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PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS GRAVE A LA PHASE PRECOCE Dr EL AMRANI HIND Tétouan le 24 Avril 2014.

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1 PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS GRAVE A LA PHASE PRECOCE Dr EL AMRANI HIND Tétouan le 24 Avril 2014

2 Introduction : + Problème majeur de santé publique : - Fréquence - Mise en jeu du pronostic : Vital / fonctionnel Mortalité reste élevée ( 40-50%) - Retentissement socioéconomique : cout élevé sujet jeune

3 + Avances physiopathologiques : en plus des lésions primaires - lésions secondaires surajoutées ° Facteurs systémiques : hypotension artérielle et hypoxie ° Facteurs intracrâniens : HTIC – crises comitiales - Dénominateurs communs : Ischémie responsable de morbimortalité + PEC : basée sur : - Prévention et traitement des facteurs systémiques ( ACSOS) - Imagerie pour guider le traitement des facteurs intracrâniens - Intérêt PEC précoce -Régulation + Equipe multidisciplinaire Urgentiste – Réanimateur/Anésthesiste – Neurochirurgien - Radiologue - Plateau technique adapte : Centre spécialisé

4 PLAN ET OBJECTIF PEDAGOGIQUES : + Définition et évaluation du TCG + Physiopathologie: Phénomènes en causes Proposition de traitement + Prise en charge préhospitalière - Mise en condition - Induction / Intubation - Si signes d’HTIC + A l’arrivé aux urgences: - Bilan radiologique - Monitorage neurologique d’urgence + En réanimation : - Complément monitorage neurologique - Que surveiller + Pronostic + Conclusion

5 Définition et évaluation d’un TCG : TCG : traumatisme cranio-cérébrale dont le GCS inf ou = 8 GCS : score le + utilisé / simple / reproductible / répété ( Dg, Pc)

6 Conditions : - Stabilité hémodynamique et correction d’une hypoxie - Pour enfant : ouverture des yeux et réponse motrice = adulte Réponse verbale : 5- Orientée 4- Mots 3-sons 2- Cris 1- Aucune Limites : - Intoxication - Sédation - Etat de choc - Lésions maxillo-faciales ( hématome périorbitaire, occlusion palpébrale ) - Patient déjà intubé

7 Evaluation du TCG : En plus du GCS + Eléments à recueillir : - Mécanisme du traumatisme - Age - signes neurologiques : Pupilles Déficit Epilepsie - Fonctions vitales: Fréquence cardiaque Pression artérielle Ventilation - Lésions extra-crâniennes associées -Traitement effectues / Sédation + Traumatisme Crânien modéré : CGS : Avec aggravation neurologique (convulsion) ou associé à une détresse respiratoire ou Lésions thoraco-abdominale ou faciale sévère Pas de travaux mais pas de différence de pronostic considéré comme TCG.

8 Physiologie cérébrale : quelques rappels Dynamique intracrânienne : Boite intracrânienne rigide + 3 principaux constants – Tissu cérébral - LCR - Volume Sg Cérébral Loi Monroe Kellie V = V1 + V2 + V3 Cause d’augmentation volumétrique: hématome, œdème, hydrocéphalie Dynamique altérée des que les mécanismes de compensations dépassés

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11 Physiologie cérébrale : quelques rappels Métabolisme cérébrale : + Principale source d’énergie, Glucose - Pas de réserves - Dépend de la perfusion sanguine + Besoins et consommation importantes en oxygène Grande sensibilité à l’hypoxie + Activité neurologique : Transport transmembranaire d’ions par pompe Na+/K+ ATPase - Si hypoxie, ischémie = arrêt des pompes - correction rapide = reprise d’activité ( zone de penlucida)

12 Débits et volumes cérébraux : DSC normal = 50ml /100g/min ( adulte) Si baisse de débit sanguin cérébral : 2 situations : - 25ml/100g/min : dysfonctionnement neuronal ml/100g/min : destruction membranaire

13 Contrôle du DSC : 1- Couplage métabolique : demande MB = VD centrale = DSC demande MB = DSC 2- Vasoréactivité au CO2 : DSC / PaCO2 : puissant VD cérébral DSC MB cérébral N DSC PaCO2 N

14 3- Autorégulation : DSC / PPC TCG : perte de l’autorégulation

15 Physiopathologie :

16 PEC pré-hospitalière : A- Evaluation : - Neurologique : GCS-signes de focalisation- pupilles - HD - Respiratoire - Monitorage : TA-ECG-SaO2-PET CO2-DexTro B- PEC pré-hospitalière: = Dépister et ttt ACSOS ( hypotension et hypoxémie) + limiter HTIC = Gestion de défaillance respiratoire, circulatoire et MB 1- Maintien d’une hématose correcte 2- stabilisation HD ( lutte contre hypoxémie) 3- contrôle de la capnie 4- contrôle T°, Hb 5- Analgésie – sédation 6- Osmothérapie 7- position tète 8- lésions associées C- Monitorage pendant le transport + Régulation médicale ( SAMU) ECG, TA, SaO2, Capnie +ou- DTC D- Orientation du TCG

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18 2- stabilisation HD : Objectif : stabilité tensionnelle, PPC, transport O2 PAM = 80 mmHg TC isolé n’est pas une cause de collapsus CVx - Atteinte médullaire - Hémorragie ( comprimé, rupture) Remplissage vasculaire : SS isotonique Echec HEA Catécholamine : - Echec de remplissage - Choix drogue : NA

19 3- Capnie : Objectif : PaCO2=35-40 mmHg Hypercapnie PIC Hypocapnie PIC mais aussi DSC Ischémie 4- Température : - Pas de bénéfice prouvé de propriété neuroprotéctrice de l’hypothermie Réservé aux HTIC réfractaire (33°-35° 48h) - Arrêt de réchauffement / antipyrétique IV / sédation - Hémoglobine : Hb = 10 g/dl

20 5- Analgésie + Sédation : Morphine ( Fentanyl) + BZD ( Midazolam) 6- Osmothérapie : - objectif : PIC pour une durée limitée de 2-3H si PAM stable - Indication : AN pupillaire / dégradation neurologique non expliquée TDM - Produits : ° Mannitol 20% : 0,20-1g/kg = 1-5ml/kg après remplissage ° SS hypertonique 7,5% : 120ml/SS H+ 23,4% - Thérapeutique d’urgence ne présente aucun intérêt en utilisation chronique

21 7- Position tête : - Buste relevé 30° - Maintien axe tète-cou-tronc Objectif : baisse PIC Amélioration du retour veineux 8- Lésions associées : TC n’est jamais isolé jusqu’à preuve du contraire Rachis ??

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23 Orientation du TCG : -Prise en charge multidisciplinaire - Urgentiste - réanimateur - neurochirurgien - radiologue -Centre de neuro-traumatologie de référence -Eviter les transferts secondaires -Plateau technique adapté ( TDM-Réa-NCH-Labo) -Régulation médicale Accès rapide -Passage par établissement de proximité seulement si détresse vitale ( ex: état de choc incontrôlable) Réduction de Morbimortalié.

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28 hématome intra-cérébral, contusion hémorragique> 15mL+déplacement de la ligne médiane et oblitération des citernes de la base hématome intra-cérébral, contusion hémorragique> 15mL+déplacement de la ligne médiane et oblitération des citernes de la base

29 évacuation la plus précoce possible d’HED symptomatique évacuation la plus précoce possible d’HED symptomatique

30 En réanimation : A- Monitorage spécifique multimodal: 1- Monitorage de la PIC 2- SVj O2 3- DTC ( doppler transcranien) 4- EEG continu 5- Pression tissulaire en O2 (PtiO2) 6- Micro dialyse cérébrale 7- Monitorage biologique B- Mesures thérapeutiques spécifiques 1- Mesures chirurgicales 2-traitement médical de l’HTIC Algorithme de l’hiérarchisation de ttt de l’HTIC

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34 Autres moyens de monitorage multimodal : 4- EEG continu 5- Pression tissulaire en O2 (PtiO2) 6- Micro dialyse cérébrale 7- Monitorage biologique : protéine S100β

35 Prise en charge de l’HTIC : 1- Indication : PIC : mmHg PPC : mmHg à maintenir 2- Modalités de traitement : + Mesures générales : - Lutte contre l’hyperthermie - Eviter gêne de retour veineux - Oxygénation adéquate - Normocapnie - Prophylaxie convulsion - Valeur optimale pour PPC=70 mmHg - Sédation – Analgésie - Tête 30°

36 + Drainage LCR : si échec des mesures générales ( PIC à la limite sup des objectifs) + Traitement spécifique d’HTIC : - Mannitol - Hyperventilation PaCO2=30-35 ( surveillance DSC et SVjO2) + Traitement HTIC réfractaire Barbituriques ( thiopental) +ou- Hypothermie modérée hyperventilation profonde PaCO2 inf 30 mmhg HTA induite SSH Craniotomie / Craniectomie decompressive

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38 Pronostic: ---Les facteurs pronostiques:. GCS. Contrôle de la pression artérielle ( PAS 5 min--Pc: 2,5 × + de décès).retard d'administration de Mannitol.I+V précoce --- impact pronostic.Hyper et hypocapnie.Lésions associées.Centres spécialisés.

39 Mortalité 6 % 11 % 29 % 44 % 30 % 34 % Classification de Marshall

40 Conclusion: Amélioration de la prise en charge grâce à: -avancées physiopathologiques -notion la prise en charge préhospitalière +++ -imagerie. -Réanimation -Monitorage multimodal. -Prise en charge multidisciplinaire -Centre spécialisé. Au final il faut retenir les chiffres suivants:.PAM> 80mmhg.SAO2> 90%, PAO2> 60mmhg..PaO2= 35-40mmhg..Ht= 30%, Hb=10g/dl.. 35 < T°<37 °..PIC <20-25mmhg..PPC> 60 mmhg..SVjO2>55%.

41 Merci


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