La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement"— Transcription de la présentation:

1

2 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement
Les outils Les résultats 2 TMS-RX 2007

3 Le Retour d’Expérience Traction
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats HISTORIQUE Suite aux accidents graves des années 80 …(PARIS Gare de Lyon, Gare de l’Est, …) Plusieurs recommandations : - Mettre à disposition des manuels de procédures d’application sur le terrain, (modification de la réglementation métier en Référentiels et Mémentos d’application) Mettre en place des automatismes (Contrôle de vitesse KVB et COVIT) qui assurent la prise en charge de certaines situations à risque (Franchissement de signal d’arrêt, contrôle de la vitesse limite, …). Mettre en place un dispositif de retour d’expérience, pour analyser et mieux tirer profit des événements graves. 3 TMS-RX 2007

4 Le système « HOMME – MACHINE » est un système : complexe ;
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LA DEMARCHE Le système « HOMME – MACHINE » est un système : complexe ; en interaction permanente ; existe sous différents états. La démarche doit s’inscrire dans le cadre général du « management de la sécurité ». 4 TMS-RX 2007

5 La démarche vise à concrétiser 3 grands principes :
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LA DEMARCHE La démarche vise à concrétiser 3 grands principes : mieux connaître ; mieux comprendre ; mieux tirer profit. 5 TMS-RX 2007

6 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LA DEMARCHE L’Objectif : Contribuer à ce qu’un Dysfonctionnement (accidents, incidents, anomalies, …) constaté ne se reproduise pas. Ce qui introduit la notion de :  EVENEMENT CONDUITE 6 TMS-RX 2007

7 Tout événement lié au concept de procédure conduite en fait partie.
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LA DEMARCHE Définition d’un Evénement conduite « On appelle événement conduite tout ce qui survient lors de l’exercice du service de la conduite, de nature contraire à la sécurité ou à la qualité du service. » Tout événement lié au concept de procédure conduite en fait partie. 7 TMS-RX 2007

8 LA DEMARCHE 3 phases : le recueil ; le traitement ; l’exploitation.
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LA DEMARCHE COMMENT ? Les analyses des événements conduite permettent de dégager les dysfonctionnements aux niveaux des interfaces du système. 3 phases : le recueil ; le traitement ; l’exploitation. 8 TMS-RX 2007

9 LA DEMARCHE SPÉCIFICITÉS DU SERVICE CONDUITE : - Procédures définies :
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LA DEMARCHE SPÉCIFICITÉS DU SERVICE CONDUITE : - Procédures définies :  Normes, Réglementation précise, - Population homogène  Traitement unique basé sur le même modèle - Découpage en UP  Localisation - Taille des UP  Echantillon représentatif (de 150 à 250 conducteurs) - Encadrement compétent  Suivi 9 TMS-RX 2007

10 Le Retour d’Expérience Traction est d’abord une démarche locale.
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LA DEMARCHE Ces spécificités autorisent une démarche locale Le Retour d’Expérience Traction est d’abord une démarche locale. TMS-RX 2007

11 LE CONTEXTE National : La Direction de la Traction
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LE CONTEXTE National : La Direction de la Traction Régional : 23 régions sur le territoire  comprend 1 Pôle Traction Sécurité avec 1 RRT (Responsable Régional Traction et 1 ACSTR (Animateur Conseil Sécurité Traction Régional)  Composé de 1 ou plusieurs Etablt Local : 35 Etablissements aujourd’hui comprend un siège 1 Directeur d’Etablissement + Pôles d’appui (RH, Prod, et Qualité Sécurité Composé de Plusieurs UP TMS-RX 2007

12 Directeur d’Etablissement
Adjoint SECURITE (Appui - Conseil) ADQS Adjoint RH Chef d’Unité de Production (CUP) 5 à 10 Equipes : 1Dirigeant (CTT DPX) Suivi sécurité des cond. (aptitudes compét métier) 25 à 35 conducteurs Chef d’Unité de Production Cellule adm. Dont - 1 agent adm Séc Cellule MS Pôle Gestion du personnel Pôle Gestion du personnel Cellule adm. Dont - 1 agent adm Séc Cellule MS 5 à 10 Equipes : 1Dirigeant (CTT DPX) Suivi sécurité des cond. (aptitudes compét métier) 25 à 35 conducteurs ADC TMS-RX 2007

13 LE CONTEXTE Les Outils :
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LE CONTEXTE Les Outils : Une base donnée : logiciel REX2 (bientôt REX3) Les directives TT-0070, TT 0669, l’aide REX 2; Des modules de formation pour l’encadrement CTTL (dirigeant de prox), CUP( Chef d’UP), ADQS(adjoint Sécu), COMET( Corresp. métier), AUDIT, agents MS…. Documents support : Etude, Rapport d’enquête, Grille REX Outils d’information : Lettres INFO REX, Fiche REX, Bilans, …. TMS-RX 2007

14 La recherche et l’analyse des causes.
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats ORGANISATION 1ier PRECEPTE : La recherche et l’analyse des causes. Un événement conduite peut avoir des conséquences variables. Il faut donc considérer chacun comme potentiellement porteur de risques et ainsi s’attacher à l’analyse des causes quelles que soient les conséquences de celui-ci. TMS-RX 2007

15 Intégrer le système « HOMME-MACHINE »
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats ORGANISATION 2ième PRECEPTE : Intégrer le système « HOMME-MACHINE » La base conduite du Retour d’Expérience a pour finalité l’étude du comportement de l’opérateur dans le système « HOMME-MACHINE ».  Les événements conduite sont alors classés selon 3 types. TMS-RX 2007

16 Les 3 TYPES d’EVENEMENTS CONDUITE
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats ORGANISATION Les 3 TYPES d’EVENEMENTS CONDUITE Anomalie de la Machine (EC de type 1) (anomalie EM, anomalie MR, …) Anomalie d’origine extérieure (EC de type 3) (événement de type divers) Anomalie dans l’application d’une procédure par l’ADC (EC de type 2) (Non respect d’une procédure, omissions d’arrêt, FUA, …) TMS-RX 2007

17 Traitement exhaustif des événements conduite :
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats ORGANISATION 3ième PRECEPTE : Traitement exhaustif des événements conduite : Les événements conduite sont nombreux. Afin d’en assurer le traitement exhaustif, il faut utiliser une méthode visant à réaliser une adéquation pertinente entre la gravité de l’événement et son niveau d’examen.  Méthode des tamisages successifs TMS-RX 2007

18 Principales sources d’information :
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats ORGANISATION Le RECUEIL : Principales sources d’information : Les Bulletin de Service (BS) = rapport du conducteur Le conducteur à de par sa fonction un rôle de vigie concernant les anomalies, les dysfonctionnements, incidents et accidents Les enregistrements : Bandes Graphiques (BG) et ATESS, Unité d’enregistrement KVB. Les signalements : autres services, dirigeants, base régularité (TANDEM) TMS-RX 2007

19 LE FONCTIONNEMENT Opération Qui Quoi Support MS 1er tamisage CUP CUP
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LE FONCTIONNEMENT Opération Qui Quoi Support Signalements BS, BG, Atess, Tandem, … Tri des BS MS FAIT CONDUITE Si écart Proc. Régl. ou Techn Si pas d’écart, mais intéressant 1er tamisage CUP ETUDE CUP ou CTT Si Sécurité des circulations engagée 2ème tamisage ENQUETE Logiciel ou CTT Si événement généralisable 3ème tamisage Grille d’ANALYSE TMS-RX 2007

20 LE FONCTIONNEMENT Le Tamisage :
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LE FONCTIONNEMENT Le Tamisage : Opération primordiale pour la qualité des informations et le traitement des événements. Le tamiseur doit donc avoir des connaissances du système ferroviaire et de la sécurité des circulations. TMS-RX 2007

21 LE FONCTIONNEMENT Le Traitement des dossiers
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LE FONCTIONNEMENT Le Traitement des dossiers le niveau de traitement est adapté à l’importance de l’événement en terme d’incidence et de conséquence sur la sécurité. Faits : annotation systématique dans la base Etude : menée par le CTT DPX qui étudie l’événement par rapport aux normes réglementaires et techniques,  Si pas d’écart : Classement sans suite Si écarts mineurs : Mesures prises, Annotation du dossier du conducteur, Classement dans la base par type d’évt. Si écart importants : (Sécurité engagée) Idem + Enquête TMS-RX 2007

22 LE FONCTIONNEMENT Le Traitement des dossiers (suite)
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LE FONCTIONNEMENT Le Traitement des dossiers (suite) Enquête : Menée par le CTT DPX  Rapport d’enquête Description des faits Liste des écarts régl. et techn. Analyse des faits : en utilisant des Outils d’analyse (Arbre des causes, Hishikawa, Méth. Différences, QQOQCP, ….) en tenant compte des Facteurs Organisationnels et humains (Travail, Organisation, Information, Acteurs) Recensement des Dysfonctionnements mis en évidence par l ’analyse. Proposition d’action de redressement, avec moyens et échéance. Commentaires de l’Expert métier (ADQS) sur l’analyse et la cohérence des actions proposées. Décision du Chef d’UP pour mise en place des actions. TMS-RX 2007

23 LE FONCTIONNEMENT Le Traitement des dossiers (suite)
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LE FONCTIONNEMENT Le Traitement des dossiers (suite) GRILLE de Description REX : Pour les événements les plus marquants … Pour les événements généralisables, à valeur d’exemple … Récolte d’informations complémentaires pour précision de l’analyse, études statistiques, requêtes particulières, … TMS-RX 2007

24 Grille de Description REX
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LE FONCTIONNEMENT Les supports : de l’étude L’Avis Sul - de l’Enquête Rapport d’enquête (5903) - de Grille d’analyse Grille de Description REX TMS-RX 2007

25 25 TMS-RX 2007 Historique Sommaire : Démarche Contexte Organisation
Le fonctionnement Les outils Les résultats TMS-RX 2007

26 26 TMS-RX 2007 Historique Sommaire : Démarche Contexte Organisation
Le fonctionnement Les outils Les résultats TMS-RX 2007

27 27 TMS-RX 2007 Historique Sommaire : Démarche Contexte Organisation
Le fonctionnement Les outils Les résultats TMS-RX 2007

28 28 TMS-RX 2007 Historique Sommaire : Démarche Contexte Organisation
Le fonctionnement Les outils Les résultats TMS-RX 2007

29 29 TMS-RX 2007 Historique Sommaire : Démarche Contexte Organisation
Le fonctionnement Les outils Les résultats TMS-RX 2007

30 30 TMS-RX 2007 Historique Sommaire : Démarche Contexte Organisation
Le fonctionnement Les outils Les résultats TMS-RX 2007

31 Les Evénements significatifs :
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LE FONCTIONNEMENT Les Evénements significatifs : Certains événements les importants qui ont eu ou qui auraient pu avoir des conséquences graves, ont un traitement particulier. Arrêt des circulations tant que l’on a pas l’assurance que la sécurité est garantie. Enquête immédiates par les dirigeants locaux, Mesures conservatoires, Avis immédiat, établissement de l’agent, région, et national. Information des autres agents, Fiche REX TMS-RX 2007

32 LES OUTILS Une base donnée : logiciel REX 3 (version 1 );
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LES OUTILS Une base donnée : logiciel REX 3 (version 1 ); Les directives TT-0070, TT 0669, l’aide REX 3; Des modules de formation pour l’encadrement CTTL (dirigeant de prox), CUP( Chef d’UP), ADQS(adjoint Sécu), COMET( Corresp. métier), AUDIT, agents MS…. Documents support : Etude, Rapport d’enquête, Grille REX Outils d’information : Lettres INFO REX, Fiche REX, Bilans, …. TMS-RX 2007

33 LES OUTILS REX3 : Une base informatique sous Intranet.
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LES OUTILS REX3 : Une base informatique sous Intranet.  1400 utilisateurs(MS, CTT DPX, CUP, ADQS, région, national)  Plus de 200 champs de saisie en fonction des EC  Nombre d’évts par an : faits, études, Enquêtes, 3000 grilles REX. - La base permet à plusieurs niveaux (local, régional, national) :  Consultation des événements, requêtes, …  Saisie des informations  Edition de Tableaux de bord  Suivi des documents de service TMS-RX 2007

34 34 TMS-RX 2007 Historique Sommaire : Démarche Contexte Organisation
Le fonctionnement Les outils Les résultats TMS-RX 2007

35 évolution ou modification des matériels,
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LES RESULTATS Les actions engagées peuvent avoir des implications dans différents domaines : management des agents : définition de gestes métiers, bonnes pratiques, vécu profesionnel, … évolution ou modification des matériels, réglementation : modification de procédures ou de référentiels formation de base, formation continue, organisations, …. TMS-RX 2007

36 LES RESULTATS TABLEAUX DE BORD : (15 à 20 TdB)
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LES RESULTATS TABLEAUX DE BORD : (15 à 20 TdB) Suivi des indicateurs de sécurité Définition des objectifs (Définition des Projets d’entité) Suivi individuel des agents (management) BILAN : Mesure des niveaux de sécurité à chaque niveau (local, régional, national) TMS-RX 2007

37 Aviser les autres services : Edition d’imprimés particuliers,
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LES RESULTATS INFORMATION : Lettre du REX, (voir exemple) Fiche REX, (voir exemple) Autres Contributions : Aviser les autres services : Edition d’imprimés particuliers, Alimentation des REX d’autres Activités et Domaines. TMS-RX 2007

38 LES RESULTATS – Exemples :
Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LES RESULTATS – Exemples : TMS-RX 2007

39 39 TMS-RX 2007 Historique Sommaire : Démarche Contexte Organisation
Le fonctionnement Les outils Les résultats TMS-RX 2007

40 40 TMS-RX 2007 Historique Sommaire : Démarche Contexte Organisation
Le fonctionnement Les outils Les résultats TMS-RX 2007

41 Réponses aux questions …
FIN de la présentation, Réponses aux questions … TMS-RX 2007


Télécharger ppt "Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement"

Présentations similaires


Annonces Google