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Direction de la Traction TMS RX Le Retour d’EXpérience à la traction Le 15 mars 2007.

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1 Direction de la Traction TMS RX Le Retour d’EXpérience à la traction Le 15 mars 2007

2 Le Retour d’Expérience Traction 2 TMS-RX 2007 Sommaire :  Historique  Démarche  Contexte  Organisation  Le fonctionnement  Les outils  Les résultats

3 Le Retour d’Expérience Traction 3 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Le Retour d’Expérience Traction Suite aux accidents graves des années 80 …(PARIS Gare de Lyon, Gare de l’Est, …) Plusieurs recommandations : - Mettre à disposition des manuels de procédures d’application sur le terrain, (modification de la réglementation métier en Référentiels et Mémentos d’application) -Mettre en place des automatismes (Contrôle de vitesse KVB et COVIT) qui assurent la prise en charge de certaines situations à risque (Franchissement de signal d’arrêt, contrôle de la vitesse limite, …). - Mettre en place un dispositif de retour d’expérience, pour analyser et mieux tirer profit des événements graves. HISTORIQUE

4 Le Retour d’Expérience Traction 4 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Le système « HOMME – MACHINE » est un système : complexe ; en interaction permanente ; existe sous différents états. La démarche doit s’inscrire dans le cadre général du « management de la sécurité ». LA DEMARCHE

5 Le Retour d’Expérience Traction 5 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats La démarche vise à concrétiser 3 grands principes : LA DEMARCHE mieux tirer profit. mieux comprendre ; mieux connaître ;

6 Le Retour d’Expérience Traction 6 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Dysfonctionnement Contribuer à ce qu’un Dysfonctionnement (accidents, incidents, anomalies, …) constaté ne se reproduise pas. Ce qui introduit la notion de : LA DEMARCHE L’Objectif :  EVENEMENT CONDUITE

7 Le Retour d’Expérience Traction 7 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Définition d’un Evénement conduite « On appelle événement conduite tout ce qui survient lors de l’exercice du service de la conduite, de nature contraire à la sécurité ou à la qualité du service. » LA DEMARCHE Tout événement lié au concept de procédure conduite en fait partie.

8 Le Retour d’Expérience Traction 8 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats COMMENT ? Les analyses des événements conduite permettent de dégager les dysfonctionnements aux niveaux des interfaces du système. 3 phases : LA DEMARCHE l’exploitation. le traitement ; le recueil ;

9 Le Retour d’Expérience Traction 9 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats SPÉCIFICITÉS DU SERVICE CONDUITE : - Encadrement compétent  Suivi LA DEMARCHE - Procédures définies :  Normes, Réglementation précise, - Population homogène  Traitement unique basé sur le même modèle - Découpage en UP  Localisation - Taille des UP  Echantillon représentatif (de 150 à 250 conducteurs)

10 Le Retour d’Expérience Traction 10 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Ces spécificités autorisent une démarche locale Le Retour d’Expérience Traction est d’abord une démarche locale. LA DEMARCHE

11 Le Retour d’Expérience Traction 11 TMS-RX 2007 National : La Direction de la Traction Régional : 23 régions sur le territoire  comprend 1 Pôle Traction Sécurité avec 1 RRT (Responsable Régional Traction et 1 ACSTR (Animateur Conseil Sécurité Traction Régional)  Composé de 1 ou plusieurs Etablt Local : 35 Etablissements aujourd’hui  comprend un siège 1 Directeur d’Etablissement + Pôles d’appui (RH, Prod, et Qualité Sécurité  Composé de Plusieurs UP LE CONTEXTE Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

12 Le Retour d’Expérience Traction 12 TMS-RX 2007 Directeur d’Etablissement DET 5 à 10 Equipes : - 1Dirigeant (CTT DPX) -Suivi sécurité des cond. (aptitudes compét métier) 25 à 35 conducteurs ADC Chef d’Unité de Production (CUP) Cellule adm. Dont - 1 agent adm Séc Cellule MS Pôle Gestion du personnel Adjoint RH Adjoint SECURITE (Appui - Conseil) ADQS 5 à 10 Equipes : - 1Dirigeant (CTT DPX) -Suivi sécurité des cond. (aptitudes compét métier) 25 à 35 conducteurs Chef d’Unité de Production Cellule adm. Dont - 1 agent adm Séc Cellule MS Pôle Gestion du personnel

13 Le Retour d’Expérience Traction 13 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Les Outils : Une base donnée : logiciel REX2 (bientôt REX3) Les directives TT-0070, TT 0669, l’aide REX 2; Des modules de formation pour l’encadrement CTTL (dirigeant de prox), CUP( Chef d’UP), ADQS(adjoint Sécu), COMET( Corresp. métier), AUDIT, agents MS…. Documents support : Etude, Rapport d’enquête, Grille REX Outils d’information : Lettres INFO REX, Fiche REX, Bilans, …. LE CONTEXTE

14 Le Retour d’Expérience Traction 14 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats ORGANISATION 1 ier PRECEPTE : La recherche et l’analyse des causes. Un événement conduite peut avoir des conséquences variables. Il faut donc considérer chacun comme potentiellement porteur de risques et ainsi s’attacher à l’analyse des causes quelles que soient les conséquences de celui-ci.

15 Le Retour d’Expérience Traction 15 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats ORGANISATION 2 ième PRECEPTE : Intégrer le système « HOMME-MACHINE » La base conduite du Retour d’Expérience a pour finalité l’étude du comportement de l’opérateur dans le système « HOMME-MACHINE ».  Les événements conduite sont alors classés selon 3 types.

16 Le Retour d’Expérience Traction 16 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Anomalie dans l’application d’une procédure par l’ADC (EC de type 2) (Non respect d’une procédure, omissions d’arrêt, FUA, …) ORGANISATION Les 3 TYPES d’EVENEMENTS CONDUITE Anomalie de la Machine (EC de type 1) (anomalie EM, anomalie MR, …) Anomalie d’origine extérieure (EC de type 3) (événement de type divers)

17 Le Retour d’Expérience Traction 17 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats ORGANISATION 3 ième PRECEPTE : Traitement exhaustif des événements conduite : Les événements conduite sont nombreux. Afin d’en assurer le traitement exhaustif, il faut utiliser une méthode visant à réaliser une adéquation pertinente entre la gravité de l’événement et son niveau d’examen.  Méthode des tamisages successifs

18 Le Retour d’Expérience Traction 18 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats ORGANISATION Le RECUEIL : Principales sources d’information :  Les Bulletin de Service (BS) = rapport du conducteur Le conducteur à de par sa fonction un rôle de vigie concernant les anomalies, les dysfonctionnements, incidents et accidents  Les enregistrements : Bandes Graphiques (BG) et ATESS, Unité d’enregistrement KVB.  Les signalements : autres services, dirigeants, base régularité (TANDEM)

19 Le Retour d’Expérience Traction 19 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Signalements BS, BG, Atess, Tandem, … Si écart Proc. Régl. ou Techn Si pas d’écart, mais intéressant Si Sécurité des circulations engagée CUP Logiciel ou CTT CUPouCTT Tri des BS Si événement généralisable FAIT CONDUITE MS ETUDE 1 er tamisage ENQUETE 2 ème tamisage 3 ème tamisage Grille d’ANALYSE OpérationQui Quoi Support LE FONCTIONNEMENT

20 Le Retour d’Expérience Traction 20 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LE FONCTIONNEMENT Le Tamisage : -Opération primordiale pour la qualité des informations et le traitement des événements.  Le tamiseur doit donc avoir des connaissances du système ferroviaire et de la sécurité des circulations.

21 Le Retour d’Expérience Traction 21 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Le Traitement des dossiers -le niveau de traitement est adapté à l’importance de l’événement en terme d’incidence et de conséquence sur la sécurité. - Faits : annotation systématique dans la base - Etude : menée par le CTT DPX qui étudie l’événement par rapport aux normes réglementaires et techniques,  Si pas d’écart : Classement sans suite  Si écarts mineurs : Mesures prises, Annotation du dossier du conducteur, Classement dans la base par type d’évt.  Si écart importants : (Sécurité engagée) Idem + Enquête LE FONCTIONNEMENT

22 Le Retour d’Expérience Traction 22 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Le Traitement des dossiers (suite) - Enquête : Menée par le CTT DPX  Rapport d’enquête  Description des faits  Liste des écarts régl. et techn.  Analyse des faits :  en utilisant des Outils d’analyse (Arbre des causes, Hishikawa, Méth. Différences, QQOQCP, ….)  en tenant compte des Facteurs Organisationnels et humains (Travail, Organisation, Information, Acteurs)  Recensement des Dysfonctionnements mis en évidence par l ’analyse.  Proposition d’action de redressement, avec moyens et échéance.  Commentaires de l’Expert métier (ADQS) sur l’analyse et la cohérence des actions proposées.  Décision du Chef d’UP pour mise en place des actions. LE FONCTIONNEMENT

23 Le Retour d’Expérience Traction 23 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Le Traitement des dossiers (suite) - GRILLE de Description REX : - Pour les événements les plus marquants … - Pour les événements généralisables, à valeur d’exemple … - Récolte d’informations complémentaires pour précision de l’analyse, études statistiques, requêtes particulières, … LE FONCTIONNEMENT

24 Le Retour d’Expérience Traction 24 TMS-RX 2007 LE FONCTIONNEMENT Grille de Description REX Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats Les supports : - de l’étudeL’Avis Sul - de l’EnquêteRapport d’enquête (5903) - de Grille d’analyse

25 Le Retour d’Expérience Traction 25 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

26 Le Retour d’Expérience Traction 26 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

27 Le Retour d’Expérience Traction 27 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

28 Le Retour d’Expérience Traction 28 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

29 Le Retour d’Expérience Traction 29 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

30 Le Retour d’Expérience Traction 30 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

31 Le Retour d’Expérience Traction 31 TMS-RX 2007 LE FONCTIONNEMENT Les Evénements significatifs : Certains événements les importants qui ont eu ou qui auraient pu avoir des conséquences graves, ont un traitement particulier. - Arrêt des circulations tant que l’on a pas l’assurance que la sécurité est garantie. - Enquête immédiates par les dirigeants locaux, - Mesures conservatoires, - Avis immédiat, établissement de l’agent, région, et national. - Information des autres agents, Fiche REX Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

32 Le Retour d’Expérience Traction 32 TMS-RX 2007 Une base donnée : logiciel REX 3 (version 1 ); Les directives TT-0070, TT 0669, l’aide REX 3; Des modules de formation pour l’encadrement CTTL (dirigeant de prox), CUP( Chef d’UP), ADQS(adjoint Sécu), COMET( Corresp. métier), AUDIT, agents MS…. Documents support : Etude, Rapport d’enquête, Grille REX Outils d’information : Lettres INFO REX, Fiche REX, Bilans, …. LES OUTILS Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

33 Le Retour d’Expérience Traction 33 TMS-RX 2007 LES OUTILS REX3 : Une base informatique sous Intranet.  1400 utilisateurs(MS, CTT DPX, CUP, ADQS, région, national)  Plus de 200 champs de saisie en fonction des EC  Nombre d’évts par an : faits, études, Enquêtes, 3000 grilles REX. - La base permet à plusieurs niveaux (local, régional, national) :  Consultation des événements, requêtes, …  Saisie des informations  Edition de Tableaux de bord  Suivi des documents de service Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

34 Le Retour d’Expérience Traction 34 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

35 Le Retour d’Expérience Traction 35 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LES RESULTATS Les actions engagées peuvent avoir des implications dans différents domaines : - management des agents : définition de gestes métiers, bonnes pratiques, vécu profesionnel, … - réglementation : modification de procédures ou de référentiels - évolution ou modification des matériels, - formation de base, formation continue, - organisations, ….

36 Le Retour d’Expérience Traction 36 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LES RESULTATS TABLEAUX DE BORD : (15 à 20 TdB) - Suivi des indicateurs de sécurité - Définition des objectifs (Définition des Projets d’entité) - Suivi individuel des agents (management) BILAN : - Mesure des niveaux de sécurité à chaque niveau (local, régional, national)

37 Le Retour d’Expérience Traction 37 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LES RESULTATS INFORMATION : - Lettre du REX, (voir exemple) - Fiche REX, (voir exemple) Autres Contributions : - Aviser les autres services : Edition d’imprimés particuliers, - Alimentation des REX d’autres Activités et Domaines.

38 Le Retour d’Expérience Traction 38 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats LES RESULTATS – Exemples :

39 Le Retour d’Expérience Traction 39 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

40 Le Retour d’Expérience Traction 40 TMS-RX 2007 Sommaire : Historique Démarche Contexte Organisation Le fonctionnement Les outils Les résultats

41 Le Retour d’Expérience Traction 41 TMS-RX 2007 Réponses aux questions … FIN de la présentation,


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