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Etude de l’observance dans la schizophrénie: données actuelles

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Présentation au sujet: "Etude de l’observance dans la schizophrénie: données actuelles"— Transcription de la présentation:

1 Etude de l’observance dans la schizophrénie: données actuelles
D. Misdrahi CH Charles Perrens, Bordeaux SFAP HEGP, Paris le 16 octobre 2009

2 Phénomène multifactoriel et dynamique
Pas de stabilité temporelle Continuum plutôt qu’une partition dichotomique ADHERENCE Acceptance EXECUTION of the drug regimen PERSISTENCE (days) Drug prescription End prescription Discontinuation QUALITY OF Vrijens et al., 2008, BMJ 2 2

3 Mesures variées et non standardisées
Méthodes directes dosage plasmatique insuffisant (prise quelques jours avant le dosage sanguin, effet blouse blanche…) MEMS, pilulier: ouverture n’est pas équivalent à une prise… Méthodes indirectes Auto questionnaires, jugement de médecin, avis de l’entourage

4 Revue de 161 études sur l’observance
Pas de GOLD Standard: Associations de plusieurs méthodes Velligan et al., Scz Bull, 2006

5 % de patient identifiés comme observant
50 patients schizophrènes ambulatoires Evaluation toutes les 2 semaines pendant 12 semaines

6 Comparaison MEMS / Evaluation clinique
Byerly et al., Psychiatry Research (2004)

7 L’observance dans différentes pahologies
Au total, 50% des patients ont arrêté leur traitement après 12 mois PKC: N~20,000 patients Vrijens et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005

8 Advanced technology on monitoring dosing histories: MEMS®
Internet MEMS® reader Communication device Events recording and storage MEMS® monitor Medication Event Monitoring System ® from AARDEX (Advanced Analytical Research on Drug Exposure)‏ 8

9 Chronology plot Perfect adherence
An extremely punctual adherer. He takes the drug, every day at nearly the same time 0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday 9 9

10 Chronology plot A patient with delayed intake during the weekends
This patient is also quite a regular adherer, but has a periodic trend in behavior: the drug intake happens later on weekend days 0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday 10 10

11 Chronology plot Drug holiday A « random » patient
On the other hand, this patient has a lot of gaps between intake days, has one day of double dosing and shows large variability in the timing of drug intake. 0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday 11 11

12 Chronology plot A non persistent patient
Dosing Date (in Relative Dates)‏ Dosing Time (in 24 Hours)‏ 20 40 60 80 00 06 12 18 24 6 1 2 3 4 5 0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday 12

13 Interruption prématurée: cohorte américaine
Etude CATIE multicentrique (57 sites) portant sur patients inclus entre 2001 et 2004 Evaluation comparative de la durée du maintien sous traitement par voie orale de 5 AP 64% à 82% des patients ont arrêté l’AP avant 18 mois Principales causes d’interruption Décision du patient 40%, Absence d’efficacité 32%, Intolérance 20%, Autres raisons 7% Lieberman et al. (2005)NEJM, 353(12)

14 Observance et rémission
Rémission selon les critères d’Andreasen (Remission in Schizophrenia Working Group (Andreasen et al., 2005) Equipe de Barcelone, 17 régions impliquées en Espagne A l’inclusion sur patients, 45% (N=452) remplissent les critères de rémission Après un an 10 % patients ne remplissent plus les critères de rémission Ciudad A et al. Schizophr Res Mar;108(1-3): Epub 2009 Jan 24

15 Ciudad A et al. Schizophr Res. 2009 Mar;108(1-3):214-22
Ciudad A et al. Schizophr Res Mar;108(1-3): Epub 2009 Jan 24

16 Rechute et premier épisode
118 patients pour un premier épisode Risque cumulé d’une première rechute dans les 5 ans est de 81,9% Observance déterminer avec certitude Option d’arrêt du traitement après un an de stabilité clinique Robinson et al, 1999; Arch Gen Psychiatry

17 Observance et rechute Robinson et al, 1999; Arch Gen Psychiatry

18 Observance et risque de ré-hospitalisation
MPR<0.8 X 2.4 le risque d’hospitalisation This large cohort study of oral antipsychotic medications in VA patients with schizophrenia (usable sample 49,003) examined the percentage of patients with a psychiatric hospital admission as related to the MPR for those patients. Patients with unsatisfactory compliance (MPR < 0.8, or less than 80% compliant) were 2.4 times more likely to be rehospitalized than were patients with satisfactory compliance (MPR = 0.8 to 1.1, or 80% to 110% compliant). Reference Valenstein M et al. Medical Care. 2002;40: Valenstein M et al. Medical Care. 2002;40:

19 Observance et risque de rechute
Une interruption du traitement de moins de 10 jours multiplie par 2 le risque de rechute Weiden PJ et al. Psychiatry services 2004;55 (8):

20 Hypothèse d’une toxicité cérébrale des états psychotiques
Etude sur 5 ans comparés à des sujets sains (N=96) Le nombre d’hospitalisation est associée à une diminution importante de la substance grise du gyrus frontal sup. Van Haren et al, neuropsychopharmacology (2007)

21 Observance et risque suicidaire
Etude Hollandaise 603 patients traités par Olanzapine ou Risperidone Non observance mesuré avec les registres de pharmacie Interruption thérapeutique d’au moins 30 jours augmente le risque suicidaire par 4 Sans interruption 30 jours d’interruption 20 72.1 80 60 40 Tentatives de suicide (‰ patients/années) Herings RM, Erkens JA Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2003;12:

22 Conséquences de la rechute
Biologiques Augmentation de l’intensité symptomatique Altération neurobiologiques Augmentation du temps de rémission Psychologiques Augmentation du risque suicidaire Détresse du sujet Isolement social, ruptures familiales Sociales Hospitalisations contraintes Augmentation des couts Augmentation de la durée des hospitalisations Risque de comportements violents

23 Déterminants Liés au patients Liés au traitement
Défaut d’insight Comorbidité addictive Variables sociodémographiques, intensité symptomatique Liés au traitement Efficacité perçue supplante la gène des effets II Détresse due aux effets secondaires facteur de non observance Opinion du patient sur le traitement, croyance sur l’efficacité Liés à la relation thérapeutique Qualité de l’alliance thérapeutique

24 Bonne corrélation Alliance et MARS
2 facteurs: - psychoéducation - empathie ressentie Bonne corrélation Alliance et MARS Misdrahi D. et al. Compr Psychiatry; 2009

25 Les Déterminants de l’observance Etude en condition naturelle
Plus de 1800 patients inclus Observance évaluée par autoquestionnaire (MAQ) et hétéro évaluation faite par le psychiatre Insight (G12), alliance thérapeutique (4PAS) Misdrahi et al., L’Encephale, Paris 2009

26 Les résultats Alliance thérapeutique en fonction du diagnostic, de la gravité et de l’insight Alliance en fonction de l’observance Misdrahi et al., APA, San Francisco 2009

27 Etude hollandaise, N=195 Compliance Symptômes psychotiques
Effets secondaires Qualité de vie Pas d’association -0.17 -0.23 0.22 -0.48 0.33 Staring et al, Schizophrenia Research, 113 (2009); 27-33 Fewer symptoms vs. more side-effects in schizophrenia? Opposing pathways between antipsychotic medication compliance and quality of life

28 Psychoéducation et observance
Meta analyse Nosé et al. Br J Psychiatry (2003) Nombre moyen de patient inclus est de 149 dans 24 essais contrôlés, randomisés Sur une médiane de suivi de 6 mois, le bénéfice de l’intervention sur l’observance est doublé (OR > 2.59) Perte d’efficacité: nécessité de répéter l’intervention Manque d’étude sur l’impact de la psychoéducation à long terme > 6mois Limitations Pas d’insus Patients selectionnés - consentement Variations dans les définitions de l’observance

29 Conclusion Consensus dans la littérature
Mauvaise adhésion thérapeutique est un facteur de mauvais pronostic Aggravation de pathologie Augmentation des couts Intérêt d’un phénomène de forte incidence sur le pronostic et modifiable Nécessité de développer et d’évaluer l’impact sur l’observance de modèles d’interventions spécifiques

30 Back up

31 Conclusion Proposer un diagnostic d’observance Détermination de profiles Importance de l’estimation Des bénéfices perçues des traitements Du bien-être, satisfaction (développement de nouveaux outils) De la conscience du trouble De la qualité de la relation thérapeutique (alliance), Nécessité de développer et d’évaluer l’impact sur l’observance de modèles d’interventions spécifiques Meilleure représentativité de la pratique clinique que dans les RCT Mais faible validité interne (facteurs de confusions) et faible niveau de preuve

32 Liés au patient Défaut d’insight Comorbidité addictive Sexe
Statut marital (vivre seul) Symptômes négatifs Perturbations cognitives

33 Liés au traitement Médicaments Effets secondaires
Efficacité perçue (supplante la gène des effets II) Opinion du patient sur le traitement, croyance sur l’efficacité Effets secondaires Dysfonctionnements sexuels souvent ignorés SEP, Poids,… Complexité de la prescription Nombre de médicaments Nombre de prises Prise de poids (lieberman et weiden)

34 Liés à la relation thérapeutique
Alliance thérapeutique Reconnaissance de la compétence Qualité de la relation

35 Etude Chinoise N=508 conditions naturelles, patients ambulatoires
jugement clinique V.S. MARS Fréquence estimée non observance: 26% Se .33 (seulement 32% des patients ayant arrêté le trt sont identifiés par le clinicien comme non observant) Spe .84 (84% des patients n’ayant pas arrêté le trt sont identifiés comme tels par le clinicien) Hui, C. L. et al. (2006). "Anti-psychotics adherence among out-patients with schizophrenia in Hong Kong." Keio J Med 55(1): 9-14

36 Résultats de l’étude de Ciudad Facteurs associés à la rémission
Importance de l’observance pour l’obtention d’une rémission et son maintien à un an Implication de la symptomatologie dépressive Importance de la monothérapie antipsychotique

37 Observance et risque d’hospitalisation
sujets ambulatoires sur un an entre 1998 et avec un diagnostic de schizophrénie et un traitement antipsychotique (Veteran Health Admnitration) Mesure de l’adhérence par le MPR (rapport entre le nombre de jour prescrit et le nombre de jour délivré) Mauvaise adhésion thérapeutique (MPR<0.8) multiplie le risque d’hospitalisation par 2.4 Augmente la durée des hospitalisations: 33 jours contre 24 jours pour les sujets observant Valenstein M et al. Medical Care. 2002;40:

38 Niveau d’observance et hospitalisation
Données recueillies entre 1998 et 2000 Trois groupes définis selon le niveau d’observance mesuré par MPR Non adhérent: 0 à 0.5 Adhésion partielle 0.5 à 0.79 Adhésion 0.8 à 1 Fréquence des hospitalisations augmentent avec le niveau de non observance (14%, 24% et 35%) Cout annuel estimé liés aux hospitalisations $1025 chez sujets observant versus $3413 dans le groupe non observant Gilmer et al. Am J Psychiatry 2004; 161:692–699

39 Observance et pronostic fonctionnel
1900 patients suivis dans conditions naturelles sur une période de 3 ans Etude de l’impact de l’observance mesurée la première année sur le pronostic fonctionnel les deux années suivantes Observance évalué par MPR et interview patients Deux groupes définis : observant versus non observant Non observance, facteur de mauvais pronostic: Hospitalisations psychiatriques, violences, arrestations, altération de la qualité de vie, addiction. Ascher-Svanum et al. J clin Psy; 2006

40 Une conception pragmatique
ADHERENCE Acceptance EXECUTION of the drug regimen PERSISTENCE (days) Drug prescription End prescription Discontinuation QUALITY OF Vrijens & Urquhart, 2005 Journal of Antimicrobial Chemotherapy Vrijens et al., 2008, BMJ

41 Baylé et Misdrahi, (2006)


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