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12010-03-12_HAS_CEPPRAL La prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie Autres outils et évaluation Claire Chabloz - CEPPRAL HIGH 5S.

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1 _HAS_CEPPRAL La prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie Autres outils et évaluation Claire Chabloz - CEPPRAL HIGH 5S

2 _HAS_CEPPRAL Vue d’ensemble des outils 1/ Outil général Questionnaire démographique “demographic profil” 2/ Questionnaire culture sécurité 3/ Outils spécifiques de l’évaluation Check list Questionnaire narratif d’implémentation “implementation report” Formulaires d’analyse des évènements “event analysis report” A - B - C

3 _HAS_CEPPRAL Questionnaire démographique Organisationnel o Profil d’établissement o Nb de lits o … À renseigner 1x/an Par l’établissement En ligne, sur le site High 5s (rappel automatique) En anglais

4 _HAS_CEPPRAL Questionnaire culture sécurité Développé par l’AHRQ Hospital survey on patient safety culture Traduit et validé par le CCECQA pour la France Trois mesures au cours du projet 1 ère mesure en 2010: au début de la mise en œuvre des protocoles standardisés 2 ème mesure fin ème mesure à la fin du projet à 5 ans

5 _HAS_CEPPRAL Questionnaire Culture Sécurité Multidimensionnel : 12 dimensions Version française validée : 10 dimensions Généraliste CS du service quelque soit la spécialité Professionnels dispensant des soins Évaluation de l’unité de soins et de l’ES Auto administré Transmis sous forme papier au CEPPRAL

6 _HAS_CEPPRAL Exemple item Questionnaire Culture Sécurité

7 _HAS_CEPPRAL Stratégie d’évaluation Évaluation de l’implémentation o Questionnaire narratif d’auto évaluation o Visites HAS annuelle pour 3 établissements Mesures de performance Check list (indicateurs de processus) Détection des évènements o Check list (indicateurs de résultats) o Dossiers patients (“prompts”) o Gestion des risques établissement Formulaires d’analyse des évènements

8 _HAS_CEPPRAL Evaluation de l’implémentation Questionnaire narratif d’auto-évaluation Après 3 mois (organisation, planning, phase pilote) « initial implementation report » Trimestriel (maintien et amélioration de la stratégie d’implémentation) « quaterly brief implementation report » Saisie en ligne par l’établissement (anglais) Visite annuelle sur site par la HAS 3 établissements sur les 10 Entretiens, observation Au plus tôt 6 mois après implémentation

9 _HAS_CEPPRAL Mesures de performance Calcul de données agrégées à partir des check lists par le CEPPRAL ou l’établissement Les données sont anonymisées o patients o professionnels o hôpitaux Envoi au Centre Collaborateur OMS o via le site High 5s o mensuel Reporting trimestriel du Centre collaborateur

10 _HAS_CEPPRAL Sept indicateurs de performance calculés CS1 - check-list pré opératoire complète (processus) CS2 - marquage du site opéré fait (processus) CS3 - time out fait (processus) CS4 - cas avec discordance notées lors du « time out » (résultat) CS5 - cas ayant eu chirurgie avec des discordances non résolues (résultat) CS6 - cas annulés à cause du protocole (résultat) CS7 - erreur de site, de procédure ou de personne (résultat)

11 _HAS_CEPPRAL Exemple de calcul des indicateurs agrégés de performance CS 1 : Check list pré opératoire complète Numérateur à transmettre (en ligne): nombre de cas éligibles ayant une vérification pré opératoire complète = total de cases « B » cochées Dénominateur à transmettre (en ligne) nombre de cas éligibles = total de cases « A » cochées

12 _HAS_CEPPRAL Exemple de calcul des indicateurs agrégés de performance - 2 CS - 3 : time out fait Numérateur à transmettre (en ligne): nombre de cas éligibles pour lesquels tous les éléments du time out ont été cochés comme faits = total de cases « G» cochées Dénominateur à transmettre (en ligne): nombre de cas éligibles pour le «time out » = A – (C+ E). On soustrait au nombre total de cas éligibles les cas annulés.

13 _HAS_CEPPRAL Analyse des évènements Définition « incorrect surgery event » Acte chirurgical durant lequel le patient, la procédure, le site ou le matériel diffère/nt de ce qui était prévu, sauf si cette différence résulte d’une décision médicale prise dans l’intérêt du patient

14 _HAS_CEPPRAL Identification des évènements Revue de toutes les check lists Revue mensuelle de 30 dossiers Signalement indépendant spontané = gestion des risques de l’établissement Objectif : identifier les cas relevant du protocole

15 _HAS_CEPPRAL Revue des check list Revue systématique de toutes les check lists à la recherche de : Chirurgie incorrecte (CS-7) Chirurgie ayant eu lieu avec une discordance non résolue (CS-5)  Réaliser une analyse approfondie Acte chirurgical annulé en raison d’une discordance (CS-6) Discordance résolue au moment du time out (CS-4)  Réaliser une analyse concise (agrégée en cas de « cluster »)

16 _HAS_CEPPRAL Revue mensuelle de dossiers (1) Audit rétrospectif de 30 dossiers Tirage au sort des dossiers A la recherche de trois « prompts » = « indices » L’acte chirurgical effectué est différent de l’acte prévu Le diagnostic peropératoire ne correspond pas au diagnostic préopératoire Réintervention non programmée

17 _HAS_CEPPRAL Détection d’un prompt algorithme décisionnel Exemple : l’acte effectué est différent de l’acte prévu 1/ résultat d’un désaccord ou d’une incompréhension entre les membres de l’équipe? 2/ résultat d’informations contradictoires sur l’acte à effectuer? 3/ inexpliqué?  Si « oui » à 1 ou 2 ou 3 Réaliser une analyse d’évènement complète …….

18 _HAS_CEPPRAL Détection d’un prompt algorithme décisionnel (fin) Exemple : l’acte effectué est différent de l’acte prévu 4/ résultat d’une décision per opératoire basée sur des constatations non anticipées 5/ acte destiné à prendre en charge une lésion per opératoire 6/ erreur technique (par ex. erreur d’organe)  pas d’analyse nécessaire pour High 5s

19 _HAS_CEPPRAL La gestion des risques dans l’établissement et High 5s Tout évènement collecté par l’établissement dans le cadre de la gestion des risques et entrant dans le champ de ce projet doit être investigué et éventuellement analysé

20 _HAS_CEPPRAL Set de formulaire d’analyse d’évènement Formulaires EA – A (à compléter systématiquement) EA - B (en cas de matériel ou produit de santé impliqué) EA- C (spécifique au protocole «la prévention des erreurs de site et de procédure en chirurgie)

21 _HAS_CEPPRAL Analyses des évènements Menée par l’établissement Méthode unique ALARM Si besoin: formation par le CEPPRAL Les formulaires : o remplis par l’établissement (papier ou Word) o revus par le CEPPRAL o envoyés au Centre Collaborateur par le CEPPRAL


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