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Revue systématique des moyens d’évaluation des complications opératoires en chirurgie thyroïdienne Soutenance de thèse Thomas SOUSSY Jeudi 1 er juillet.

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2 Revue systématique des moyens d’évaluation des complications opératoires en chirurgie thyroïdienne Soutenance de thèse Thomas SOUSSY Jeudi 1 er juillet 2010 Président du jury : Pr C. COLIN Directeur de thèse : Dr A. DUCLOS

3 La chirurgie thyroïdienne Thyroïde : glande endocrine, située dans partie avant du cou  Environ 4 cm de large sur 3 cm de haut  Responsable de la sécrétion de T3 T4 En 2008, environ 50 000 chirurgies en France  75% de chirurgie bilatérale - 80% femmes - Age médian 52 ans Rapports anatomiques : Nerf laryngé récurrent – Parathyroïdes Deux principales complications : paralysie du nerf laryngé récurrent (PNLR) et l’hypoparathyroïdie

4 La chirurgie thyroïdienne

5 La paralysie récurrentielle Si bilatérale, Dyspnée inspiratoire majeure : 2 CV en position médiale, tractus aérien rétréci => trachéotomie Si unilatérale, Dysphonie Dysphagie / Fausse route liquide Fatigabilité vocale

6 L’hypoparathyroïdie Seulement dans les chirurgies bilatérales 4 glandes délicates, graisse périthyroïdienne, petit volume PTH, Calcium : 50% libre, 40% conjuguée, 10% complexé Aigue : paresthésies, hypoesthésies, main d’accoucheur, tétanie, convulsion, trouble de conduction Chronique : troubles psychiatriques, manifestations cutanées

7 Objectifs de la thèse Taux de complications : – PR : 1,4 à 34% / Hypoparathyroïdie : 1,6 à 50% Facteur de variabilité : – Type d’études / Etiologies / Expérience et volume d’activité Hétérogénéité des méthodes diagnostiques – Laryngoscopie / vidéostroboscopie / nasofibroscopie / électromyographie / neuromonitoring. Quand ? Comment ? – PTH, calcémie ionisée, corrigée, totale. Quand ? Seuil ? Dosage unique / cinétique ?

8 Objectifs de la thèse But : définir une conduite à tenir en postopératoire de la chirurgie thyroïdienne afin de diagnostiquer les deux principales complications Revue systématique : – Recommandations de pratiques cliniques – Grandes revues de la littérature

9 Revue systématique Recommandations de pratiques cliniques : – Source de données : organisme nationaux, sociétés savantes, métamoteur de recherche, Medline – Extraction des données : Grille AGREE Revues de la littérature : – Bases de données : Medline, Web of Science, Cochrane library – 2 algorithmes différents (Montori et Haynes) – Critères d’inclusion – Protocole d’extraction (Stard, Prisma) Analyse des coûts : – CCAM / Table nationale de codage de biologie

10 Quatre recommandations Intitulé de la recommandation (Organisme, date de publication) Pays Grade de la recommandation et niveau de preuve scientifique Score AGREE Paralysie récurrentielleHypoparathyroïdie secondaire Paralysies récurrentielles de l’adulte (HAS, 2002) FranceNON53 Examen ORL avec laryngoscopie indirecte. Guidelines for the surgical management of endocrine disease and training requirements for endocrine surgery (BAES, version révisée en 2003) Royaume Uni NON47 Laryngoscopie préopératoire en cas d’antécédent de dysphonie ou de cancer thyroïdien ou de chirurgie thyroïdienne + postopératoire si dysphonie postopératoire. Mesure de la calcémie corrigée par albumine avant toute exploration chirurgicale du cou puis au décours d’une chirurgie bilatérale moins de 24 heures après chirurgie et à réitérer jusqu’à sa normalisation. Guidelines for the management of thyroid cancer (BAES, version révisée en 2008) Royaume Uni OUI70 Laryngoscopie indirecte ou nasofibroscopie en cas de trouble de la voix persistant plus de 2 semaines après la chirurgie (IV, C). Surveillance de la calcémie à J1 puis chaque jour jusqu’à normalisation (III, B). Australian endocrine surgeons guidelines Postoperative parathyroid hormone measurement and early discharge after total thyroidectomy (AES, 2007) AustralieNON54 Dosage de la PTH 4 heures après la thyroïdectomie afin de décider la mise sous supplémentation vitaminocalcique puis suivi de la calcémie à distance pour adapter les posologies.

11 Huit revues 709 références au 29 avril 2010 – 171 concernant l’hypoparathyroïdie – 538 concernant la paralysie récurrentielle Huit revues identifiées 1 à 7 examens évalués par revue

12 Auteur, date de publication de la revue Revue systématique Examens complémentaires étudiés pour la paralysie récurrentielle Examens complémentaires étudiés pour l’hypoparathyroïdie secondaire Jeannon, 2009 + Clinique LI NF V Dralle, 2008 + IONM LI NF Safioleas, 2006 - Clinique IONM LI NF Clinique CaC PTH Fewins, 2003 - EMG LI NF V Clinique CaC CaI Netterville, 1990 - Clinique CaC CaI PTH Noordzig, 2007 + CaC CaI CaT PTH Grodsky, 2008 + CaT PTH Dionigi, 2008 + PTH

13 Test diagnostique Nombre de citations Performance Faisabilité Tarifs CCAM Protocole Paralysie du récurrent Clinique2BasseElevée0€Surveillance journalière en postopératoire Electromyographie1MoyenneBasse93,7€ En postopératoire si dysphonie ou PNLR objectivée pour distinguer les PLNR temporaires des permanentes IONM2Moyenne 0€En peropératoire Laryngoscopie indirecte 4ElevéeMoyenne28,8€ En postopératoire systématiquement et en préopératoire de plus en plus Nasofibroscopie4Elevée 28,8€ En postopératoire systématiquement et en préopératoire de plus en plus Vidéostroboscopie2ElevéeBasse34,4€En postopératoire au moindre doute en IL ou NF Hypoparathyroïdie secondaire Calcémie corrigée4Elevée 7,6€ En postopératoire, cinétique toutes les 6-8H. Nadir à 48H sinon hypoparathyroïdie Calcémie ionisée3ElevéeBasse7,5€ En postopératoire, cinétique toutes les 6-8H. Nadir à 48H sinon hypoparathyroïdie Calcémie totale2MoyenneElevée2,2€ En postopératoire, cinétique toutes les 6-8H. Nadir à 48H sinon hypoparathyroïdie Clinique3BasseElevée0€Surveillance journalière en postopératoire Parathormone5ElevéeMoyenne17,6€ - Soit une valeur absolue < seuil à au moins 10 min postopératoire - Soit pourcentage de diminution entre préopératoire et 6H postopératoire

14 Synthèse et comparaison des examens Paralysie récurrentielle – Clinique : point d’appel. Recherche systématique des signes cliniques. Aucun coût. – Electromyographie : mécanismes lésionnels. Manque de standardisation. Coût élevé. – Neuromonitoring per opératoire : détection des sections. Sensible mais peu spécifique. Intérêt en fin de procédure. Aucun coût. – Laryngoscopie indirecte : vision d’ensemble. Opérateur et patient dépendant. Coût faible. – Nasofibroscopie : numérisation. Résolution élevée. Champ rétréci. Coût faible. – Vidéostroboscopie : performance élevée. Opérateur dépendant. Surcoût.

15 Synthèse et comparaison des examens Hypoparathyroïdie secondaire – Clinique : point d’appel. Education du patient. Aucun coût. – Calcémie corrigée : formule de Payne. Liaison aux protéines. Cinétique. Surcoût. – Calcémie ionisée : forme active. Moins fiable. Surcoût. – Calcémie totale : cinétique. Coût faible. – Parathormone : reflet direct. Pas forme bioactive. Pas de standardisation. Coût très élevé.

16 Arbre décisionnel : paralysie récurrentielle

17 Arbre décisionnel : hypoparathyroïdie secondaire

18 Limites Pauvreté quantitative et qualitative : – 1 seule recommandation avec niveau de preuve – 5 revues systématiques de qualité méthodologiques hétérogènes – Pas de pondération / niveaux de preuve Biais : – Conclusion basée sur des avis d’experts – Revue systématique par un seul opérateur – Sujet de spécialistes traité par un généraliste

19 Perspectives de recherche Evaluation de la nasofibroscopie : – Clinique vs nasofibroscopie – Nasofibroscopie vs laryngoscopie indirecte Poursuite des recherches concernant le neuromonitoring Evaluation de la clinique seule vs calcémie Etude calcémie corrigée vs calcémie totale Etude seuil / cinétique Etude multicentrique prospective PTH vs calcémie totale

20 Conclusion Paralysie récurrentielle : Neuromonitoring et nasofibroscopie Hypoparathyroïdie secondaire : Calcémie totale Clinique : point central. Patient au centre de la prise en charge : EBV

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