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1 La maîtrise de la diffusion des bactéries hautement résistantes, passe-t-elle par l’application systématique des recommandations ? G Birgand a, I Lolom.

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1 1 La maîtrise de la diffusion des bactéries hautement résistantes, passe-t-elle par l’application systématique des recommandations ? G Birgand a, I Lolom a, E Ruppe b, L Armand-Lefèvre b, S Belorgey a, A Andremont b, JC Lucet a a Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris b Service de Microbiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris RICAI 2012 UHLIN

2 2 Introduction La situation épidémiologique ERGEPC E.Faecium VR EARSS 2010 Kp Carba-R EARSS 2010

3 3 Introduction Les recommandations nationales 1.Chambre individuelle + précautions particulières des patients porteurs (PCC pour les patients contacts) 2.2 unités dédiées distinctes porteurs et contacts avec personnel paramédical dédié 24/24 3.Arrêt des transferts des porteurs et des contacts 4.Limiter les admissions aux urgences 5.Enquête de portage fécal: dépistage J0, J7, J15 6.Information des établissements extérieurs lors de transferts Haut conseil de santé publique, Mars 2010 Conséquences: Médicales: perte de chance possible Désorganisation du service Perte d’activité du service

4 4 Description des épisodes de BHR durant 3,5 années consécutives dans un CHU de 950 lits Description des stratégies de maîtrises de la diffusion adaptées à l’analyse de risque épidémique Objectifs

5 5 Méthodes Description des épisodes 22 épisodes de janvier 2009 à juin 2012: 11 Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides 5 vanA 4 vanB 2 inconnus 11 Entérobactéries productrices de carbapénémases 8 porteur d’OXA-48: 6 K. pneumoniae et 5 E. cloacae 2 KPC 1 E. coli NDM1

6 6 Facteurs liés au service: – Charge en soins : patients porteurs et présents – Sensibilisation du service au risque infectieux : expérience passée – Organisation du service : mobilisation de l’encadrement – Observance à l’hygiène des mains: consommations de SHA – Localisation du patient porteur et géographie du service – Nombre de patients contact – Consommation globale en antibiotiques du service Facteurs transversaux: – Place et dynamisme de l’EOH dans l’établissement – Capacité du laboratoire de microbiologie à répondre à une situation de crise – Expérience du laboratoire dans l’identification des BHR Enrichissement des prélèvements, disposition d’une technique de PCR – Implication et réactivité de la direction Méthodes Analyse du Risque Epidémique Hygienes 2012– Vol XX – n°3

7 7 Facteurs liés à l’exposition : – Délai entre l’admission et la découverte du portage Facteurs liés à la quantité de BHR : – Le prélèvement positif : infection > colonisation > portage – L’antibiothérapie du patient porteur – L’aspect semi-quantitatif de l’examen direct ou de la culture Facteurs liés à la dépendance en soins : – L’autonomie du patient – La continence du patient – La présence de dispositif invasif : sondage urinaire Méthodes Analyse du Risque Epidémique Hygienes 2012– Vol XX – n°3

8 8 Méthodes Stratégies de maîtrise Pas de notion de « contact » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdomadaire Admission d’1 pt connu porteur ou identifié <48h

9 9 Méthodes Stratégies de maîtrise Pas de notion de « contact » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdomadaire Patients porteurs et « contacts » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Renforcement en personnel Dépistage transversal J0, J7 Admission d’1 pt connu porteur ou identifié <48h Découverte >48h après admission

10 10 Méthodes Stratégies de maîtrise Admission d’1 pt connu porteur ou identifié <48h Pas de notion de « contact » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdomadaire Patients porteurs et « contacts » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Renforcement en personnel Dépistage transversal J0, J7 Patients porteurs et « contacts » Chambre seule ou regroupement Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Dépistage transversal J0, J7 1 unité porteurs + contacts avec personnel dédié 1er dépistage négatif = reprise des admissions 2ème dépistage négatif = reprise des transferts Découverte >48h après admission Découverte d’1 cas secondaire

11 11 Méthodes Stratégies de maîtrise Admission d’1 pt connu porteur ou identifié <48h Pas de notion de « contact » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdomadaire Patients porteurs et « contacts » Chambre seule Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Renforcement en personnel Dépistage transversal J0, J7 Patients porteurs et « contacts » Chambre seule ou regroupement Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Dépistage transversal J0, J7 2 unités dédiées distinctes pour porteurs et contacts avec personnel dédié 1er dépistage négatif = reprise des admissions 2ème dépistage négatif = reprise des transferts Découverte >48h après admission Découverte d’1 cas secondaire Situation épidémique Patients porteurs et « contacts » Chambre seule ou regroupement Précautions particulières Organisation des soins Arrêt des transferts Limitation des admissions Dépistage transversal J0, J7 1 unité porteurs + contacts avec personnel dédié

12 12 Résultats Caractéristiques individuelles Total N=22 Patient connu à l’admission N=10 Découverte >48h après l’admission N=12 ERG, n (%)11 (50)4 (40)7 (60) EPC, n (%)11 (50)6 (60)5 (40) Service de découverte, n (%) Réanimation4 (20)3 (30)1 (8) Médecine14 (60)6 (60)8 (67) Chirurgie4 (20)1 (10)3 (25) Durée médiane de séjour, jrs (IIQ)32 (17-57)46,5 (21-76,7)24,5 (16,7 – 40,7) Délai admission – alerte, jrs4,5-13,5 Plt clinique positif, n (%)10 (45)4 (40)6 (50)

13 13 Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Patients connus porteur à l’admission 4 ERG + 6 EPC = 10 Pas de notion de « contact » Patient porteur Chambre individuelle Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdo

14 14 Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Patients connus porteur à l’admission 4 ERG + 6 EPC = 10 3 Episodes avec cas secondaires Pas de notion de « contact » Patient porteur Chambre individuelle Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdo

15 15 Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Patients connus porteur à l’admission 4 ERG + 6 EPC = 10 3 Episodes avec cas secondaires Patients porteurs Sectorisation 1/2 Personnel dédié 1/2 Patients « contact » PCC 2/2 Dépistage hebdo 2/2 2 épisodes à 1 cas 1 ERG (J+18) + 1 EPC (J+53) Personnel renforcé 2/2 Arrêt des transferts et admissions 2/2 Pas de notion de « contact » Patient porteur Chambre individuelle Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdo

16 16 Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Patients connus porteur à l’admission 4 ERG + 6 EPC = 10 3 Episodes avec cas secondaires Pas de notion de « contact » Patient porteur Chambre individuelle Précautions particulières Organisation des soins Dépistage transversal hebdo Patients porteurs Sectorisation 1/2 Personnel dédié 1/2 Patients « contact » PCC 2/2 Dépistage hebdo 2/2 2 épisodes à 1 cas 1 ERG (J+18) + 1 EPC (J+53) Personnel renforcé 2/2 Arrêt des transferts et admissions 2/2 Patients porteurs Patients « contact » PCC Dépistage hebdo 1 épisodes à 2 cas ERG (J+32) Personnel renforcé Arrêt des transferts et admissions

17 17 Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Découverte >48h après admission 7 ERG + 5 EPC = 12

18 18 Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Découverte >48h après admission 7 ERG + 5 EPC = 12 Patients porteurs Précautions particulières 12/12 Patients « contact » PCC 12/12 Dépistage hebdo 12/12 Arrêt des transferts et admissions 5/12 => PCR 2/12 Renforcement en personnel 4/12

19 19 Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Découverte >48h après admission 7 ERG + 5 EPC = 12 2 Episodes avec cas secondaires 5 ERG (J+3) et 4 ERG (J+5) Patients porteurs Précautions particulières 12/12 Patients « contact » PCC 12/12 Dépistage hebdo 12/12 Arrêt des transferts et admissions 5/12 => PCR 2/12 Renforcement en personnel 4/12

20 20 Résultats Stratégies de maîtrise de la diffusion Découverte >48h après admission 7 ERG + 5 EPC = 12 2 Episodes avec cas secondaires 5 ERG (J+3) et 4 ERG (J+5) Patients porteurs Sectorisation (1/2) Personnel dédié (2/2) Patients « contact » Sectorisation (1/2) Personnel dédié (1/2) Dépistage hebdo (2/2) Arrêt des transferts et admissions (1/2) => PCR Patients porteurs Précautions particulières 12/12 Patients « contact » PCC 12/12 Dépistage hebdo 12/12 Arrêt des transferts et admissions 5/12 => PCR 2/12 Renforcement en personnel 4/12

21 21 Centre hospitalier avec une des plus large expérience en France Et le phénomène s’amplifie en 2012 Discussion (1) 17 épisodes en 2012!!!

22 22 Discussion (2) Recommandations nationales difficiles d’application : - Expérience locale suggérant la possibilité de graduer les mesures en fonction du risque épidémique Cependant… nécessité de certains pré-requis oImplication de l’équipe d’hygiène ‒Connaissance du service affecté ‒Information jour/après-midi/nuit ‒Système d’alerte pour porteurs et contact oImplication du laboratoire de bactériologie ‒Rapidité d’analyse : alerte et PCR de confirmation oImplication des services impactés oImplication de la direction ‒Renforcement en personnel

23 23 Discussion (3) Quelles expériences tirer des situations épidémiques? – Retard a l’identification de la BHR – Transmission plus facile des ERG ? – Durée de séjour et lassitude des équipes Les obstacles – Difficulté du cohorting commun entre les services – Transfert vers les secteurs d’aval des porteurs prolongation de durée de séjour

24 24 Conclusion Une adaptation des recommandations à chaque situation semble être possible Nécessité absolue de nombreux pré-requis Poursuite nécessaire du dépistage des patients « contacts » Survenue de cas secondaires sous PC – Réactivité indispensable pour élever le niveau de mesures

25 25 Merci de votre attention


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