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Les hémorragies du deuxième/troisième trimestre de la grossesse Cours du DES de Gynécologie médicale G Kayem CHU Louis Mourier - Paris Diderot.

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1 Les hémorragies du deuxième/troisième trimestre de la grossesse Cours du DES de Gynécologie médicale G Kayem CHU Louis Mourier - Paris Diderot

2 Les Urgences Obstétricales 1 - L’hématome rétro-placentaire ou (HRP) Le Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré (DPPNI)1 - L’hématome rétro-placentaire ou (HRP) Le Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré (DPPNI) 2 - Le placenta praevia (P.P.)2 - Le placenta praevia (P.P.) 3 - Autres3 - Autres

3 L’HRP 1- Définition – Fréquence - La séparation partielle ou totale du placenta de son site d’implantation avant l’accouchement. - Hémorragie extériorisée ou non - 1% des naissances - Métrorragies du 3ème trimestre : 50 %

4 L’HRP-DPPNI  Définition-Fréquence(2  Définition- Fréquence(2) - Prématurité : 10% - Morbidité néonatale : > 10 % séquelles neurologiques - Mortalité périnatale : 12%

5 Causes d’accouchement prématuré

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7 L’HRP – Facteurs de risques / étiologies

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10 L’HRP: Risques – Complications – Maternelles Hémorragie post-partum Apoplexie utérine (utérus de Couvelaire) Insuffisance rénale aiguë CIVD Choc hypovolémique Décès – Foetaux Mortalité périnatale : 20 – 35 %, voire plus RCIU Malformations congénitales x 2 (4,4 %) Anémie fœtale, troubles de la coagulation.

11 L’HRP: Signes / Symptômes diagnostiques Métrorragies noirâtres, peu abondantes 78 Douleur utérine, bas du dos66 % ARCF majeures60 % Hypertonie utérine 34 % (utérus de bois, absence de relâchement entre les CUT) Travail spontané22 % Mort fœtale in utero15 %

12 L’HRP

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14 L’HRP: Échographie Aspect variable: hyperéchogène, isoéchogène, hétérogène Sens 24%, Spécif 96%, VPN 53%* Localisation placenta Ne doit pas retarder la prise en charge Glantz J Ultrasound Med 2002

15 L’HRP: Prise en charge HRP Extraction fœtale immédiate Expectative armée Prise en charge des complications

16 Mode d’accouchement en cas d’HRP à terme OYELESE et al Obstet and Gynecol 2006

17 Mode d’accouchement en cas d’HRP en cas de prématurité OYELESE et al Obstet and Gynecol 2006

18 Prise en charge maternelle Lutter contre le choc et la douleur - O 2 - Voies intra-veineuses - CTS - Morphine (si fœtus DCD) Extraction fœtale - Voie basse le plus souvent possible (si fœtus DCD) - Césarienne pour sauvetage maternel et foetal Réanimation médicale - CIVD - IRA

19 Le Placenta Praevia: Définition – Fréquence PP total : OI totalement recouvert par le placenta PP partiel : OI partiellement recouvert PP marginal : placenta affleure OI du col Fréquence : 0,5 % Recouvrant

20 Le Placenta Praevia

21 Le Placenta Praevia: symptomatologie Métrorragies SANS douleur, abondantes, caillots Utérus souple, ERCF normal Différent de Rupture utérine, HRP

22 Diagnostic du Placenta Praevia  Echographie  Pas de toucher vaginal (+++)  Éliminer HRP (BU)

23 Le Placenta Praevia Classification Distance du bord inf é rieur du placenta par rapport à l ’ orifice interne Mesure en cm par voie endovaginale Recherche de signe de placenta accreta Etude de la plaque basale placentaire Lacunes intraplacentaire

24 Prise en charge du Placenta Praevia Hospitalisation, surveillance +++` Voie veineuse, AR, CTS Importance des saignements Terme Etat fœtal Localisation placentaire

25 Le Placenta Praevia Hémorragie gravissime Hémorragie importante Hémorragie moyenne à minime Césarienne Placenta recouvrant Césarienne Placenta Marginal RAM VB < 34SA, tocolyse,corticoïdes hospitalisation avec +/- sortie en fonction du contexte Césarienne à partir de 37SA si recouvrant >34 SA hospitalisation jusqu’à la naissance Césarienne à partir de 37SA si recouvrant

26 Mme D. 23 ans, d’origine sénégalaise 2 geste, 1 pare En 2006: 1ère grossesse: HTA gravidique sévère hospitalisée à 18 SA (22/12) sous bi-thérapie trandate 400x2 et loxen 50LPx2 Echographie obstétricale à 21 SA: RCIU + notch utérins bilatéraux + doppler ombilical nul Mort fœtale in-utéro à 23 SA: expulsion d’un fœtus masculin pesant 330g Examen anatomopathologique: placenta hypotrophe, nombreux foyers d’infarcissement villositaire Fœtus hypotrophe sans anomalie morphologique

27 Evolution après la première grossesse HTA chronique suite à la première grossesse sous bi-thérapie: Loxen Lp 50 x2/jour Aldomet 500 x2/jour Suivi: Auto-surveillance tensionnelle entre 120/60 et 130/70 Cs cardiologiques

28 Grossesse actuelle 1 ère consultation à 14 SA Traitement en cours: Mise sous aspégic 100mg depuis 10 SA par son généraliste* Sous loxen 50 LP x2/j et aldomet 500 x2/j Échographie T1: LCC 48 mm clarté nucale à 1.0 mm. HT 21: 1/4500 TA : 152/88 normalisée après 30 min de repos, sans signes fonctionnels d‘HTA BU : protéinurie traces

29 Bilan? – NFS – Plaquettes – ASAT – ALAT – LDH – Créatininémie – uricémie Normal Surveillance maternelle?

30 Surveillance Maternelle? Auto-surveillance Brassard tensionnel au poignet Conditions de repos respectées Expliquer les signes d’alerte d’HTA et de pré- éclampsie Surveillance obstétricale toute les 3 semaines PA Recherche d’une protéinurie à la bandelette Hauteur utérine

31 Surveillance échographique? – Echographie obstétricale précoce à 20 SA – Contrôler la croissance à 15 jours – Etude morphologique – Etude des dopplers utérins, ombilical, cérébral

32 Résultat du suivi 2ème consultation à 19 SA: – PA entre 137/87 et 142/89 – Aucun signe fonctionnel d’HTA et auto-surveillance tensionnelle normale – BU: protéinurie négative 3ème consultation à 23 SA: – PA à 110/65 – BU: protéinurie négative

33 Suivi 4ème consultation à 27 SA – PA : 135/84 – BU: Protéinurie négative – HU à 27 cm 5ème consultation à 33 SA – PA entre 141/93 et 153/94 – BU: traces de protéines – Echographie fœtale de 32+2 SA: Eutrophe, DO normal, LA normal

34 Hospitalisation? Bilan? Loxen 50Lp x2/j Aldomet 500x3/j

35 Evolution A 34SA +3 jours la patiente appelle le SAMU pour nausées, contractions utérines et diminution des mouvements actifs fœtaux depuis 24 heures A l’arrivée aux urgences: – PA initiale 120/80 puis 150/100 – Pas de signe fonctionnel d’HTA – BU non faite à l’arrivée – Utérus souple en dehors des contractions utérines, patiente non algique

36 Enregistrement cardiaque fœtal Diagnostic évoqué? Prise en charge?

37 Signes classiques en faveur d'un hématome rétroplacentaire : 1/3 « vasculaire » 1/3 RPM/MAP, (inconstant) 1/3 idiopathique Hémorragie peu abondante, noirâtre Douleurs utérines brutales Contracture utérine permanente ou mauvais relachement Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique) Mort fœtale ou Anoxie foetale

38 Césarienne en urgence pour bradycardie foetale à 80BPM et suspicion d’HRP sous anesthésie générale

39 HRP massif à 34 SA

40 HRP massif Extraction d’une fille en état de mort apparente pesant 2150g Apgar à 3 à 1 mn, 5 à 5mn et 8 à 10 mn pH 6.73 et lactates à 21

41 Quels sont les risques de l’hématome rétro placentaire ? Mort fœtale in utero CIVD : constante dans la forme complète, Hémorragie grave HPP = hémorragie du post-partum -> mettent en jeu le pronostic vital fœtal et maternel

42 Hémorragie de la délivrance par atonie utérine mise sous nalador 1 ampoule en 1 heure puis 1 ampoule en 3 heures Transfusion de 3 PFC, 3g de fibrinogène et 2 Trasylol pour fibrinolyse Quel thérapeutique complémentaire pouvez vous proposer?

43 – Sulfate de magnésie: dose de charge 4,5g en IV en 30 minutes – puis dose d’entretien:1g/h – Magnésémie à H4: normale entre 2 et 3,5 mmol/l – Traitement antihypertenseur IV: loxen 3mg/ h en IV/SE Prévention de l’éclampsie?

44 Surveillance maternelle? TA, dynamap /15 minutes Clinique /15 minutes, pendant 4 heures ROT,conscience, fréquence respiratoire Signes fonctionnels d’HTA Surveillance de la diurèse: >100ml/4 heures En cas d’abolition des réflexes: arrêt du sulfate de magnésie Biologique : NFS Plaquette, TP TCA, Fibrinogène, ASAT ALAT créatininémie, protéinurie des 24H

45 Résultats du bilan biologique H0H2H4 Hb plaquettes TP 65%45%57% Uricémie347 Fibrinogène 1, Créatinine140 ASAT36 ALAT17 LDH560 Protéinurie des 24h : 4.4 g/24h

46 Evolution Transfert en réanimation Bilan à H 10: – ASAT :498 UI/l – ALAT: 787 UI/l – Thrombopénie: /mm – LDH: 717 mmol/l Echographie hépatique : normale

47 Diagnostic final? Pré-éclampsie sévère – Compliquée d’un HRP – D’UNE FIBRINOLYSE – D’UN HELLP du post-partum Evolution secondaire – Normalisation progressive du bilan biologique – Nécessité de poursuivre une traitement anti-HTA par loxen 50 LP 2/J


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