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PROBLÈMES RELIÉS À LA CHIRURGIE DIGESTIVE I Valerie Deslauriers Résidente 5, Chirurgie générale.

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1 PROBLÈMES RELIÉS À LA CHIRURGIE DIGESTIVE I Valerie Deslauriers Résidente 5, Chirurgie générale

2 M. Beaudoin, 59 ans, se présente à l’urgence parce que depuis trois heures, il semble saigner (sang rouge) de façon constante. Il semble que tout a commencé de façon spontanée. Il ne se plaint de douleur abdominale. Il n’a nit nausée, ni vomissement, ni méléna, ni fièvre. Il n’a pas tendance à saigner facilement. Il prend de l’aspirine parce que son médecin lui a dit que c’était bon d’en prendre à son Il a une pression de 140/80, un pouls à 110 battements/min, une température de 37.2C. Son abdomen est souple. Il n’y aucune douleur à la palpation. Ses GB sont normaux (8.4)  Quel est la condition la plus probable responsable de cette hémorragie digestive basse.?  A) Angiodysplasie  B) Diverticulose  C) Ulcère gastrique  D) Diverticulite

3 M. Beaudoin, 59 ans, se présente à l’urgence parce que depuis trois heures, il semble saigner (sang rouge) de façon constante de son anus après être allé à la selle. Il ne se plaint de douleur abdominale. Il n’a nit nausée, ni vomissement, ni méléna, ni fièvre. Il n’a pas tendance à saigner facilement. Il prend de l’aspirine parce que son médecin lui a dit que c’était bon d’en prendre à son Il a une pression de 140/80, un pouls à 110 battements/min, une température de 37.2C. Son abdomen est souple. Il n’y aucune douleur à la palpation. Ses GB sont normaux (8.4)  Quel est la condition la plus probable responsable de cette hémorragie digestive basse.?  A) Angiodysplasie  B) Diverticulose  C) Ulcère gastrique  D) Diverticulite

4 DIVERTICULOSE  DN: presence de diverticules dans le colon  Hernie de muqueuse en forme de sac, a ̀ travers la paroi musculaire du colon  Taille typique 5–10 mm

5 EPIDEMIOLOGY  Prevalence par a ̂ ge  Age 40 5%  Age 60 30%  Age 80 65%  Prevalence par sexe  Age < 50 Plus frequent chez l'homme (surtout si obèse)  Age 50–70 Lege ̀ re preponderance chez la femme  Age > 70 Plus frequent chez la femme

6 Quelle est la présentation la plus typique de la diverticulose  A) Saignement  B) Douleur fosse iliaque gauche  C) Pneumaturie  D) Asymptomatique

7 Quelle est la présentation la plus typique de la diverticulose  A) Saignement  B) Douleur fosse iliaque gauche  C) Pneumaturie  D) Asymptomatique  Autres: Diarrhée, Constipation, Douleurs (crampes) durant et après un repas, Evacuation de mucus, Sensation d’evacuation incomplète

8 Quels sont les facteurs de risque A)DIETE PAUVRE EN FIBRE B)ALCOOL C)DIETE RICHE EN GRAISSES ET EN VIANDE ROUGE

9 Quels sont les facteurs de risque A)DIETE PAUVRE EN FIBRE B)ALCOOL C)DIETE RICHE EN GRAISSES ET EN VIANDE ROUGE *Des maladies diverticulaires compliquees ont eté notees plus frequemment chez les patients qui fument, qui sont traites par AINS et de l'acetaminophe ̀ ne (surtout du paracetamol), qui sont obe ̀ ses et ont un regime alimentaire pauvre en fibres. Les maladies diverticulaires compliquees ne sont pas plus frequentes chez les patients qui boivent de l'alcool ou de la cafeine.

10 Quel est le vaisseau responsable des saignements  A) vasa recta  B) artère sigmoidienne  C) veine mesenterique superieure  D) artère hemorroidaire supérieure

11 Quel est le vaisseau responsable des saignements  A) vasa recta  B) artère sigmoidienne  C) veine mesenterique superieure  D) artère hemorroidaire supérieure  Il y a quatre points bien definis autour de la circonference de l'intestin ou ̀ les vasa- recta pene ̀ trent la couche du muscle circulaire.  Les vaisseaux pene ̀ trent la paroi de chaque co ̂ té des bandelettes mesenteriques et sur le co ̂ té mesenterique des deux bandelettes antimesenteriques.  Les diverticules ne se presentent pas de fac ̧ on distale a ̀ la jonction rectosigmoi ̈ dienne, au dessous de laquelle le taenia se fond pour former une couche musculaire longitudinale.

12 M. Beaudoin, 62 ans, se présente à l’urgence un samedi soir. Il se plaint de douleur à la fosse iliac droite depuis une semaine. A la douleur s’ajoute une nausée et de la fievre. Il a déjà eu par le passé la même douleur qui s’est avérée soulagée par des antibiotiques. Il n’a pas d’histoire cardiaque ou pulmonaire. Il a une pression de 140/80, un pouls à 110 battements/min, une température de 38.6C. Son abdomen est souple, légèrement distendue. Il n’a aucun signe de péritonite. Ses GB sont à 20,000/mm3  Quel est le diagnostique le plus probable?  A) Lymphome  B) Diverticulose  C) Appendicite  D) Diverticulite

13 M. Beaudoin, 62 ans, se présente à l’urgence un samedi soir. Il se plaint de douleur à la fosse iliac gauche depuis une semaine. A la douleur s’ajoute une nausée et de la fièvre. Il a déjà eu par le passé la même douleur qui s’est avérée soulagée par des antibiotiques. Il n’a pas d’histoire cardiaque ou pulmonaire. Il a une pression de 140/80, un pouls à 110 battements/min, une température de 38.6C. Son abdomen est souple, légèrement distendue. Il a une douleur à la palpation de la fosse iliaque gauche. Il n’a aucun signe de péritonite. Ses GB sont à 20,000/mm3  Quel est le diagnostique le plus probable?  A) Lymphome  B) Diverticulose  C) Appendicite  D) Diverticulite

14 DIVERTICULITE  Inflammation d’un diverticule causée par l’obstruction du cou du diverticule

15 Où retrouve-t-on la plupart du temps les diverticules coloniques?

16 Côlon sigmoïde (50% des cas) Côlon descendant (40% des cas) Côlon en entier (5-10%) Côlon ascendant (<5%) (surtout en Asie) Le sigmoi ̈ de est habituellement affecte, probablement a ̀ cause de son petit diame ̀ tre. La loi de Laplace explique son developpement par l'equation P=kT/R. Pour cette raison, la plupart des complications ont la ̀ leur sie ̀ ge.

17 Le faux du vrai…Lequel est un faux diverticule, lequel est un vrai?  A) Diverticule de Meckel  B) Diverticule de Zenker  C) Diverticule sigmoidien

18 Le faux du vrai…Lequel est un faux diverticule, lequel est un vrai?  A) Diverticule de Meckel = VRAI  B) Diverticule de Zenker = FAUX  C) Diverticule sigmoidien = FAUX Mais encore… La forme la plus typique est un pseudo (ou faux) diverticule de pression elevee (le diverticule ne contient pas toutes les couches de la paroi de colon ; la muqueuse et la sous-muqueuse font hernie a ̀ travers la couche musculaire et sont couvertes par la sereuse).

19 Comment établir le diagnostique de la diverticulite? Quel est le test le plus sensible?  A) ultrason  B) CT scan abdo pelvis  C) Colonoscopy  D) X-ray de l’abdomen

20 Comment établir le diagnostique de la diverticulite? Quel est le test le plus sensible?  A) ultrason  B) CT scan abdo pelvis  C) Colonoscopy (JAMAIS EN AIGU)  D) X-ray de l’abdomen

21 Quels sont la ou les complications de la maladie diverticulaire?  A) Abces  B) Saignement  C)Fistule  D) Occlusion  E) Tous

22 Quels sont la ou les complications de la maladie diverticulaire?  A) Abces  B) Saignement  C)Fistule  D) Occlusion (10% de risque d’Occlusion complète)  E) Tous  Simples: 75% n'ont pas de complications  Compliquees: 25% s'accompagnent d'abce ̀ s, fistules, occlusion, peritonite, sepsis  5% des patients présenteront une complication de leur diverticulose

23 Les fistules  DEFINITION: Un fistule est une connection entre deux épithéliums.  Fistule colo-vésicale:  Infection urinaire persistante  Pneumaturie  Fécalurie  Autres:  Colovesicale: 65%, Colovaginale: 25%, Colocutanee, Coloentero  Diagnostic: lavement aux hydrosolubles, cystoscopie, colonoscopie, scanner, le lavement baryte, la vaginoscopie, la cystoscopie ou un fistulogramme.  Traitement: chirurgical

24 L’occlusion  occlusion partielle se voit plus frequemment et resulte d'une combinaison d'œde ̀ me, de spasme intestinal et de modifications inflammatoires chroniques.  diverticulite aigue ̈ peut conduire a ̀ une occlusion partielle de l'intestin a ̀ partir d'œde ̀ me (de colon ou du peri colon) ou a ̀ une compression a ̀ partir d'un abce ̀ s.  fibrose recurrente progressive et/ou un retrecissement de l'intestin peut conduire a ̀ une occlusion importante ou comple ̀ te (il est souvent difficile, bien qu'important de distinguer entre un diverticule et un neoplasme).

25 CLASSIFICATION (L’ABCES) Classificationdefinitiontraitement HINCHEY IAbces pericolique Antibiotique/ drain HiNCHEY IIAbces pelvienAntibiotiques/ drain HINCHEY IIIPeritonite purulente Antibiotique/ drain / washout/ Hartmann HINCHEY IVPeritonite féculente *Mortalité: 35% Antibiotique/ drain / washout/ Hartmann

26 PROCEDURE CHIRURGICALE HARTMANN RESECTION ANTERIEURE

27 LA DIVERSION

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