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Etude de l’observance dans la schizophrénie: données actuelles D. Misdrahi CH Charles Perrens, Bordeaux SFAP HEGP, Paris le 16 octobre 2009.

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1 Etude de l’observance dans la schizophrénie: données actuelles D. Misdrahi CH Charles Perrens, Bordeaux SFAP HEGP, Paris le 16 octobre 2009

2 Phénomène multifactoriel et dynamique  Pas de stabilité temporelle  Continuum plutôt qu’une partition dichotomique Acceptance EXECUTION of the drug regimen PERSISTENCE (days) Drug prescription End prescription Discontinuation QUALITY OF Vrijens et al., 2008, BMJ ADHERENCE

3 Mesures variées et non standardisées  Méthodes directes  dosage plasmatique insuffisant (prise quelques jours avant le dosage sanguin, effet blouse blanche…)  MEMS, pilulier: ouverture n’est pas équivalent à une prise…  Méthodes indirectes  Auto questionnaires,  jugement de médecin, avis de l’entourage

4 Revue de 161 études sur l’observance Velligan et al., Scz Bull, 2006 Pas de GOLD Standard: Associations de plusieurs méthodes Pas de GOLD Standard: Associations de plusieurs méthodes

5 50 patients schizophrènes ambulatoires Evaluation toutes les 2 semaines pendant 12 semaines % de patient identifiés comme observant

6 Comparaison MEMS / Evaluation clinique Byerly et al., Psychiatry Research (2004)

7 L’observance dans différentes pahologies PKC: N~20,000 patients Vrijens et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005 Au total, 50% des patients ont arrêté leur traitement après 12 mois

8 MEMS ® monitor Events recording and storage MEMS ® reader Communication device Internet Advanced technology on monitoring dosing histories: MEMS ® M edication E vent M onitoring S ystem ® from AARDEX ( A dvanced A nalytical R esearch on D rug E xposure) ‏

9 Perfect adherence 0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday Chronology plot

10 A patient with delayed intake during the weekends 0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday Chronology plot

11 A « random » patient Drug holiday 0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday Chronology plot

12 Dosing Date (in Relative Dates) ‏ Dosing Time (in 24 Hours) ‏ A non persistent patient 0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday

13 Interruption prématurée: cohorte américaine  Etude CATIE multicentrique (57 sites) portant sur 1493 patients inclus entre 2001 et 2004  Evaluation comparative de la durée du maintien sous traitement par voie orale de 5 AP  64% à 82% des patients ont arrêté l’AP avant 18 mois  Principales causes d’interruption  Décision du patient 40%, Absence d’efficacité 32%, Intolérance 20%, Autres raisons 7% Lieberman et al. (2005)NEJM, 353(12)

14 Observance et rémission  Rémission selon les critères d’Andreasen (Remission in Schizophrenia Working Group (Andreasen et al., 2005)  Equipe de Barcelone, 17 régions impliquées en Espagne  A l’inclusion sur 1010 patients, 45% (N=452) remplissent les critères de rémission  Après un an 10 % patients ne remplissent plus les critères de rémission Ciudad A et al. Schizophr Res Mar;108(1-3): Epub 2009 Jan 24

15

16 Rechute et premier épisode  118 patients pour un premier épisode  Risque cumulé d’une première rechute dans les 5 ans est de 81,9%  Observance déterminer avec certitude  Option d’arrêt du traitement après un an de stabilité clinique Robinson et al, 1999; Arch Gen Psychiatry

17 Observance et rechute Robinson et al, 1999; Arch Gen Psychiatry

18 Observance et risque de ré-hospitalisation Valenstein M et al. Medical Care. 2002;40: MPR<0.8 X 2.4 le risque d’hospitalisation

19 Observance et risque de rechute  Une interruption du traitement de moins de 10 jours multiplie par 2 le risque de rechute Weiden PJ et al. Psychiatry services 2004;55 (8):

20 Hypothèse d’une toxicité cérébrale des états psychotiques  Etude sur 5 ans comparés à des sujets sains (N=96)  Le nombre d’hospitalisation est associée à une diminution importante de la substance grise du gyrus frontal sup. Van Haren et al, neuropsychopharmacology (2007)

21 Observance et risque suicidaire  Etude Hollandaise  603 patients traités par Olanzapine ou Risperidone  Non observance mesuré avec les registres de pharmacie  Interruption thérapeutique d’au moins 30 jours augmente le risque suicidaire par 4 Herings RM, Erkens JA Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2003;12: Sans interruption 30 jours d’interruption Tentatives de suicide (‰ patients/années)

22 Conséquences de la rechute  Biologiques  Augmentation de l’intensité symptomatique  Altération neurobiologiques  Augmentation du temps de rémission  Psychologiques  Augmentation du risque suicidaire  Détresse du sujet  Isolement social, ruptures familiales  Sociales  Hospitalisations contraintes  Augmentation des couts  Augmentation de la durée des hospitalisations  Risque de comportements violents

23 Déterminants  Liés au patients  Défaut d’insight  Comorbidité addictive  Variables sociodémographiques, intensité symptomatique  Liés au traitement  Efficacité perçue supplante la gène des effets II  Détresse due aux effets secondaires facteur de non observance  Opinion du patient sur le traitement, croyance sur l’efficacité  Liés à la relation thérapeutique  Qualité de l’alliance thérapeutique

24 2 facteurs: - psychoéducation - empathie ressentie Bonne corrélation Alliance et MARS Misdrahi D. et al. Compr Psychiatry; 2009

25 Les Déterminants de l’observance Etude en condition naturelle  Plus de 1800 patients inclus  Observance évaluée par autoquestionnaire (MAQ) et hétéro évaluation faite par le psychiatre  Insight (G12), alliance thérapeutique (4PAS) Misdrahi et al., L’Encephale, Paris 2009

26 Les résultats Misdrahi et al., APA, San Francisco 2009 Alliance thérapeutique en fonction du diagnostic, de la gravité et de l’insight Alliance en fonction de l’observance

27  Etude hollandaise, N=195 Compliance Symptômes psychotiques Effets secondaires Qualité de vie Pas d’association Staring et al, Schizophrenia Research, 113 (2009); Fewer symptoms vs. more side-effects in schizophrenia? Opposing pathways between antipsychotic medication compliance and quality of life

28 Psychoéducation et observance  Meta analyse Nosé et al. Br J Psychiatry (2003)  Nombre moyen de patient inclus est de 149 dans 24 essais contrôlés, randomisés  Sur une médiane de suivi de 6 mois, le bénéfice de l’intervention sur l’observance est doublé (OR > 2.59)  Perte d’efficacité: nécessité de répéter l’intervention  Manque d’étude sur l’impact de la psychoéducation à long terme > 6mois  Limitations  Pas d’insus  Patients selectionnés - consentement  Variations dans les définitions de l’observance

29 Conclusion  Consensus dans la littérature  Mauvaise adhésion thérapeutique est un facteur de mauvais pronostic  Aggravation de pathologie  Augmentation des couts  Intérêt d’un phénomène de forte incidence sur le pronostic et modifiable  Nécessité de développer et d’évaluer l’impact sur l’observance de modèles d’interventions spécifiques

30 Back up

31 Conclusion  Proposer un diagnostic d’observance  Détermination de profiles  Importance de l’estimation  Des bénéfices perçues des traitements  Du bien-être, satisfaction (développement de nouveaux outils)  De la conscience du trouble  De la qualité de la relation thérapeutique (alliance),  Nécessité de développer et d’évaluer l’impact sur l’observance de modèles d’interventions spécifiques

32 Liés au patient  Défaut d’insight  Comorbidité addictive  Sexe  Statut marital (vivre seul)  Symptômes négatifs  Perturbations cognitives  …

33 Liés au traitement  Médicaments  Efficacité perçue (supplante la gène des effets II)  Opinion du patient sur le traitement, croyance sur l’efficacité  Effets secondaires  Dysfonctionnements sexuels souvent ignorés  SEP, Poids,…  Complexité de la prescription  Nombre de médicaments  Nombre de prises

34 Liés à la relation thérapeutique  Alliance thérapeutique  Reconnaissance de la compétence  Qualité de la relation

35 Etude Chinoise N=508 conditions naturelles, patients ambulatoires jugement clinique V.S. MARS Fréquence estimée non observance: 26% Se.33 (seulement 32% des patients ayant arrêté le trt sont identifiés par le clinicien comme non observant) Spe.84 (84% des patients n’ayant pas arrêté le trt sont identifiés comme tels par le clinicien) Hui, C. L. et al. (2006). "Anti-psychotics adherence among out-patients with schizophrenia in Hong Kong." Keio J Med 55(1): 9-14

36 Résultats de l’étude de Ciudad Facteurs associés à la rémission  Importance de l’observance pour l’obtention d’une rémission et son maintien à un an  Implication de la symptomatologie dépressive  Importance de la monothérapie antipsychotique

37 Observance et risque d’hospitalisation  sujets ambulatoires sur un an entre 1998 et 1999 avec un diagnostic de schizophrénie et un traitement antipsychotique (Veteran Health Admnitration)  Mesure de l’adhérence par le MPR (rapport entre le nombre de jour prescrit et le nombre de jour délivré)  Mauvaise adhésion thérapeutique (MPR<0.8) multiplie le risque d’hospitalisation par 2.4  Augmente la durée des hospitalisations: 33 jours contre 24 jours pour les sujets observant Valenstein M et al. Medical Care. 2002;40:

38 Niveau d’observance et hospitalisation  Données recueillies entre 1998 et 2000  Trois groupes définis selon le niveau d’observance mesuré par MPR  Non adhérent: 0 à 0.5  Adhésion partielle 0.5 à 0.79  Adhésion 0.8 à 1  Fréquence des hospitalisations augmentent avec le niveau de non observance (14%, 24% et 35%)  Cout annuel estimé liés aux hospitalisations $1025 chez sujets observant versus $3413 dans le groupe non observant Gilmer et al. Am J Psychiatry 2004; 161:692–699

39 Observance et pronostic fonctionnel  1900 patients suivis dans conditions naturelles sur une période de 3 ans  Etude de l’impact de l’observance mesurée la première année sur le pronostic fonctionnel les deux années suivantes  Observance évalué par MPR et interview patients  Deux groupes définis : observant versus non observant  Non observance, facteur de mauvais pronostic:  Hospitalisations psychiatriques, violences, arrestations, altération de la qualité de vie, addiction. Ascher-Svanum et al. J clin Psy; 2006

40 Vrijens & Urquhart, 2005 Journal of Antimicrobial Chemotherapy Vrijens et al., 2008, BMJ ADHERENCE Acceptance EXECUTION of the drug regimen PERSISTENCE (days) Drug prescription End prescription Discontinuation QUALITY OF Une conception pragmatique

41 Baylé et Misdrahi, (2006)


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