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DIABETE INSULINODEPENDANT ET GROSSESSE Staff du 27 septembre 2004 Laure Henry et Delphine Tessier ESF4.

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1 DIABETE INSULINODEPENDANT ET GROSSESSE Staff du 27 septembre 2004 Laure Henry et Delphine Tessier ESF4

2 DOSSIER OBSTETRICAL DE Mme F. ATCD familiaux: Hypothyroïdie familiale HTA chez père et grd-mère ATCD médicaux: DID depuis l’âge de 8 ans IU à répétition et pyélonéphrite Myopie Allergie à l’iode et au latex Gpe sg: O+, Sérologies sans FDR Surcharge pondérale: IMC à 25

3 VALEURS DE L’IMC Rapport: Poids (taille)² ClassificationIMC Poids insuffisant<18,5 Poids normal18,5-24 Excès de poids25-29 obésité>30

4 INDICE DE MASSE CORPORELLE

5 GROSSESSE ACTUELLE DDG:28/12/2003 Échographie du 1er T non retrouvée Dépistage T21? SUIVI REGULIER GYNECOLOGIQUE ET ENDOCRINOLOGIQUE

6 SUIVI DU DIABETE En périconceptionnel: hypoglycémies fréquentes. À 16SA: hospitalisation pour réajustement thérapeutique Schéma thérapeutique: régime à 1600cal 3inj d’actrapid 1inj d’insulatard novorapid en postprandial Hb A1C=Hb glyquée:dosée à 7% FO: rétinopathie diabétique bilatérale

7 SUIVI ECHOGRAPHIQUE 1er Trimestre: à 18 SA, AOU sans anomalie associée 2ème Trimestre: à 23 SA, macrosomie biométries entre le 93ème et le 100ème p 3ème trimestre: à 32 SA, hydramnios IA à 280mm à 34 SA, hypertrophie septale SIV à 9,1mm

8

9 A 34 SA: décision de maturation cervicale pour DID mal équilibré avec retentissement fœtal ……

10 ACCOUCHEMENT Diabète Prise en charge: G5% Actrapid 5Ui IVSE Dextros 1/h Hypoglycémies avec malaise

11 ACCOUCHEMENT Maturation cervicale 34SA 3 poses de cytotec Dystocie de démarrage Hypercynésie de fréquence RSM: LAC ARCF: Rlts profonds à 60 bpm avec perte des oscillations

12 A34 SA+3j: césarienne pour ARCF naissance de « Léa » de P=3060g et d’apgar 3-5-7

13 SDC IMMEDIATES ENFANT Intubation-ventilation à 5min de vie pr DR Transfert en néonat à 15 min de vie pH=6,9 Lactates=14,8 Dextro? MERE HDD par atonie utérine Nalador ds les 30min+ massage utérin Perte sanguine:2100ml Bonne prise en charge

14 SDC ENFANT Extubation Transfusion Pas d’hypoglycémie ETF et EEG normaux SIV à 5mm MERE Anémie modérée Ttt diabète adapté Sortie précoce Pas de CO angiographie

15 DIABETE INSULINODEPENDANT ET GROSSESSE DISCUSSION DU DOSSIER DE Mme F.

16 DEFINITION DU DIABETE Hyperglycémie chronique persistante pendant la grossesse Insulino-résistance DID chez 75 % des femmes enceintes diabétiques

17 COMPLICATIONS MATERNELLES HYPOGLYCEMIES Risque d’hypoglycémie sévère programmation de la grossesse ACIDOCETOSE DIABETIQUE Risque de coma diabétique

18 COMPLICATIONS MATERNELLES RETINOPATHIE Examen ophtalmo : - début de grossesse - ts les mois dès le Dg Surveillance : angiographie dans le PP NEPHROPATHIE Risque d’HTA

19 COMPLICATIONS MATERNELLES PRE-ECLAMPSIE Attention au RCIU masqué par la macrosomie liée au diabète COMPLICATIONS INFECTIEUSES Césarienne : augmentation des endométrites du PP et des infections du site opératoire

20 CONCLUSION SUIVI DE GROSSESSE Bon suivi global pluridisciplinaire Persistance du déséquilibre du diabète Attention à l’équilibre diététique pendant la grossesse

21 COMPLICATIONS EMBRYO- FOETALES Patiente avec DID, en âge de procréer : éducation, information planification grossesse début de grossesse : - glycémie normale - HbA1c normale Suivi de grossesse : obstétricien + diabétologue

22 HbA1c Dosage pertinent dans un suivi de plusieurs valeurs 1 dosage / mois pdt la grossesse Normales : avant la grossesse : < 7-7,5 % pendant la grossesse : entre 3 et 5 %

23 COMPLICATIONS EMBRYO- FŒTALES 1er TRIMESTRE MALFORMATIONS -Cardiaques -Neurologiques -Rénales Csqces : FCS et mortalité néonatale

24 COMPLICATIONS FOETALES 2ème TRIMESTRE MACROSOMIE Insuline effet anabolisant développement +++ extrémité supérieure du tronc RISQUE DE DYSTOCIE DES EPAULES

25 ETUDE « Macrosomie despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnancy: results of a nationwide study in The Netherlands » « Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les grossesses DID » Evers, H. de Valk, B. Mol, E. ter Braak, G. Visser Diabetologia, novembre 2002.

26 « Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les grossesses DID » Objectif:Objectif: Identifier les indicateurs prédictifs de la macrosomie pour une femme enceinte insulino- dépendante. Moyen:Moyen: étude en Hollande sur 289 femmes enceintes avec DID Résultats:Résultats: incidence de la macrosomie fœtale est très importante: 48,8% dont 26,6% de poids supérieur au 95ème p Les glycémies de contrôle étaient normales pour 84% de patientes.

27 « Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les grossesses DID » ParamètresParamètres prédictifs étudiés: HbA1C au 3ème Trimestre Hypoglycémies au 3ème Trimestre Prise de poids pdt la grossesse Patiente fumeuse ou non

28 « Développement d’une macrosomie malgré une bon contrôle glycémique chez les grossesses DID » Conclusion:Conclusion: HbA1C = Bon facteur prédictif de développement d’une macrosomie

29 COMPLICATIONS FŒTALES 2ème TRIMESTRE HYDRAMNIOS -Augmentation de la diurèse foetale -Surdistension utérine RISQUE D’HDD par atonie utérine

30 COMPLICATIONS FŒTALES 2ème TRIMESTRE HYPERTROPHIE CARDIAQUE SEPTALE Nécessité d’une échographie cardiaque spécifique à SA avec mesure du SIV

31 COMPLICATIONS FŒTALES 3ème TRIMESTRE MFIU Prévalence de 3,5 % dans un contexte de DID Nécessité d’une surveillance hebdomadaire voire bi-hebdomadaire si….. DIABETE DESEQUILIBRE!!!

32 OPTIMISATION DU TRAITEMENT Contrôle glycémique dès la conception : diminution du risque de complications maternelles et fœtales Les insulines : Actrapid : besoins post-prandiaux Insulatard : besoins de base

33 COMPLICATIONS PENDANT LE TRAVAIL HYPOGLYCEMIES MATERNELLES -Patiente à jeûn -Apport régulier en glucose indispensable : perfusion de G 10 % -Mme F. -Mme F. : perfusion de G 5 % et insuline en SE d’emblée protocole du service non appliqué

34 COMPLICATIONS POST-NATALES TRAUMATISMES OBSTETRICAUX Secondaires à la macrosomie -dystocie des épaules -lésion du plexus brachial PREMATURITE Pour Mme F. : Pour Mme F. : prématurité induite par le déclenchement Protocole de maturation par Cytotec : intervalles entre les poses non respectés

35 COMPLICATIONS POST-NATALES DETRESSE RESPIRATOIRE Maladie des membranes hyalines (MMH) destruction du surfactant par l’insuline HYPOGLYCEMIES SEVERES DU NNE dextros

36 LE POST-PARTUM Risque d’hypoglycémies Risque de phlébite Contraceptions possibles : –CO microprogestatives –CO oestro-progestative minidosée –DIU

37 PRONOSTIC MERE -Risque complications identiques pour prochaine grossesse -Mme F -Mme F. porteuse d’un utérus cicatriciel + ATCD césarienne programmée ? ENFANT -Risque d’obésité -Risque de diabète allaitement au sein > 2mois diminuerait ce risque

38 CONCLUSION Nécessité d’équilibré le diabète en préconceptionnel ET pendant la grossesse - Glycémies - HbA1c - Diététique (!! prise de poids) - Insulinothérapie adaptée Afin d’éviter les complications pour la mère et pour l’enfant

39 BIBLIOGRAPHIE Ouvrages:Ouvrages: « Macrosomie fœtale », B. Langer et A. Treisser, Traité d’obstétrique, D. Cabrol, JC Pons, F.Goffinet, Médecines-sciences-Flammarion, octobre « Diabète », Pédiatrie pratique-périnatologie, Volume I, R.Perelmann, Maloine, septembre « Grossesse et diabète », J.Leperck et J.Timsit, Traité d’obstétrique, D.Cabrol, JC Pons, F.Goffinet, Médecines-sciences-Flammarion, octobre « Macrosomie fœtale », Première table ronde, J.Lerpeck, F.Goffinet et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod, Masson, Articles:Articles: « Inflammatory markers and retinopathie in pregnancies complicated with Type I diabetes », S.Loukovaara, I.Immonen, R.Koistinen, V. Hiilesmaa, R.Kaaja, Nature Publishing Group, juillet « Macrosomie despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnanciy: result of a nationwide study in the Netherlands », I. Evers, H. de Valk et al., Diabetologia, novembre 2002.

40 BIBLIOGRAPHIE Ouvrages non publiés:Ouvrages non publiés: Cours d’obstrétrique, 3ème année, G.Bader, « Le diabète gestationnel », Cours d’obstétrique, 3ème année, Y.Ville, « Les pathologies de liquide amniotique », Cours de diabétologie, 2ème année, Mme Davous, « Diabète et grossesse », «Protocole de prise en charge des patientes DID en SDN et en période postnatale », Poissy-St Germain-en-Laye, N.Davous, diabétologue «Protocole: Diabète, insulinothérapie à appliquer en postprandial », Poissy-St Germain- en Laye. Sites internet:Sites internet: « questions d’internat en diabétologie: diabète et grossesse, diagnostic, complications, traitement » « metforming therapy and diabete in pregnancy », Sharon gardiner, E.Begg, Carl Kirkpatrick,R. Buckmam, 2004.

41 BIBLIOGRAPHIE « diabète et grossesse : politique draconienne », Dr Pinget, « metforming therapy and diabete in pregnancy », Sharon gardiner, E.Begg, Carl Kirkpatrick,R. Buckmam, « diabète et grossesse : politique draconienne », Dr Pinget,


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