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Urgences chirurgicales et gastrointestinales Jean Rivest Julie Giroux.

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1 Urgences chirurgicales et gastrointestinales Jean Rivest Julie Giroux

2 Pathologies anorectales Hémorroïdes Hémorroïdes Internes et externes séparées par la ligne dentéeInternes et externes séparées par la ligne dentée Grossesse, HTP, ascite.Grossesse, HTP, ascite. Néo rectum, colon parfois associés à hémorroïdes via constipation. Toujours à exclure dans un contexte de rectorragies >40 ans.Néo rectum, colon parfois associés à hémorroïdes via constipation. Toujours à exclure dans un contexte de rectorragies >40 ans. Hémorroïdes internes sont indolores à moins d’êtres thrombosées, saignent +++Hémorroïdes internes sont indolores à moins d’êtres thrombosées, saignent +++ Hémorroïdes externes saignent moins mais thrombosent davantage.Hémorroïdes externes saignent moins mais thrombosent davantage.

3 Hémorroïdes internes: Hémorroïdes internes: Grade 1: aucun prolapsusGrade 1: aucun prolapsus Grade 2: prolapsus à réduction spontanéeGrade 2: prolapsus à réduction spontanée Grade 3: requiert réduction manuelleGrade 3: requiert réduction manuelle Grade 4: non réductibleGrade 4: non réductible Traitements: Traitements: Gr 1-3: bains de siège TID, analgésie et cortico topiques, assécher pour éviter macération. Émollients par après.Gr 1-3: bains de siège TID, analgésie et cortico topiques, assécher pour éviter macération. Émollients par après. Gr 4: référer chirurgie. Risque de gangrène et sepsis.Gr 4: référer chirurgie. Risque de gangrène et sepsis. Hématome hémorroidaire externe: résolution 1 semaineHématome hémorroidaire externe: résolution 1 semaine Thrombose hémorroidaire:Thrombose hémorroidaire: Plus de 48 hres et endurable: bains de siège et émollients Plus de 48 hres et endurable: bains de siège et émollients Moins de 48 hres: excision elliptique sous anesthésie locale Moins de 48 hres: excision elliptique sous anesthésie locale Traitement chirurgical pour hémorroïdes internes(ligature)Traitement chirurgical pour hémorroïdes internes(ligature) Saignement réfractaire Saignement réfractaire Symptômes persistants Symptômes persistants

4 Cryptite Cryptite Inflammation d’une crypte surtout dans contexte de diarrhées récidivantesInflammation d’une crypte surtout dans contexte de diarrhées récidivantes Peut se compliquer ou être accompagné d’une fissure anale, abscès périnanal, fistule anale.Peut se compliquer ou être accompagné d’une fissure anale, abscès périnanal, fistule anale. Dx: voussure sensible au TR, prurit,douleurDx: voussure sensible au TR, prurit,douleur Tx: bains de siège chaud et émollients.Tx: bains de siège chaud et émollients. Chirurgie si oedème important.Chirurgie si oedème important. Fissure anale: Fissure anale: Antéro-postérieur: la plus fréquenteAntéro-postérieur: la plus fréquente Latérale: soulève d’autres possibilités diagnosticLatérale: soulève d’autres possibilités diagnostic Mx ii, néo, Bowen, Paget, leucémie, lymphome Mx ii, néo, Bowen, Paget, leucémie, lymphome Chlamydia, gonorhée, TB, syphillis Chlamydia, gonorhée, TB, syphillis Les référer pour biopsie. Les référer pour biopsie. Bains de siège, émollients, cortico, analgésie,chx si réfractaireBains de siège, émollients, cortico, analgésie,chx si réfractaire

5 Abscès anorectaux

6 Abscès périanal: Abscès périanal: Près de la marge anale.Près de la marge anale. Drainage sous anesthésie localeDrainage sous anesthésie locale Pas d’antibiotiques à moins de symtômes systémiques/cellulite/ Mx valvulairePas d’antibiotiques à moins de symtômes systémiques/cellulite/ Mx valvulaire Abscès ischiorectal: Abscès ischiorectal: Plus médial, mal défini, induré.Plus médial, mal défini, induré. Parfois palpable au TR.Parfois palpable au TR. Drainage chirurgical.Drainage chirurgical. Intersphinctérien: Intersphinctérien: dlr à la défécation, fièvre, écoulement rectaldlr à la défécation, fièvre, écoulement rectal Sous-muqueux Sous-muqueux Peu de symptômes, dlr aux fesses.Peu de symptômes, dlr aux fesses. Écho si doute diagnostic Écho si doute diagnostic

7 Fistule anale Définition: communication entre le canal anal et la peau. Définition: communication entre le canal anal et la peau. Origine: abscès ischiorectal ou périnanal. Origine: abscès ischiorectal ou périnanal. Étiologies: Étiologies: Mx ii, néo colon, actinomycoses, corps étranger, TB.Mx ii, néo colon, actinomycoses, corps étranger, TB. Clinique: Clinique: Abscès récurrent, pertes malodorantes et teintées de sang.Abscès récurrent, pertes malodorantes et teintées de sang. Dx: clinique +/-écho Dx: clinique +/-écho Tx: chirurgical Tx: chirurgical

8 Proctite vénérienne Dénominateurs communs: prurit, douleur, saignement et pertes. Dénominateurs communs: prurit, douleur, saignement et pertes. Anuscopie/rectoscopieAnuscopie/rectoscopie DépistageDépistage TX initial: toute proctite aigüe devrait être couverte pour chlamydia, gonorhée et syphilis et ce, même si vésicules visibles ou condylomesTX initial: toute proctite aigüe devrait être couverte pour chlamydia, gonorhée et syphilis et ce, même si vésicules visibles ou condylomes Condylomes Condylomes Podophylline/chimio peu efficacePodophylline/chimio peu efficace Laser, cryothérapie, cauthérisation, immunothérapie,chirurgie.Laser, cryothérapie, cauthérisation, immunothérapie,chirurgie. Récurrence 40%Récurrence 40% Chlamydia Chlamydia De très peu à très symptomatique selon le sous-typeDe très peu à très symptomatique selon le sous-type Tx idem à chlamydia mais 3 semainesTx idem à chlamydia mais 3 semaines

9 Suite... Syphilis : Syphilis : Si non diagnostiqué, progressera vers syphilis secondaire puis tertiaire.Si non diagnostiqué, progressera vers syphilis secondaire puis tertiaire. Chancre a/n marge anale ou canal anal, typiquement indolore.Chancre a/n marge anale ou canal anal, typiquement indolore. VDRLVDRL Herpès: Herpès: Primoinfection très symptomatique.Primoinfection très symptomatique. Culture virale/immunofluorescenceCulture virale/immunofluorescence analgésie topique et acycloviranalgésie topique et acyclovir

10 VIH: VIH: CMV, herpès, mycobacterium avium, salmonelle, shigelle, campylobacter, entamoeba, giardia.CMV, herpès, mycobacterium avium, salmonelle, shigelle, campylobacter, entamoeba, giardia. Ajouter recherches de parasites au bilan initial.Ajouter recherches de parasites au bilan initial.

11 Prolapsus rectal Grade 1: muqueuse seulement Grade 1: muqueuse seulement surtout les enfants de moins de 2 ans surtout les enfants de moins de 2 ans Grade 2: toutes les couches de la muqueuse. Grade 2: toutes les couches de la muqueuse. Grade 3: intussusception Grade 3: intussusception Procidence: femmes agées Procidence: femmes agées Tx: Tx: analgésieanalgésie réductionréduction Prévenir constipationPrévenir constipation Prévoir Rv en chirurgie en externe pour les adultes/proctosigmoido.Prévoir Rv en chirurgie en externe pour les adultes/proctosigmoido. Si ischémique: réduction et hospitalisation pour surveillanceSi ischémique: réduction et hospitalisation pour surveillance

12 Tumeurs anorectales Distal à la ligne dentée: Distal à la ligne dentée: Bowen, épidermoïde, Paget, basalBowen, épidermoïde, Paget, basal Faible potentiel métastatiqueFaible potentiel métastatique Proximal à la ligne dentée: Proximal à la ligne dentée: Kaposi, adénocarcinome, carcinome cellule transitionnelle, mélanome, adénome villeux.Kaposi, adénocarcinome, carcinome cellule transitionnelle, mélanome, adénome villeux. Symptômes: Symptômes: Prurit, douleur, saignement, parfois ténesme ou changement du calibre des selles, abscès.Prurit, douleur, saignement, parfois ténesme ou changement du calibre des selles, abscès. Tx: chirurgie Tx: chirurgie

13 Corps étrangers Toujours PSA/coupoles Toujours PSA/coupoles Air libreAir libre air le long du psoas.air le long du psoas. Bilan de base Bilan de base Le retrait. Bon... Le retrait. Bon... SOP si objet tranchant ou profond SOP si objet tranchant ou profond Sédation Sédation Anesthésie de la marge anale puis du sphincter. Anesthésie de la marge anale puis du sphincter. Foley PRN Foley PRN ATBX si risque de bactériémie ATBX si risque de bactériémie

14 Prurit anal Étiologies: Étiologies: Anorectales: fissures, fistules, hémorroïdes, prolapsus. Macération-prurit-excoriation-prurit.Anorectales: fissures, fistules, hémorroïdes, prolapsus. Macération-prurit-excoriation-prurit. Diète: cafféine, alcool, chocolat, tomates et fruits citrins.Diète: cafféine, alcool, chocolat, tomates et fruits citrins. Rx: colchicine, huile minéraleRx: colchicine, huile minérale Infx: MTS, staph, strep, champignons, parasites. Chez les enfants, pinworms(entérobius vermicularisInfx: MTS, staph, strep, champignons, parasites. Chez les enfants, pinworms(entérobius vermicularis Irritants locaux: hygiène...ou excès de zèleIrritants locaux: hygiène...ou excès de zèle Dermato: lichen, psoriasis, dermite séborrhéique, néos.Dermato: lichen, psoriasis, dermite séborrhéique, néos. DB, lymphome, déficit en vit A,D, niacineDB, lymphome, déficit en vit A,D, niacine

15 Traitements: Traitements: Trouver la cause...Trouver la cause... Si pas de cause, référer en dermatoSi pas de cause, référer en dermato Tx support:Tx support: Porter des gants la nuit si nécessaire Porter des gants la nuit si nécessaire Bains de siège, pas de savon Bains de siège, pas de savon Assécher+++, onguent zinc Assécher+++, onguent zinc Cortico si dermite Cortico si dermite atarax atarax

16 Sinus pilonidal Origine: un peu nébuleuse. Origine: un peu nébuleuse. Aucune communication avec le rectumAucune communication avec le rectum Probablement acquis.Probablement acquis. corps étranger(cheveux) qui obstrue les pores du sillon natal (ligne médiane, pli interfessier). corps étranger(cheveux) qui obstrue les pores du sillon natal (ligne médiane, pli interfessier). Généralement chez les hommes de moins de 40 ans.Généralement chez les hommes de moins de 40 ans. Tx: drainageTx: drainage seulement % des patients guériront sans symptômes résiduels seulement % des patients guériront sans symptômes résiduels Pour les cas persistants ou récidivants, la sanction chirurgicale demeure le premier choix. Pour les cas persistants ou récidivants, la sanction chirurgicale demeure le premier choix.

17 Vomissement, diarrhée, constipation

18 Vomissements Dx différentiel élargi... Dx différentiel élargi... OcclusionOcclusion Dysmotilité: achalasie, sclérodermie, DBDysmotilité: achalasie, sclérodermie, DB Inflammatoire/infx: pancréatite, cholecystite,..Inflammatoire/infx: pancréatite, cholecystite,.. GlaucomeGlaucome Médication: effets secondaires ou toxicité: acéta, alcool, digoxin, salicylateMédication: effets secondaires ou toxicité: acéta, alcool, digoxin, salicylate Endo: acidocétoseEndo: acidocétose Neuro: migraine, encéphalopathie hypertensiveNeuro: migraine, encéphalopathie hypertensive Colique rénaleColique rénale Infarctus mésentérique/myocardiqueInfarctus mésentérique/myocardique

19 Diarrhée Étiologies: infectieuse, néoplasique, mii, malabsorption Étiologies: infectieuse, néoplasique, mii, malabsorption 2 formes: 2 formes: Aigüe: <3 semainesAigüe: <3 semaines Chronique: >3 semainesChronique: >3 semaines

20 Éléments diagnostiques: Éléments diagnostiques: Résolution vs persistance avec jeûne: osmotique vs sécrétoireRésolution vs persistance avec jeûne: osmotique vs sécrétoire Fièvre?Fièvre? Convulsion? Shigelle, intox théophyllineConvulsion? Shigelle, intox théophylline Thyrotoxicose?Thyrotoxicose? Voyages récentsVoyages récents Rectorragies: mx ii, infection mais aussi ischémieRectorragies: mx ii, infection mais aussi ischémie Trouvailles à l’e/o: aphtes, arthrite, conjonctivite...fécalome?Trouvailles à l’e/o: aphtes, arthrite, conjonctivite...fécalome?

21 A qui faire des cultures de selles? A qui faire des cultures de selles? Enfants(?)Enfants(?) Patient toxiquePatient toxique Plus de 3 jours de diarrhéesPlus de 3 jours de diarrhées Immunosupprimé si foyer infectieux suspectéImmunosupprimé si foyer infectieux suspecté Parasites et c.diff PRNParasites et c.diff PRN

22 Suite... Survol des mesures diagnostiques: Survol des mesures diagnostiques: Culture de selles :Culture de selles : 3 bactéries communes: shigelle, salmonelle, campylobacter 3 bactéries communes: shigelle, salmonelle, campylobacter Coûts élevés: $ Coûts élevés: $ Indication limitée Indication limitée Recherche de parasites dans les selles :Recherche de parasites dans les selles : Peu sensible vu présence intermittente de parasites dans les selles Peu sensible vu présence intermittente de parasites dans les selles Immunofluorescence pour Giardia et cryptosporidium Immunofluorescence pour Giardia et cryptosporidium

23 Recherche de toxine de C.difficile: 10% faux-négatifRecherche de toxine de C.difficile: 10% faux-négatif Biochimie et FSC: si sévèrement déshydraté, recherche de causes secondaires(Addison)Biochimie et FSC: si sévèrement déshydraté, recherche de causes secondaires(Addison) niveau sérique de certains médicamentsniveau sérique de certains médicaments Rx pmsRx pms AngioAngio

24 Traitements Selon la cause si non infectieuse Selon la cause si non infectieuse Si infectieuse suspectée: Si infectieuse suspectée: Étude 1969: crainte de prolonger l’état de porteur d’une salmonelle en administrant un antibiotiqueÉtude 1969: crainte de prolonger l’état de porteur d’une salmonelle en administrant un antibiotique ActuellementActuellement la cipro: 500x1dose si diarrhée du voyageur ou 500 bid pour 3 jours la cipro: 500x1dose si diarrhée du voyageur ou 500 bid pour 3 jours Qui? tous les patients chez qui l’on suspecte une diarrhée d’origine infectieuse à moins de contreindication(enfants, grossesse,allergie) Qui? tous les patients chez qui l’on suspecte une diarrhée d’origine infectieuse à moins de contreindication(enfants, grossesse,allergie) Réduit la durée des symptômes de 24 hres Réduit la durée des symptômes de 24 hres

25 Agents antidiarrhéiques Deux études, 1963 et 1973: Deux études, 1963 et 1973: augmentation de la susceptibilité aux infections invasives à shigelle lorsque le lomotil était administré.augmentation de la susceptibilité aux infections invasives à shigelle lorsque le lomotil était administré. Deux autres études, 1990 et 1993 Deux autres études, 1990 et 1993 n plus élevé, n plus élevé, combinaison antibiotiques et lopéramide: combinaison antibiotiques et lopéramide: Sécuritaire Sécuritaire réduit le nombre de selles et la durée des symptômes dans des cas d’infection à E.Coli entéroinvasif et à Shigelle. réduit le nombre de selles et la durée des symptômes dans des cas d’infection à E.Coli entéroinvasif et à Shigelle.

26 Solutions de réhydratation/diète Déshydratation légère: gatorade est adéquat, cc/kg en 4 heures Déshydratation légère: gatorade est adéquat, cc/kg en 4 heures Déshydratation modérée à sévère: pédialyte, 100cc/kg en 4 heures Déshydratation modérée à sévère: pédialyte, 100cc/kg en 4 heures Restrictions alimentaires: Restrictions alimentaires: CafféineCafféine Lactose les premiers joursLactose les premiers jours Encourager la réalimentation solide précoce car favorise la guérison.Encourager la réalimentation solide précoce car favorise la guérison.

27 Constipation Dx différentiel:Dx différentiel: Occlusion Occlusion Néo Néo HypoTSH/Diabète HypoTSH/Diabète Hyperpara Hyperpara Fonctionnelle Fonctionnelle Pas de bilan nécessaire à moins de suspecter une cause organiquePas de bilan nécessaire à moins de suspecter une cause organique Pas de PSA nécessaire à moins de suspecter une occlusion.Pas de PSA nécessaire à moins de suspecter une occlusion.

28 Traitements: selon la cause. Traitements: selon la cause. Si fonctionnelle: Si fonctionnelle: Hydrater: au moins 1,5 L/jourHydrater: au moins 1,5 L/jour Fibres: 10 gms/jourFibres: 10 gms/jour Exercices physiquesExercices physiques MedicationMedication Cure de fécalome Cure de fécalome Si pseudo-obstruction: consultation en chirurgie recommandée. Si pseudo-obstruction: consultation en chirurgie recommandée.

29 Ictère Causes Causes Trouble du métabolisme:Trouble du métabolisme: Ictère néonatal Ictère néonatal Hémolyse Hémolyse Hémoglobinopathie Hémoglobinopathie Hépatocellulaire:Hépatocellulaire: Infection Infection Rx Rx Métabolique: hémochromatose, Wilson Métabolique: hémochromatose, Wilson Granulomateuse: Wegener, sarcoidose, Granulomateuse: Wegener, sarcoidose, Autres: cirrhose biliaire primitive, fatty liver de grossesse Autres: cirrhose biliaire primitive, fatty liver de grossesse Obstructive:Obstructive: Lithiase Lithiase Cholangite sclérosante Cholangite sclérosante Tumeur pancréas Tumeur pancréas cholangiocarcinome cholangiocarcinome

30 Bilan de base: Bilan de base: hépatique, INR, lipase/amylasehépatique, INR, lipase/amylase Si non conjuguée: hémolyse ou hémoglobinopathieSi non conjuguée: hémolyse ou hémoglobinopathie Coombs Coombs Électrophorèse de l’Hb PRN Électrophorèse de l’Hb PRN SérologiesSérologies Écho si cholestatique(Palc 2-3 x la valeur normale)Écho si cholestatique(Palc 2-3 x la valeur normale) Qui admettre? Qui admettre? Instabilité hémodynamique bien sûrInstabilité hémodynamique bien sûr Insuffisance hépatiqueInsuffisance hépatique Obstruction aigüe des voies biliairesObstruction aigüe des voies biliaires

31 Cholécystite et colique biliaire Porteurs de lithiases qui deviendront symptomatiques: 2% /année pour 5 ans, total 15% à 10 ans. Porteurs de lithiases qui deviendront symptomatiques: 2% /année pour 5 ans, total 15% à 10 ans. facteurs de risques: facteurs de risques: femalefemale fatfat fortyforty fair,fair, fertile.fertile. pierres pigmentées: asiatiques, infx biliaire, mx hépatique, hémolyse pierres pigmentées: asiatiques, infx biliaire, mx hépatique, hémolyse Types: Types: Cholestérol 70%Cholestérol 70% pigmentée 20%; calcium et bili non conjuguée précipitée.pigmentée 20%; calcium et bili non conjuguée précipitée.

32 Pathogénèse: Pathogénèse: Mécanique: distensionMécanique: distension Chimique:PG et dommages muqueuse vésiculaireChimique:PG et dommages muqueuse vésiculaire Infectieuse: % des cas présenteront une surinfection bactérienneInfectieuse: % des cas présenteront une surinfection bactérienne Entérobacter:70% Entérobacter:70% Enterocoque: 15% Enterocoque: 15% Bactéroides: 10% Bactéroides: 10% Clostridium: 10% Clostridium: 10% Streptocoque/staph Streptocoque/staph

33 Colique vs cholécystite? Colique: Colique: dure de 2-6 hresdure de 2-6 hres Plus espacésPlus espacés 1/3 des cas n’ont pas de lien avec les repas1/3 des cas n’ont pas de lien avec les repas Surtout de 21h à 4h.Surtout de 21h à 4h. Cholecystite: Cholecystite: Dure plus de 6 hresDure plus de 6 hres Fièvre et frissons occasionnelsFièvre et frissons occasionnels Murphy: sensible à 65 % et spécifique à 87% pour la cholécystiteMurphy: sensible à 65 % et spécifique à 87% pour la cholécystite Acalculeuse: 5-10% des cas; agés, DB, post- op, parasitaire ou infx, trauma et brûlure majeureAcalculeuse: 5-10% des cas; agés, DB, post- op, parasitaire ou infx, trauma et brûlure majeure

34 Diagnostic différentiel Pancréatite Pancréatite Hépatite Hépatite Ulcer peptique Ulcer peptique Colique rénale Colique rénale PNA PNA Appendicite Appendicite Fitz Hugh Curtis(périhépatite) Fitz Hugh Curtis(périhépatite) Grossesse ectopique Grossesse ectopique Infarctus Infarctus Pneumonie Pneumonie

35 Diagnostic de la cholécystite Clinique et échographique Clinique et échographique PMS et PSA pour exclure autre diagnostic PRN PMS et PSA pour exclure autre diagnostic PRN Bilan souvent normal: ajouter lipase et palc Bilan souvent normal: ajouter lipase et palc Bhcg Bhcg Écho: Écho: Sensible à 94 % et spécifique à 78%Sensible à 94 % et spécifique à 78% Scan: sensible seulement à 50% Scan: sensible seulement à 50% HIDA: sensible à 97% et spécifique à 90%. HIDA: sensible à 97% et spécifique à 90%.

36 Complications Pancréatite biliaire: % des porteurs de lithiases. Pancréatite biliaire: % des porteurs de lithiases. Cholangite: mortalité de 100% si non traitée Cholangite: mortalité de 100% si non traitée Fièvre, ictère, douleur HCD, confusion et choc. Fameuse triade de Charcot n’est notée que dans 25% des cas.Fièvre, ictère, douleur HCD, confusion et choc. Fameuse triade de Charcot n’est notée que dans 25% des cas. Réplétion volémique, vasopresseurs, atbx large spectreRéplétion volémique, vasopresseurs, atbx large spectre ampi-genta-flagy ou clinda ampi-genta-flagy ou clinda piptazo piptazo Imipenem Imipenem céphalo de 3e-flagy ou clinda) céphalo de 3e-flagy ou clinda)

37 Suite... Empyeme: abscès dans la paroi de la VB; clinique similaire à cholangite Empyeme: abscès dans la paroi de la VB; clinique similaire à cholangite DB, trauma, age avancé, infx des voies bilairesDB, trauma, age avancé, infx des voies bilaires Antibiotiques à larges spectresAntibiotiques à larges spectres Cholécystite emphysémateuse(gangrène de la VB): Cholécystite emphysémateuse(gangrène de la VB): 1% des cholécystites1% des cholécystites 30% sont acalculeuses30% sont acalculeuses Parfois visible à la PSAParfois visible à la PSA Scan est la modalité diagnostique de choix.Scan est la modalité diagnostique de choix. Tx idem à empyemeTx idem à empyeme Haut taux de mortalitéHaut taux de mortalité

38 Traitements Cholelithiase: Cholelithiase: tx de supporttx de support suivi en chirurgie générale.suivi en chirurgie générale. Découverte fortuite?Découverte fortuite? Si ont eu des symptômes: chx en externe Si ont eu des symptômes: chx en externe Sinon: Tintin... + de 2 cm, malformation congénitale des voies hépato-bilaires. Sinon: Tintin... + de 2 cm, malformation congénitale des voies hépato-bilaires. Chx générale: diabétiques, cirrhotiques et transplantés. Chx générale: diabétiques, cirrhotiques et transplantés. Cholécystite: Cholécystite: ChirurgieChirurgie NPO, levine prn, soluté...et antibiotiques pour tous. Si non septique, céphalo de troisième et si toxique, plus large spectreNPO, levine prn, soluté...et antibiotiques pour tous. Si non septique, céphalo de troisième et si toxique, plus large spectre

39 Hépatopathies Agents: Agents: ROHROH Virus: HAV, HBV,HCV,HDV, CMV, coxsackie, EBVVirus: HAV, HBV,HCV,HDV, CMV, coxsackie, EBV RxRx AutoimmuneAutoimmune MétaboliqueMétabolique Symptômes: Symptômes: Anorexie, nausée, vomissements, fièvre, dlr abdoAnorexie, nausée, vomissements, fièvre, dlr abdo Si cholestase: prurit, selles blanches, urines coke.Si cholestase: prurit, selles blanches, urines coke. Signes de cirrhoseSignes de cirrhose

40 Test de fonction hépatique Bilirubine: Bilirubine: Transaminases: Transaminases: Lésions hépatocytaire, infection, ischémie, toxine(acéta).Lésions hépatocytaire, infection, ischémie, toxine(acéta). Le taux est proportionnel à la sévérité de l’insulte jusqu’à stade terminal ou ce lien n’existe plusLe taux est proportionnel à la sévérité de l’insulte jusqu’à stade terminal ou ce lien n’existe plus AST: foie, muscle lisse, rein, cerveau, médicationAST: foie, muscle lisse, rein, cerveau, médication ALT: spécifiqueALT: spécifique AST/ALT: >2 suggère hépatite ROHAST/ALT: >2 suggère hépatite ROH

41 Suite... Phophatase alcaline: Phophatase alcaline: cholestase, os, placenta, intestin, reins, leucocytes.cholestase, os, placenta, intestin, reins, leucocytes. 4x la normale suggère cholestase4x la normale suggère cholestase Si doute, mesurer le GGT, si élevé, penche vers cholestase.Si doute, mesurer le GGT, si élevé, penche vers cholestase. NH3: signe insuffisance hépatique. Ne pas s’en servir pour évaluer la détérioration chez un cirrhotique; peu de valeur. NH3: signe insuffisance hépatique. Ne pas s’en servir pour évaluer la détérioration chez un cirrhotique; peu de valeur. INR:reflet de la fonction hépatique INR:reflet de la fonction hépatique Albumine: reflète fonction hépatique mais pas en détérioration aigüe(1/2 vie de 3 sem) Albumine: reflète fonction hépatique mais pas en détérioration aigüe(1/2 vie de 3 sem) Sérologies virales: Sérologies virales: Anti-HAV, anti-HCVAnti-HAV, anti-HCV HbsAg, anti-hbc dans la période fenêtre et anti- HbsAg par aprèsHbsAg, anti-hbc dans la période fenêtre et anti- HbsAg par après

42 Syndromes spécifiques Varices oesophagiennes Varices oesophagiennes Child A: 35%Child A: 35% Child B et C: 60%Child B et C: 60% Mortalité 30 jours 20%, 6 ans 70%Mortalité 30 jours 20%, 6 ans 70% Souvent beta-bloqués et TA de base limiteSouvent beta-bloqués et TA de base limite Aucune contreindication à la pose d’un levineAucune contreindication à la pose d’un levine Traitements:Traitements: Sang et PFC Sang et PFC Mesures pharmaco seraient aussi efficaces que la scopie précoce Mesures pharmaco seraient aussi efficaces que la scopie précoce Somatostatine: vd Somatostatine: vd Tx initial; aussi efficace que sclérothérapie mais ne prévient pas resaignement ni ne diminue mortalité.Tx initial; aussi efficace que sclérothérapie mais ne prévient pas resaignement ni ne diminue mortalité ugms iv puis perfusion ugms/hre ugms iv puis perfusion ugms/hre Vaso: éviter vu risque d’ischémie Vaso: éviter vu risque d’ischémie Antibiotiques: dim mortalité de 27 % et infx de 60%. Antibiotiques: dim mortalité de 27 % et infx de 60%.

43 Suite... Ascite et péritonite bactérienne spontanée: Ascite et péritonite bactérienne spontanée: Translocation bactérienneTranslocation bactérienne Fièvre et douleur abdominaleFièvre et douleur abdominale 29% de PBS par année chez les porteurs d’ascite29% de PBS par année chez les porteurs d’ascite Mortalité 68% à 1 mois et 30% à 6 mois.Mortalité 68% à 1 mois et 30% à 6 mois. Ponction d’ascite nécessaire:Ponction d’ascite nécessaire: Décompte cellulaire: GB >1000/ul ou neutro >250/ul Décompte cellulaire: GB >1000/ul ou neutro >250/ul GRAM GRAM Glucose et protéine: dim et aug respectivement Glucose et protéine: dim et aug respectivement Culture: % seront négatives Culture: % seront négatives Tx: céfotaxime, piptazo ou timentinTx: céfotaxime, piptazo ou timentin Ajouter de l’albumine IV(1,5 gms/kg jour #1 puis 1gms/kg jr # 3) diminue la mortalité et l’IR. Ajouter de l’albumine IV(1,5 gms/kg jour #1 puis 1gms/kg jr # 3) diminue la mortalité et l’IR.

44 Syndrome hépatorénal Syndrome hépatorénal Cause nébuleuseCause nébuleuse Mortalité de 21%Mortalité de 21% Toujours y penser en présence d’une insuffisance rénale chez un patient en insuffisance hépatique aigüe ou chroniqueToujours y penser en présence d’une insuffisance rénale chez un patient en insuffisance hépatique aigüe ou chronique

45 Encéphalopathie hépatique Encéphalopathie hépatique Accumulation de NH3 par faute de métabolismeAccumulation de NH3 par faute de métabolisme 4 stades:4 stades: I: apathie I: apathie II: léthargie, somnolence, désorientation,astérixis II: léthargie, somnolence, désorientation,astérixis III: stupeur, hyperréflexie, babinski III: stupeur, hyperréflexie, babinski IV: coma IV: coma Déclencheurs: détérioration de la patho de base, TIPS, sepsis, saignement digestif.Déclencheurs: détérioration de la patho de base, TIPS, sepsis, saignement digestif. Dx différentiel:Dx différentiel: Wernicke-korsakoff Wernicke-korsakoff HSD HSD hypoNa hypoNa IR IR intox intox

46 Suite... Traitements: Traitements: Diminuer la production de NH3Diminuer la production de NH3 Lactulose:Lactulose: acidifie le tractus GI et permet de lier les déchets d’ammoniac et d’en favoriser l’excrétion acidifie le tractus GI et permet de lier les déchets d’ammoniac et d’en favoriser l’excrétion Po ou IR Po ou IR Antibiotiques selon gastroAntibiotiques selon gastro

47 Pathos vasculaire Thrombose de la veine porte: Thrombose de la veine porte: Complique trauma, sepsis, états hypercoagulantsComplique trauma, sepsis, états hypercoagulants HTP, splénomégalieHTP, splénomégalie Dx: angioDx: angio Thrombose de la veine hépatique: Budd- Chiari Thrombose de la veine hépatique: Budd- Chiari Trauma, CO, hypercoagTrauma, CO, hypercoag Dlr, hépatomégalie, lègère perturbation du bilanDlr, hépatomégalie, lègère perturbation du bilan Dx:dopplerDx:doppler

48 Pancréatite Causes: Causes: 90% ROH et lithiase90% ROH et lithiase 5 % médicaments5 % médicaments 5% autres: infx, trauma.5% autres: infx, trauma. Pathophysio: Pathophysio: Autodigestion pancréatiqueAutodigestion pancréatique Réaction inflammatoire systémique pouvant mener à ARDS, MOFRéaction inflammatoire systémique pouvant mener à ARDS, MOF Clinique: Clinique: Fièvre, tachycardieFièvre, tachycardie Dlr abdo centrale,hcg,irradiation,N,VDlr abdo centrale,hcg,irradiation,N,V Symptômes respiratoires: 10%Symptômes respiratoires: 10% Cullen et Grey Turner signes composante hémorragiqueCullen et Grey Turner signes composante hémorragique

49 Suite... Laboratoires Laboratoires Amylase:sensible mais très peu spécifique. Toutefois, lorsque 3 fois la valeur normale, la spécificité augmente à 75%.Amylase:sensible mais très peu spécifique. Toutefois, lorsque 3 fois la valeur normale, la spécificité augmente à 75%. Lipase: sensible 90% et spécifique à 90%. 2 x valeur de base.Lipase: sensible 90% et spécifique à 90%. 2 x valeur de base. Radio: Radio: Scan: bon pour pancréatite modérée à sévère mais les cas légers seront manqués.Scan: bon pour pancréatite modérée à sévère mais les cas légers seront manqués. IRM: pour néosIRM: pour néos ERCP: losqu’étiologie demeure imprécise.ERCP: losqu’étiologie demeure imprécise.

50 Pronostic Critères de Ranson: Critères de Ranson: Dans contexte aigu, peu de valeur prédictive.Dans contexte aigu, peu de valeur prédictive. Toute complication extraabdominale ou comorbidité augmente la mortalitéToute complication extraabdominale ou comorbidité augmente la mortalité Tachycardie, hypotension, hypoxémie, IR, hypocalcémie indiquent moins bon pronosticTachycardie, hypotension, hypoxémie, IR, hypocalcémie indiquent moins bon pronostic Traitements: Traitements: NPO; diète liquide si pancréatite légère; nul besoin de levineNPO; diète liquide si pancréatite légère; nul besoin de levine Réanimation liquidienne: min 100cc/hreRéanimation liquidienne: min 100cc/hre Amines PRNAmines PRN ERCP si obstruction persistanteERCP si obstruction persistante

51 Antibiotiques: Antibiotiques: pancréatites sévères.pancréatites sévères. 20% des pancréatites aigües vont développer de la nécrose et des complications systémiques dans les 2 semaines qui suivront; 50% de ces cas vont se surinfecter20% des pancréatites aigües vont développer de la nécrose et des complications systémiques dans les 2 semaines qui suivront; 50% de ces cas vont se surinfecter Gram -, entérocoques, staphGram -, entérocoques, staph Imipenem ou quinolone + flagylImipenem ou quinolone + flagyl Chirurgie si abscès ou hémorragie(ou en radio)Chirurgie si abscès ou hémorragie(ou en radio)

52 Diposition: congé de l’urgence ssi Diposition: congé de l’urgence ssi Pancréatite légère, tolère les liquides, aucune atteinte systémique et faible probabilité d’infection des voies bilaires.Pancréatite légère, tolère les liquides, aucune atteinte systémique et faible probabilité d’infection des voies bilaires. Fup hresFup hres

53 Pancréatite chronique Causes: inflammation chronique et dommage irréversible au tissu Causes: inflammation chronique et dommage irréversible au tissu ROH: 70-80%ROH: 70-80% MalnutritionMalnutrition HyperparathyroidieHyperparathyroidie Pancréas divisumPancréas divisum Sténose ampullaireSténose ampullaire Fibroses kystiqueFibroses kystique TraumaTrauma Idiopathique: 2e majoritaireIdiopathique: 2e majoritaire

54 Clinique: Clinique: Douleur abdominale bien que 10% asymptomatiqueDouleur abdominale bien que 10% asymptomatique Pire après ROH ou repas grasPire après ROH ou repas gras Vient par périodesVient par périodes Signes d’insuffisance pancréatique occasionnellement: perte de poids, stéatorhée, clubbing, polyurieSignes d’insuffisance pancréatique occasionnellement: perte de poids, stéatorhée, clubbing, polyurie

55 Diagnostique: Diagnostique: Labos généralement normauxLabos généralement normaux Intolérance au glucoseIntolérance au glucose 5-10% auront une bili ou une Palc élevée5-10% auront une bili ou une Palc élevée Calcification pancréatiques sont visibles dans 30 % des cas au RXCalcification pancréatiques sont visibles dans 30 % des cas au RX Scan pour voir complication, ERCP ou IRMScan pour voir complication, ERCP ou IRM Traitement: Traitement: A l’urgence: soulager et éliminer autres causesA l’urgence: soulager et éliminer autres causes Arret de consommation car mortalité 5 ans 50%Arret de consommation car mortalité 5 ans 50%

56 Complications post-opératoire Fièvre: Fièvre: 24 hres: atélectasie ou infx invasives de la plaie(strep ou clostridium).24 hres: atélectasie ou infx invasives de la plaie(strep ou clostridium) hres: pneumonie, atélectasie, TPS24-72 hres: pneumonie, atélectasie, TPS 3-5 jrs:infx urinaires3-5 jrs:infx urinaires 7-10 jrs: TPP, infx plaies.7-10 jrs: TPP, infx plaies. Plus en détails... Plus en détails...

57 Atélectasie: Atélectasie: Symptômes de très légers ad tachypnée et hypoxieSymptômes de très légers ad tachypnée et hypoxie Si pas d’hypox, congé avec analgésieSi pas d’hypox, congé avec analgésie Sinon admission et spiroSinon admission et spiro Pneumonie Pneumonie Généralement polymicrobienneGénéralement polymicrobienne Suggère: aminoglyco et péniciline antipseudomonasSuggère: aminoglyco et péniciline antipseudomonas Admission toujoursAdmission toujours

58 Complications génitourinaires: Complications génitourinaires: Infx urinaires: idem à usuelInfx urinaires: idem à usuel Rétention urinaire:Rétention urinaire: 4 % de tous les patients chirurgicaux(via cathécholamine, épidurale, spinale, liquides) 4 % de tous les patients chirurgicaux(via cathécholamine, épidurale, spinale, liquides) Cesser sonde tout de suite pour les patients avec fonction rénale normale Cesser sonde tout de suite pour les patients avec fonction rénale normale Pour les post-op de chirurgie urogynéco, toujours faire voir en uro Pour les post-op de chirurgie urogynéco, toujours faire voir en uro Couverture antibiotique si rétention après manipulation urinaire Couverture antibiotique si rétention après manipulation urinaire IR: approche usuelleIR: approche usuelle

59 Infections de plaies: Infections de plaies: Hématomes:Hématomes: Ouvrir quelques points à la peau. Ouvrir quelques points à la peau. Si plaie au cou ou post-op de vasculaire: chirurgie en consultant Si plaie au cou ou post-op de vasculaire: chirurgie en consultant Si pas d’infection et pas de saignement actif: congé Si pas d’infection et pas de saignement actif: congé Séromes:Séromes: Aspiration à l’aiguille Aspiration à l’aiguille Infections:Infections: Plaie du périné, d’une chirurgie gastrointestinale ou biliaire devraient recevoir une couverture antibiotique parentérale à large spectre et le patient devrait être admis... Plaie du périné, d’une chirurgie gastrointestinale ou biliaire devraient recevoir une couverture antibiotique parentérale à large spectre et le patient devrait être admis... Sinon, couvrir staph et strep Sinon, couvrir staph et strep

60 Fascite nécrosante: Fascite nécrosante: Contamination directe de la plaie par streptocoque du groupe A ou Staph aureusContamination directe de la plaie par streptocoque du groupe A ou Staph aureus Factuers de risques: diabete, alcoolisme, immunosuppression, ASOFactuers de risques: diabete, alcoolisme, immunosuppression, ASO Symptômes de toxicité systémique et douleur hors de proportion p/r trouvailles cliniquesSymptômes de toxicité systémique et douleur hors de proportion p/r trouvailles cliniques Scan PRN bien que sensibilité pas démontréeScan PRN bien que sensibilité pas démontrée Antibiotiques: pénicilline, aminoglycoside et clinda.Antibiotiques: pénicilline, aminoglycoside et clinda.

61 Déhiscence de plaie: Déhiscence de plaie: Superficielle: tx conservateurSuperficielle: tx conservateur Profonde:Profonde: Si pas d’éviscération: bandes abdominales Si pas d’éviscération: bandes abdominales Si éviscération: sop Si éviscération: sop Si doute:exploration chirurgicale Si doute:exploration chirurgicale TPP: si doppler négatif et que symptômes persistent, faire contrôle 3 jrs plus tard. TPP: si doppler négatif et que symptômes persistent, faire contrôle 3 jrs plus tard.

62 Chirurgies gastrointestinales et complications Ileus: Ileus: Grêle: 24 hresGrêle: 24 hres Colon: 3-5 joursColon: 3-5 jours Ileus prolongé: penser infection intraabdominale, hémopéritoine, electrolytes, sepsis et médicationIleus prolongé: penser infection intraabdominale, hémopéritoine, electrolytes, sepsis et médication Abscès: Abscès: Jours 7-14Jours 7-14 Scan et atbx. SOP si sur fuite anastomotiqueScan et atbx. SOP si sur fuite anastomotique Pancréatite, cholecystite. Pancréatite, cholecystite. Fistule entérocutanée: admision et consultation Fistule entérocutanée: admision et consultation

63 Tétanos: Clostridium tétani 1% de la population en est porteur. Incubation de 0-73 jrs. Rigidité, dlr abdominale et fièvre. Tétanos: Clostridium tétani 1% de la population en est porteur. Incubation de 0-73 jrs. Rigidité, dlr abdominale et fièvre. Complication des chirurgies bilaires: Complication des chirurgies bilaires: BiliomeBiliome PancréatitePancréatite

64 Chirurgie gastrique: Chirurgie gastrique: Dumping syndrom:Dumping syndrom: Nausée, colique, diaphorèse Nausée, colique, diaphorèse Lapse de temps variable après le repas ad 2- 4 hres Lapse de temps variable après le repas ad 2- 4 hres Hyperosmoles dans le jéjunum ou hypoglycémie selon précoce ou tardif. Hyperosmoles dans le jéjunum ou hypoglycémie selon précoce ou tardif. Tx: petits repas, secs, séparer les liquides du solide Tx: petits repas, secs, séparer les liquides du solide Reflux bilaire...dx endoscopiqueReflux bilaire...dx endoscopique Syndrome de l’anse afférente:Syndrome de l’anse afférente: Dlr épigastrique et V 2 hres post prandial. Dlr épigastrique et V 2 hres post prandial. Les retourner à leurs chirurgien pour reconstruction du BII Les retourner à leurs chirurgien pour reconstruction du BII

65 Stomies Ischémie et nécrose: Ischémie et nécrose: Survient tôt post-opSurvient tôt post-op Cyanose de la muqueuseCyanose de la muqueuse Consultation en chirurugieConsultation en chirurugie Prolapsus: Prolapsus: Dans l’ouverture ou en parastomalDans l’ouverture ou en parastomal Réduire si pas de signe de souffrance et référer en chirurgie.Réduire si pas de signe de souffrance et référer en chirurgie.

66 Complication des tubes de gastro Tube nasogastrique Tube nasogastrique PneumoniePneumonie PneumothoraxPneumothorax Décès si médication passée via levine(charbon)Décès si médication passée via levine(charbon) Confirmation par rx pms, capno, insufflation air, papier phConfirmation par rx pms, capno, insufflation air, papier ph Gastrostomie,gastrojéjuno, jéjuno : Gastrostomie,gastrojéjuno, jéjuno : Écoulement purulent Inflammatoire:Écoulement purulent Inflammatoire: peroxyde/eau peroxyde/eau Blocage: coke 30 minutesBlocage: coke 30 minutes Retrait accidentel du tube:Retrait accidentel du tube: Insérer une sonde Foley de 16 Fr(8-14 si on croit que c’est une jéjuno). Insérer une sonde Foley de 16 Fr(8-14 si on croit que c’est une jéjuno). Injecter cc de gastrografin, attendre 2 minutes et faire PSA couchée. Injecter cc de gastrografin, attendre 2 minutes et faire PSA couchée.

67 Imagerie gastrointestinale Scan: Scan: Contraste oral pour intestin et IV pour vascularisationContraste oral pour intestin et IV pour vascularisation Hélicoïdal: plus rapide et qualité supérieure pour évaluer la vascularisation thoracoabdo et rénale.Hélicoïdal: plus rapide et qualité supérieure pour évaluer la vascularisation thoracoabdo et rénale. 1er choix: pancréatite, diverticulite, pseudokyste, anévrysme et appendicite1er choix: pancréatite, diverticulite, pseudokyste, anévrysme et appendicite Envisager: ischémie intestinale, pneumatose, thrombose veineuse ou artérielleEnvisager: ischémie intestinale, pneumatose, thrombose veineuse ou artérielle Occlusion: aussi sensible pour diagnostiquer les occlusion légères et sévères et trouve une cause dans 95% des cas.Occlusion: aussi sensible pour diagnostiquer les occlusion légères et sévères et trouve une cause dans 95% des cas. PSA: PSA: Détecte 1-2 cc d’air libreDétecte 1-2 cc d’air libre Détecte occlusion grêle de haut grade avec sensibilité de 69-82%Détecte occlusion grêle de haut grade avec sensibilité de 69-82%

68 Écho: Écho: Appendicite:Appendicite: sensibilité de 68-93% et spécifique de %. sensibilité de 68-93% et spécifique de %. Une écho négative et une forte suspicion clinique ne devrait pas retarder l’évaluation chirurgicale:6-14% de faux négatifs Une écho négative et une forte suspicion clinique ne devrait pas retarder l’évaluation chirurgicale:6-14% de faux négatifs


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