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Place de l ’endoscopie dans le traitement de la lithiase du cholédoque.

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1 Place de l ’endoscopie dans le traitement de la lithiase du cholédoque

2 LITHIASE VBP TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 1- ABORD DE LA VBP SPHINCTEROTOMIE DILATATION SPHINCTER 2- EXTRACTION CALCUL PANIER, BALLON LITHOTRITIE mécanique, ondes de choc 3- INDICATIONS

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4 SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPQIUE 1- VACUITE VBP : % 2- MORBIDITE: 8,3 % (consensus 00) 9,8% ( Freeman pts) 3- MORTALITE: immediate 30 jours 0,4-1,2% 1- 4,4 %

5 MORBIDITE : Facteurs de risque 1- EXPERIENCE OPERATEURS (Freeman 96, Loperfido 98) «Experts» : 2-7%, «Non experts» : 8-11% 2- DIVERTICULE DUOD, BILLROTH II Effet controversé: Oui pour les « non experts » Non pour les « experts »

6 3 - PRECOUPE: Effets controversés infundibulotomie 9 études: pas d’effet, mais - études par des experts - études rétrospectives A éviter par les non-experts Papillotomie: morbidité supérieure (Mavrogiannis GIE 99) papillotomie

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8 4 – DIAMETRE VBP: Effet controversé 5 – ETIOLOGIE de l’OBSTRUCTION BIL. Morbidité : lithiase << sclérose papillaire (Ratio 5 : 8) Freeman morbid. 19% si sclérose papillaire

9 MORBIDITE LONG TERME (7-15 ans) 17 séries 1- SYMPTOMES : % 2- RECIDIVE LITHIASE : % 3- STENOSE : 0,5 - 4 % - SE insuffisante - Reflux - Sclérose <0,1%

10 DILATATION SPHINCTER vs SPHINCTEROTOMIE 14 études randomisées comparatives 11 études: résultats identiques Seult 3 études: moindre vacuité VBP et morbidité plus élevée avec dilatation

11 DILATATION SPHINCTER vs SPHINCTEROTOMIE Métanalyse Baron 04: Vacuité VBP et morbidité: idem SE: plus d’hémorragie (p<0.05) Dilatation: plus pancréatite aigue (p<0.05) Cochrane Weinberg 06 Dilatation:vacuité VBP un peu inférieure: RR 0,9 (0,84-0,97) Morbidité: même conclusion Baron

12 TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE INDICATIONS FACTEURS A ANALYSER 1- ATCD CHOLECYSTECTOMIE 2- RISQUE CHIRURGICAL Définitif Transitoire

13 4 SITUATIONS VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place RISQ CHIR TRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite RISQ CHIR DEFINITIF PAS de RISQUE

14 ATCD CHOLECYSTECTOMIE PROPOSITION : Sphinctérotomie endoscopique Patients jeunes : morbidité tardive ? Si dg douteux ou pt jeune ou VBP fine, réalisation avant SE, de : - Echo-endo (Polkowski 07, ….) - bili-IRM 1

15 ECHOENDOSCOPIE

16 4 SITUATIONS VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place RISQ CHIR TRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite RISQ CHIR DEFINITIF PAS de RISQUE

17 VESICULE EN PLACE RISQUE CHIR TRANSITOIRE PANCREATITE AIGUE : Neoptolemos 88, Fan 93 Nowak 95 : baisse significative de morbidité et mortalité Fölsch 97 : augment non signif de morbidité et mortalité Oria 2007: aucun effet en l’absence obstruction biliaire PROPOSITION: SE si obstruction biliaire Elts en faveur SE: <24h, sévérité ROLE de SE: Eviter chir en phase précoce 2

18 VESICULE EN PLACE RISQUE CHIR TRANSITOIRE ANGIOCHOLITE SEVERE Lai 92 Morbidité SE : 34 % vs chir : 66 % Mortalité SE : 10 % vs chir : 32 % 2 PROPOSITION: 1. SE puis cholécyst. différée 2. Eventuellement, stent ou drain nasobil sans SE (Lee 02) puis cholécystectomie

19 VESICULE EN PLACE RISQUE CHIR DEFINITIF PROPOSITION : SE seule (pas de cholécystectomie) Problème: 1. Cholécystectomie secondaire : % (Boerma) (pour cholecystite ds 50 % des cas) 2. 4 études random. SE seule vs chir (Hammarström 95, Targarona 96, Suc 98, Lau 2006) Morbidité SE seule > chir 3

20 VESICULE EN PLACE: RISQUE CHIR DEFINITIF Facteurs de risque discutés pour cholécystite secondaire: - calculs vésiculaires - reflux post SE - contexte de pancréatite aiguë DEFINITION du RISQUE gastro + chir + anesth La place de la SE seule est finalement rare 3

21 4 SITUATIONS VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place RISQ CHIR TRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite RISQ CHIR DEFINITIF PAS de RISQUE

22 4 SITUATIONS VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place RISQ CHIR TRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite RISQ CHIR DEFINITIF PAS de RISQUE

23 VESICULE EN PLACE: ABSENCE DE RISQUE CHIR Cholécystectomie + Tt lith VBP Proposition 1 SE J1 puis cholécystectomie J2 4 Proposition 2 Chirurgie seule, SE si échec chir Proposition 3 SE et chir en 1 temps (Morino 06)

24 VESICULE EN PLACE ABSENCE DE RISQUE CHIR 13 études randomisées SE + chir vs tout chir dt 7 avec laparoscopie, 1408 patients Jiong Lu WJG Vacuité VBP et morbidité : idem Elts en faveur de chir seule : durée hosp : SE + chir > chir seule

25 ELEMENTS pour CHOISIR SE + chir ou chir 1 - Age patient: non 2 - Diamètre VBP: non 3 - Expérience respective des opérateurs chir ou endo: +++ VESICULE EN PLACE ABSENCE DE RISQUE CHIR 4

26 Si la priorité est donnée à chir seule, 1 - Améliorer le dg de lithiase VBP: EE et/ou bili-IRM pré-op 2 - Sélectionner la meilleure méthode pour suppléer la chir: conversion ou SE postop 3 - Aider la SE post-op : cathéter pour introduire fil-guide cathéter transoddien (Pedinelli) VESICULE EN PLACE ABSENCE DE RISQUE CHIR 4

27 Le problème des calculs larges….

28 NOUVEAUTES: Calculs larges Dilatation du sphincter et du bas cholédoque après SE Minami 07, Maydeo 07 Misra 08, Itoi 09 Bang 06, Kochhar % succès

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30 DILATATION du SPHINCTER UEGW posters et une communication orale Yamada A 33 OP 182 Rosa A141 P 0177 Donatelli A242 P0653 Kwon A242 P 0653 Pancréatite aiguë: 0,8%

31 CALCULS LARGES LITHOTRITIE INTRACORPORELLE Electrohydraulique ou laser Contrôle fluoroscopique ou endoscopique Per orale ou percutanée

32 CALCULS LARGES LITHOTRITIE INTRACORPORELLE NOUVEAUTES Lithotritie avec babyendoscope à usage unique « Spyglass » Boston Scientific Succès: 60/65 pts (92%) GIE 2010 (HEH)

33 fibre optique Le spyscope

34 CALCULS LARGES LITHOTRITIE INTRACORPORELLE NOUVEAUTES Limites: - 2 endoscopistes entrainés - « baby-scope » fragile et cher - impossibilité en cas de sténose serrée - dilatation - risque de lésions de la VB (sonde de lithotritie)

35 La lithotritie extracorporelle Lithotriteur électromagnétique Dornier Compact Delta repérage radiologique et échographique calculs biliaires radio-transparents, repérage -pose d’un drain naso-biliaire

36 Il fait bon à la montagne !

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40 4 SITUATIONS VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place RISQ CHIR TRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite RISQ CHIR DEFINITIF PAS de RISQUE

41 THE PROBLEM of INTRAHEPATIC LITHIASIS

42 DEVELOPMENT OF CHOLANGIOCARCINOMA STONE - CONTAINING BILE DUCT : HYPERPLASIA DYSPLASIA ADENOCA IN SITU PARIETAL INV INTRADUCT SPREADING FOLLOW-UP of pts with HEPATOLITHIASIS FU durationTotalCar CHEN 9 years % Cancer 1993 SHEEN-CHEN 7 years 1015 % J Surg Oncol 2001 CHIJIIWA 8 years % Arch Surg 2003

43 PRE-THERAPEUTIC EVALUATION : 5 ELEMENTS 1 - STONE NUMBER 2 - EXISTENCE and EXTENSION of the BILE DUCT LESIONS (segment, lobe, diffuse ?) CHOLANGIOGRAPHY (retrogr, percut, perop) 3 - AGE, HEALTH STATUS (LIVER TRANSPLANTATION ? hepatic surgery ?) 4 - ASSOCIATED LESIONS : choledocol cyst, portal lesions,... CT, US + Doppler, angiography 5 - HEPATIC LESION: LOCALIZED ATROPHY, cirrhosis LIVER BIOPSY

44 LIMITED LITHIASIS, ABSENCE OF BILE DUCT LESIONS (uncommon) Retrograde approach + extracorporeal lithotripsy NUMEROUS STONES or BILE DUCT LESIONS,... HIGH SURGICAL RISK Percutaneous approach or hepaticocutaneous jejunostomy LOW SURGICAL RISK DIFFUSE BILE DUCT LESIONS, ADVANCED CIRRHOSIS Percutaneous approach, then liver transplantation LOCALIZED BILE DUCT LESIONS, NO or LIMITED CIRR. Hepatic surgery : resection > hepaticojejunostomy

45 First case: external sheath INTRA: PERCUT APPROACH

46 Routine: NO more external sheath INTRA: PERCUT APPROACH

47 Routine: No more external sheath INTRA: PERCUT APPROACH

48 Routine: no more external sheath INTRA: PERCUT APPROACH


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