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1 TOXICOLOGIE PHARMACODEPENDANCE IATROGENIE E.MONTAGNAC.

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1 1 TOXICOLOGIE PHARMACODEPENDANCE IATROGENIE E.MONTAGNAC

2 2 LA TOXICOLOGIE Science qui étudie les poisons ou toxiques, de leurs :  origine,  propriété,  mécanisme d’action,  de leur recherche,  des moyens de lutter contre leurs actions nocives.

3 3 TOXIQUE OU POISON Substance qui après pénétration dans l’organisme provoque des troubles d’une ou plusieurs fonctions vitales.

4 4 LA TOXICOLOGIE XENOBIOTIQUE Substance étrangère à la matière vivante : c’est une substance exogène.

5 5 ORIGINES  produits ménagers  gaz polluant l’air  déchets polluant l’eau de consommation  déchets polluant l’eau de consommation  végétaux toxiques : plantes,champignons,  médicaments  aliments  produits d’hygiène …

6 6 L’important c’est la dose « Toutes les choses sont poison, et rien n'est sans poison; seule la dose fait qu'une chose n'est pas un poison. » Paracelse 1533

7 7 RAPPEL DES DIFFERENTES DOSES  DOSE USUELLE OU DOSE THERAPEUTIQUE  DOSE MAXIMALE  MARGE THERAPEUTIQUE

8 8 FACTEURS DE MODULATION DE LA TOXICITE Facteurs dépendant du patient L’âge L’âge Le sexe Le sexe Poids et surface corporelle Poids et surface corporelle L’état physiologique L’état physiologique L’état pathologique L’état pathologique Les facteurs génétiques Les facteurs génétiques

9 9 FACTEURS DE MODULATION DE LA TOXICITE Facteurs dépendant du xénobiotique Propriétés physicochimique du médicament Propriétés physicochimique du médicament Propriétés pharmacologiques et pharmacocinétique du médicament Propriétés pharmacologiques et pharmacocinétique du médicament Facteurs liés à la voie d’administration Facteurs liés à la voie d’administration Facteurs liés aux interactions médicamenteuses Facteurs liés aux interactions médicamenteuses

10 10 FACTEURS DE MODULATION DE LA TOXICITE Facteurs dépendant de l’environnement  Facteurs liés aux interactions alimentaires  Tabac  Soleil  Pollution atmosphérique…

11 11 NOTIONS DE TOXICITE TOXICITÉ DIRECTE Lorsque c’est la substance elle même qui provoque des troubles. TOXICITÉ INDIRECTE Le toxique n’est pas toxique tel quel mais nécessite une biotransformation pour révéler sa toxicité.

12 12 TOXICITE AIGUE – DOSE LETALE TOXICITE AIGUE  Absorption d’une dose massive de substance en une fois ou en plusieurs fois très rapprochées (en – de 24H), d’où la nécessité de déterminer la dose létale d’une substance. DOSE LETALE – DL 50  Elle se définit comme étant la dose d’une substance entraînant la mort de 50% d’un lot d’animaux d’expérience.

13 13 TOXICITE SUBAIGUE  Résulte de l’absorption répétée d’une substance, pendant un temps limité (max 90 jours, chez l’animal), à des doses relativement élevées.  On cherche à définir les organes et les fonctions touchés par ce toxique.

14 14 TOXICITE CHRONIQUE  Résulte de l’absorption répétée, pdt un temps suffisamment long (+ 90 jours – 18 mois) de faibles doses de toxique.  Il s’agit d’une toxicité qui apparaît par cumul du toxique dans l’organisme appelée « toxicité cumulative » Différentes doses seuil sont alors déterminées ainsi que les effets cancérogènes, mutagènes, tératogènes du produit.

15 15 TOXICITE GENETIQUE MUTAGENESE Modification soudaine et permanente et transmissible du génotype (ensemble de gênes).

16 16 TOXICITE GENETIQUE CANCEROGENESE Processus pathologique entraînant l’apparition de cellules malignes, envahissant progressivement les tissus et capables de migrer en provoquant l’apparition de foyers secondaires (métastases).

17 17 TOXICITE GENETIQUE TERATOGENESE Apparition de malformations congénitales au cours du développement de l’embryon (ou embryogenèse) après exposition de la femme enceinte à des facteurs d’altération exogènes.

18 18 TOXICITE GENETIQUE IMMUNOTOXICITE Modification du nombre de cellules du système immunitaire. 2 types d’effets :  L’immunosuppression : augmente la sensibilité aux infections  L’immunostimulation : se manifeste par le développement d’une maladie auto – immune ou par un syndrome allergique

19 LUTTE CONTRE L’INTOXICATION PRINCIPESTRAITEMENTS 2. RECHERCHER UNE DÉFAILLANCE DES FONCTIONS VITALES TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE 3.NEUTRALISER LE TOXIQUE (selon le produit) TRAITEMENT PAR ANTIDOTE 4.DIMINUER L’ABSORPTION DU TOXIQUE c.à.d. son passage systémique TRAITEMENT EVACUATEUR 5.FACILITER L’ÉLIMINATION DU TOXIQUE TRAITEMENT EPURATEUR 19 TRAITEMENTS DES INTOXICATIONS 1. Intervenir le plus rapidement possible

20 TRAITEMENTS ET SURVEILLANCES TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE  Instaurer systématiquement  SURVEILLANCE RESPIRATOIRE : ventilation assistée - oxygénothérapie  SURVEILLANCE CARDIOVASCULAIRE : monitoring cardiaque, maintien équilibre hémodynamique, acido basique, volémique…  SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE : DIAZEPAM IV lutte contre les convulsions lors d’intoxications par antidépresseurs tricycliques  SURVEILLANCE THERMIQUE : hypo ou hype r 20

21 TRAITEMENTS ET SURVEILLANCE TRAITEMENT EVACUATEUR  VOIE ORALE : vomissement – lavage gastrique (fonction du toxique) – charbon activé : BZD - salicylés – digitaliques  VOIE CUTANEE : lavage eau froide X 15 minutes  ABSORPTION PULMONAIRE : soustraire de l’atmosphère polluée 21

22 TRAITEMENTS ET SURVEILLANCE TRAITEMENT EPURATEUR  Accélérer l’élimination du toxique  Epuration rénale : augmenter la diurèse  Extra rénale : hémodialyse (intoxications graves par des molécules dialysables (éthylène glycol – méthanol) 22

23 ANTIDOTES TRAITEMENT PAR ANTIDOTE Empêcher l’action du toxique lorsque l’état clinique du patient est stabilisé. Il ne peut être institué que pour des intoxications bien définies.   S’ajoute au traitement symptomatique   Capable d’améliorer le pronostic vital   Neutralise le toxique avant qu’il n’atteigne sa cible   Action antagoniste en déplaçant toxique de sa cible 23

24 PRINCIPAUX ANTIDOTES TOXIQUESANTIDOTESSPECIALITES OPIACESNALOXONENARCAN® BENZODIAZEPINEFLUMAZENILANEXATE® PARACETAMOLN-ACETYLCYSTEINEFLUIMUCIL® METHANOL – ETHYLENE GLYCOL FOMEPIZOLFOMÉPIZOL® CYANUREHYDROXOCOBALAMIN E CYANOKIT ® HEPARINEPROTAMINE SULFATE AVKVIT K1VIT K1 - KASKADIL® THEOPHYLLINE – THYROXINE PROPANOLOLAVLOCARDYL® PLANTES : laurier rose – digitale … FAB (Fragment Fab d' immunoglobuline antidigitalique ovin). DIGIDOT® 24

25 25 PHARMACODEPENDANCE

26 26 PHARMACODEPENDANCE Etat psychique et quelquefois physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une substance, caractérisée par des réponses comportementales et autres qui comportent toujours une compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique afin d'en ressentir de nouveau, ses effets psychiques (perçus comme agréables) et pour quelquefois éviter l'inconfort de son absence. Définition OMS

27 27 DEFINITIONS DEPENDANCE DEPENDANCE PHYSIQUE (addiction) Réaction physiologique (apparition de troubles intenses) lorsque l’administration du produit est suspendue. DEPENDANCE PSYCHIQUE (assuétude) Besoin irrésistible de renouveler la prise de la substance afin d’en ressentir ses effets.

28 28 DEFINITIONS DEPENDANCE TOLERANCE (accoutumance) Diminution de l’activité pharmacologique d’une substance entrainant une d’une substance entrainant une augmentation des doses pour maintenir ses effets.

29 DEFINITIONS TOXICOMANIE TOXICOMANIE Terme désignant l’utilisation périodique ou continue de substance donnant lieu à une dépendance. PRODUITS TOXICOMAGENES Substance susceptible d’engendrer une toxicomanie ou dépendance. 29

30 MEDICAMENTS ET SUBSTANCES TOXICOMAGENES Principales substances toxicomagènes :   Certains médicaments : les stupéfiants, les opiacés, les benzodiazépines, les barbituriques, les amphétamines   Drogues licites : tabac, alcool   Drogues illicites : cannabis, cocaïne, héroïne, ecstasy (extasy) ou MDMA…aux effets nocifs plus rapides et plus sévères. 30

31 MEDICAMENTS ET EFFETS TOXIQUES FAMILLE CHIMIQUESPECIALITE/DCIEFFETS TOXIQUES SUR L’ORGANISME OPIACESSKENAN® – MOSCONTIN® (morphine) Dépression respiratoire – dépassement des capacités physiques - dépendances psychique et physique BENZODIAZEPINE S ET APPARENTES ROHYPNOL® (flunitrzépam) – LEXOMIL® ( bromazépam) – STILNOX® (zolpidem) - IMOVANE® (zopiclone) Dépression du SNC  somnolence  coma (selon dose) Cas bénins : signes de confusion mentale, léthargie Cas + sérieux : ataxie, hypotonie, hypotension dépression respiratoire - dépendance 31

32 MEDICAMENTS ET EFFETS TOXIQUES FAMILLE CHIMIQUE SPECIALITE/D CI EFFETS TOXIQUES SUR L’ORGANISME BARBITURIQUESGARDENAL® (phénobarbital) Dans l’heure suivant la prise : nausées, vomissements, céphalées, confusion, voire coma + troubles neurovégétatifs (bradypnée irrégulière - encombrement trachéobronchique – hypotension artérielle) AMPHETAMINESECTSASY - MDMA Troubles : cardiaques – neurologiques – psychiatriques – défaillance respiratoire – accoutumance avec surestimation à la fatigue physique 32

33 TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION TOXIQUESTRAITEMENT SUBSTITUTIF OPIACESMETHADONE® sirop – gélules SUBUTEX® ( buprénorphine ) comprimés PRISE EN CHARGE PSYHOLOGIQUE ET SOCIALE TABACSUBSTITUTS NICOTINIQUES gommes – tts – tablettes… Traitement médicamenteux : ZYBAN® (buproprion) – CHAMPIX® (varénicline) ALCOOLTraitement médicamenteux : anxiolytiques ( BZD) + Vitaminiques : B1 + B6 + PP + médicaments visant à réduire l’appétence pour l’alcool : REVIA® (naltrexone) – AOTAL® (acamprosate ) + médicament antabuse : ESPERAL® (disulfurame) + PRISE EN CHARGE PSYHOLOGIQUE ET SOCIALE 33

34 TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION TOXIQUESTRAITEMENT SUBSTITUTIF AUTRES DEPENDANCES AMPHETAMINES ET DERIVES ET COCAÏNE PRISE EN CHARGE PSYHOLOGIQUE ET SOCIALE Arrêt de la substance + traitement médicamenteux BZD ou neuroleptique et/ou antidépresseur sédatif BENZODIAZEPINESPas d’arrêt brutal des BZD  les doses progressivement 34

35 L’IATROGENIE 35

36 L’IATROGENIE Manifestations clinique et / ou paracliniques non souhaitables, consécutives soit à des :   prises de médicaments,   d’autres conduites thérapeutiques,   des techniques instrumentales à finalités diagnostiques ou thérapeutiques. 36

37 L’IATROGENIE   L’iatrogénie médicamenteuse provient de 4 sources :   mauvaise observance,   l’automédication,   les imprudences thérapeutiques,   l’impondérable Les 3 premières sources, constituent presque la moitié des cas, représentent l’iatrogénie évitable 37

38 DEFINITIONS AUTOMEDICATION : Utilisation, hors prescription médicale, par des personnes pour elles mêmes ou pour leurs proches et de leur propre initiative, de médicaments considérés comme tels et ayant reçu l’AMM, avec la possibilité d’assistance et de conseils de la part des pharmaciens. 38

39 EFFET SECONDAIRE ET EFFET INDESIRABLE EFFET SECONDAIRE : Prévisible – lié au mode d’action du PA : sédation avec les antihistaminiques… EFFET INDESIRABLE : Selon l’OMS « Réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic, ou le ttt d’une maladie, ou la modification d’une fonction physiologique, ou résultant d’un mésusage du médicament » 39

40 L'ERREUR MÉDICAMENTEUSE L'erreur médicamenteuse (EM) Evénement iatrogène médicamenteux (EIM) évitable, résultant d'un dysfonctionnement non intentionnel dans l'organisation de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. 40

41 L'ERREUR MÉDICAMENTEUSE Plusieurs situations et/ou acteurs peuvent être à l’origine du dysfonctionnement :   la prescription   la communication des ordonnances   l'étiquetage des médicaments, leur emballage et leur appellation   leur préparation, leur délivrance et leur dispensation   leur administration par un professionnel de santé   l'information et l'éducation du patient   le suivi thérapeutique mais aussi les modalités d'utilisation. " 41

42 L‘INTERACTION MÉDICAMENTEUSE Une interaction médicamenteuse est l’administration concomitante de plusieurs spécialités pouvant entraîner des conséquences lors de la prise d’un traitement. 42

43 43 CONSÉQUENCES DE L’IATROGÉNIE  Augmentation du nombre d’hospitalisation  Augmentation du nombre de décès  Population : personnes âgées Acteurs concernés : Médecins – pharmaciens – infirmiers – aide soignants – patient 43

44 44 SOURCES DE L’IATROGENIE (d’après signalements auprès de l’AFSSAPS bilan 2009) (d’après signalements auprès de l’AFSSAPS bilan 2009) - ERREURS DE PRESCRIPTION :  en relation avec les logiciels de prescription informatisée  méconnaissance des médicaments - ERREURS DE DÉLIVRANCE :  conseil inadapté, inapproprié  mauvaise lecture de l’ordonnance sans confirmation auprès du médecin  erreurs de sélection, soit par confusion de nom, soit en raison du mode de rangement des médicaments dans les officines de ville  erreurs de substitution par méconnaissance de la liste des génériques 44

45 45 SOURCES DE L’IATROGENIE - ERREURS DE PRÉPARATION:  erreurs de reconstitution  erreurs de préparation des seringues - ERREURS D’ADMINISTRATION:  erreurs de sélection du produit ( plateaux d’anesthésie, médicaments préparés à l’avance, armoire à pharmacie)  erreurs de lecture ou d’interprétation de l’étiquetage (représentent environ 10% des signalements)  erreurs de lecture ou d’interprétation de l’ordonnance  mauvaise programmation des dispositifs d’administration  erreurs de patient  erreurs de préparation des semainiers 45

46 46 SOURCES DE L’IATROGENIE - ERREURS DE SUIVI THÉRAPEUTIQUE:  méconnaissance des conditions de suivi thérapeutique  manque de temps. - PATIENT :  polypathologies  incompréhension du traitement  automédication 46

47 47 CAS Cas de Mme X, 69 ans, Fibrillation auriculaire (FA), HTA, risque de thrombose, dyslipidémie Traitement : PREVISCAN® 20 mg /j, TAHOR® 20 mg/j, DÉTENSIEL® 10 mg/J Se plaint d’importantes céphalées:  se rend à la pharmacie de son quartier et demande du NUROFEN®  hémorragie : urgences 47

48 48 CAS Ce garçon de 3 ans est décédé le 24 décembre 2008 à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris (XIVe arrondissement), où il avait été admis pour une angine pour laquelle une infirmière lui a administré par erreur du chlorure de magnésium. La direction de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (APHP) a reconnu samedi que le drame s'était produit à la suite d'une erreur d'acheminement du médicament dans l'hôpital, entre la pharmacie et le service concerné. 48

49 49 CAS La famille d'une octogénaire, décédée le 26 décembre 2008 à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris après s'être étouffée en prenant son repas, avait également dénoncé des 3 dysfonctionnements» dans sa prise en charge et annoncé son intention de porter plainte pour «homicide involontaire». 49

50 MERCI DE VOTRE ATTENTION ET BONNE CONTINUATION DANS VOTRE PARCOURS PROFESSIONNEL 50


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