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Ecologie des aplasies fébriles pédiatriques toxiques au CHRU de Brest

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Présentation au sujet: "Ecologie des aplasies fébriles pédiatriques toxiques au CHRU de Brest"— Transcription de la présentation:

1 Ecologie des aplasies fébriles pédiatriques toxiques au CHRU de Brest
THESE DE DOCTORANT en MEDECINE Ecologie des aplasies fébriles pédiatriques toxiques au CHRU de Brest Présentée et soutenue publiquement Le 16 septembre 2013 Monsieur le président du jury Mme et Messieurs membres du jury Je vais vous présenter mon travail de thèse de doctorant en médecine Portant sur « l’écologie des aplasies fébriles toxiques au CHRU de Brest » Président du jury: M le Pr Loïc De PARSCAU Membres du jury: M le Pr Christian BERTHOU Mme le Dr Geneviève HERY-ARNAUD M le Dr Philippe Le MOINE Mme le Dr Liana CARAUSU

2 PLAN Introduction Rationnel et objectif de l’étude
Population et méthode Résultats Discussion Conclusion Ma présentation se déroulera en 6 parties Je commencerai par une introduction avec de brefs rappels sur les cancers pédiatriques Puis j’aborderai le rationnel et l’objectif de l’étude j’exposerai ensuite la population d’étude et les méthodes d’analyse puis les résultats obtenus Par la suite nous discuterons ces résultats et je tenterai de dégager des conclusions

3 Introduction 1 700 nouveaux cas de cancers pédiatriques par an
153 cas /millions d’habitants/ an en France 80 % de guérison à 5 ans 25 nouveaux cas à Brest en 2012 Les cancers pédiatriques restent une pathologie rare, avec 1700 nous cas par an en France Une incidence de 153 cas /millions d’habitant/ an en France Grace au progrès des traitements et des soins de support, la guérison à 5 ans est proche de 80 %, avec une grande disparité selon les pathologies., allant de prés de 0% à presque 95% En 2012 à Brest il y a eu 25 nouveaux diagnostiques La situation du cancer en France en INCa; 2011.

4 Introduction: aplasie fébrile toxique
Aplasie: Polynucléaires neutrophiles < 0,5 G.l-1 Fébrile: > 38,2°C à 2 reprises sans antipyrétique, ou > 38,4°C à une reprise Toxique: Post-chimiothérapie, exclusion des aplasies fébriles initiales Nous nous sommes intéressés pour l’étude aux aplasies fébriles toxiques, qui sont définies par un taux de PNN <0.5 G.l, Une température > 38.4 °C à une reprise ou >38.2°C à 2 reprises. Elles sont dites toxiques lorsque que l’épisode est post chimiothérapie et donc par conséquent Les aplasies fébriles initiales lors de la découverte de la maladie ont été exclue. La mortalité des aplasies fébriles dans la littérature est comprise entre 0.4 et 1%.

5 Rationnel de l’étude Disparité des recommandations alimentaires
Recommandations très peu restrictives pour les patients brestois Difficulté de l’alimentation durant le traitement Moody K et al. Feasibility and safety of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidlines.2006 Le point de départ de cette étude a été le constat de la grande disparité de des recommandations données aux patients et a leur famille dans les différents centre de cancero-hématologie français et l’habitude Brestoise de fournir des recommandation très peu restrictives. En effet les seuls aliments non autorisés sont le poivre cru, qui peut contenir de l’aspergillose Les fruits de mer crus et les fromages a moisissures. Les patients durant les phases de traitements ont de réel difficultés d’alimentation, avec des perte de poids importantes, et la possibilité de leur limiter les restrictions semblent alors intéressantes. .

6 Rationnel de l’étude Origine digestive des germes retrouvés
Décontamination digestive - Teneur en bactérie du tube digestif (1014) - Origine digestive des germes des aplasies fébriles Risque lié à l’eau de boisson Objectif: Valider les recommandations alimentaires brestoises Les études sur l’écologie des aplasies fébriles ont retrouvé fréquemment des germes digestifs, ce qui a induit la mise en place de dans certains cas d’une décontamination digestive Nous nous sommes également intéressé au risques liées à l’eau de boisson. Les patients boivent à Brest de l’eau en bouteille et l’eau courante leur est déconseillée. Le risque principal redouté est l’infection par cryptosporidium (parasite, protozoaire) Les recommandations alimentaires sont basées le plus souvent sur des protocoles empiriques et sur les risques potentiels de présence de bactéries dans les aliments sans qu’un lien directe entre la présence potentielle et l’infection soit démontré. Tancrede Ch. et al. Bacterial transocation and gram-negative bacteremia in patient with hematological malignancies. 1985

7 Rationnel de l’étude Aliments Pathogènes présents Charcuterie, viande, poisson peu cuit, viande préparée Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Listeria monocytogene Aliments en conserve Clostridium botulinum Fruits de mer crus Staphylococcus aureus, Norwalk-like Virus Fruits, légumes crus Escherichia coli O157: H7 Fromage à pâte crue Listeria monocytogene, Salmonella sp. Œufs crus ou peu cuits Salmonella enteritidis Lait et jus de fruit, beurre, yaourts non pasteurisés Escherichia coli O157: H7, Listeria monocytogene, Salmonelle sp., Campylobacter jejuni, S. aureus, Yersinia enterolitica Fromages avec moisissures Germes fongiques Fruits et légumes ne pouvant être épluchés ou lavés (framboise, fraise, …) E. Coli O157: H7 Viande peu ou mal cuite Toxoplasma gondï Je vous présente ici un tableau regroupant les germes pouvant être retrouvés dans les aliments les plus courants - le staphylocoques dans les viandes , charcuterie, poissons peu ou pas cuit et dans les plats préparés - Escherichia Coli dans les légumes, fruits crus, les aliments au lait non pasteurisé, ou dans la viande peu cuite - Les salmonelles, yersinia, campylobacter dans les aliments non pasteurisés, fruits et beurres

8 Population et méthode Etude prospective durant 13 mois
(1er novembre 2011 au 30 novembre 2012) - mono-centrique - prospective - 16 patients - 30 cas d’aplasies fébriles toxiques Comparaison aux données de la littérature Le recueil de donnée de l’étude s’est fait durant 13 mois de novembre 2011 a novembre 2012. L’étude était mono centrique, et prospective Elle a permis de colliger 30 cas d’aplasies fébriles, provenant de 16 patients différents. Nous avons ensuite comparé ces résultats a ceux de la littérature.

9 Population et méthode Critères d’inclusion:
- Patients entre 0 et 18 ans - Traités de manière habituelle au CHRU de Brest - Ayant présenté une aplasie fébrile toxique Critères d’exclusion: - Avoir bénéficié d’une auto ou allogreffe - Hospitalisation dans chambre à pression positive - Aplasie fébrile initiale, non toxique Pour inclure les patients ils devaient être âgés entre 0 et 18 ans, être traité de manière habituelles au CHU de BREST afin que les patients n’ai pas reçu de recommandations alimentaires différentes. Et avoir présenté une aplasie fébrile toxiques dans la période d’étude Nous avons exclu les patients ayant bénéficié d’une auto ou allogreffe Les patients hospitalisé en chambres a pressions positive, et les épisodes d’aplasie fébrile initiaux lors de la découverte de la maladie

10 Population et méthode Clinique: - sexe, âge, jour d’entrée,
ATCD hospitalisation dans d’autre centre hospitalier, ATCD de chirurgie, présence d’une VVC - signes digestifs, diarrhées Biologie: - NFS, CRP, ionogramme sanguin, urée, créatinine, protidémie, calcémie, TP, TCA, fibrinogène, hémocultures, ECBU, - coprocultures - virologie des selles - recherche toxine de clostridium difficile Nous avons recueilli des données cliniques: sexe, âge, jour d’entrée, ATCD hospitalisation dans d’autre centre hospitalier, ATCD de chirurgie, présence d’une VVC Ajoutés a cela les signes digestifs et la présence ou non de diarrhée Au niveau biologique: un bilan standard comportant ….., nous avons ajouté de manière protocolaire une coproculture qualitative et quantitative, une virologie des selles et une recherche de toxine de clostridium difficile

11 Distribution des aplasies fébriles
Résultats PATHOLOGIE EFFECTIF POURCENTAGE LEUCEMIE LAL B 10 17 33.3% 56.7% LAL T 3 10% LAM 4 13.4% NEPHROBLASTOME 6 7 20% 23.3% GLIOME VOIE OPTIQUE 1 3.3% LYMPHOME Nous avons colligé 30 cas d’aplasies, chez 16 patients differents Chaque patients a présenté de 1 a 5 aplasies fébriles La moyenne d’âge était de 6 ans 6 mois 40% des cas d’aplasies fébriles étaient chez des filles et 60 % chez des garçons La durée d’hospitalisations était comprise entre 4 et 31 jours avec une moyenne de 9.1 jours Tous nos patients étaient porteur d’une VVC Aucun décès n’a été constaté La plus grande partie des aplasies fébriles est représentés par les leucémies, 56.7%, dont la majeure partie par les LALB Les tumeurs solides représentent prés d’un quart des aplasies fébriles de notre populations soit 23.3% Les cas d’aplasie se complète par les lymphomes qui représentent 20 % Distribution des aplasies fébriles

12 Durée hospitalisation (J)
Résultats Patient N° Aplasie Durée hospitalisation (J) Pathologie Sexe Diarrhée Hémoculture ECBU Coproculture Virologie des selles Toxine C. dificille A 1 9 Lymphome anaplasique à grandes cellules féminin E. Coli D 6 4 Lymphome de Burkitt masculin Staph. Hominis 8 5 E LAL B E.coli βLSE . 10 11 H 18 13 19 17 j 22 LAL T E. coli βLSE 23 N 28 31 LAM strepto. Mitis O 29 Gliome voies optiques Enterovirus Ce tableau récapitule les résultats microbiologiques positifs de notre populations Nous retrouvons 4 hémocultures positives, 2 E. COLi chez un patient porteur d’un Lymphome anaplasique et chez un patiente porteuse d’un gliome des voies optiques 1 hémoculture retrouvant 1 staphilocoque hominis chez un patient porteur d’un lymphome de Burkitt Et 1 streptocoque Mitis chez une patiente porteuse d’un GVO 7 ECBU sont positifs dont 3 betaLSE, 2 chez le même patients porteur d’une LALB et un chez une patiente porteuse d’une LALT, cette patiente avait déjà présenté une ECBU avec E coli BetaLSE antérieurement a l’étude Aucune coprocultures n’a été positives 4 Toxines de clostridium difficile ont été retrouvé, chez 2 patients différents, le premier traitement n’ayant probablement pas été suffisant Une seule virologie des selles est revenue positive, a entérovirus, chez une patiente ne présentant pas de diarrhées

13 Toxine clostridium difficile
Résultats Réalisation Positivité Hémoculture 100% 4 13,30% ECBU 90% 7 25,90% Coproculture 83,30% 0% Virologie des selles 96,40% 1 3,60% Toxine clostridium difficile 86,70% 15,40% Ce tableau présente le taux de réalisation des différents examen durant le protocole et le pourcentage de positivité Les hémocultures sont l’examen le mieux réalisé elles ont été prélevées dans 100 % des cas d’aplasies fébriles, et le taux de positivité est de 13% Les ECBU ont été positive dans ¼ des prélèvement, et le taux de réalisation est très bon à 90% La virologie des selles a été réalisé dans 96.4 % des hospitalisation et seul 3.6% a été positive La toxine de clostridium a été quant a elle recherché dans prés de 90% des cas, et 15 % ont été positive

14 Discussion Excellent taux de réalisation des examens
Taux de bactériémie faible (13.3%), germes commensaux Peu de prélèvements de selles positifs Toxine clostridium difficile chez 2 patients Les examens demandé ont un excellent taux de réalisation, ce qui permet d’avoir une bonne évaluation des cas d’aplasies  fébriles de notre études Le taux de bactériémies est de 13.3%, ce qui fait partie des fourchettes basses de la littérature, 12-30%. Les germes retrouvés sont classiques et commensaux, les patients s’étant probablement auto infecté. Le streptocoque mitis est une bacterie retrouvée au niveau oro-pharyngé et cutané Le staphylocoque hominis au niveau cutané et l’E Coli au niveau digestif Les prélèvements de selles sont revenu peu de fois positifs, aucune coproculture, 1 seule virologie et 4 toxines de Clostridum difficile Les études réalisées sur des cohortes plus importante confirme le taux faible de coprocultures positives Ammann RA et al. Predicting bacteremia in children with fever and chemotherapy-induced neutropenia. 2004

15 Discussion Virologie des selles : 1 seul cas positif
Pas de bactériémie chez les tumeurs solides 60 % des aplasies fébriles sont non documentées Porteur de voie veineuse centrale et taux bas de bactériémie Aucun des patient présentant une tumeur solide n’a présenté de Bactériémie ce qui est en accord avec la littérature ou les hémopathies sont plus a risque de développer des bactériémies Tous nos patients étaient porteur d’une VVC, de type chambre implantable. Les VVC sont des facteurs de risque de bactériémie et pourtant notre taux de bactériémie reste faible. Ce qui est probablement du au type de dispositif sous cutanée qui est moins en faveur d’une colonisation et de dissémination de germe par rapport a ceux avec des abouchements externes. 60 % des aplasies fébriles sont non documentés, ce qui correspond aux chiffres de la littérature compris entre 49 et 88%, cependant la comparaison est complexe car les examens pris en comptes pour affirmer la non documentation sont différents selon les études.

16 Discussion Limites de l’étude: - Petit échantillon
- Exclusion d’une catégorie à risque de patients - Mono-centrique - Isolat géographique Notre études possède des limites - Petit échantillon: 30 cas d’aplasies et 16 patients - Exclusion d’une catégorie à risque de patients: mais ils ne possèdent pas les même règles d’alimentations, sont le plus souvent isolés, avec des traitements différents et donc par conséquent sont difficilement comparables aux cas de notre études - Mono-centrique, il serait intéressant d’avoir un groupe contrôle dans un autre établissement afin de comparer directement l’implication de l’alimentation sur ces aplasies fébriles - est ce que la situation d’ Isolat géographique pourrait en partie les germes classiques d’infections lié au moins grand flux de populations?

17 Conclusion Pas de désavantage à avoir une alimentation libre
Facilite la prise alimentaire Maintien d’un lien social important Nécessité d’adaptation des recommandations pour chaque type de maladie ou de traitement

18 Merci de votre attention


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