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Est-il important de traiter les dyslipidémies en 2014? Chérif Abdelkhirane, MD, PhD Casablanca AMCAR 29 Mai 2014 Casablanca.

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1 Est-il important de traiter les dyslipidémies en 2014? Chérif Abdelkhirane, MD, PhD Casablanca AMCAR 29 Mai 2014 Casablanca

2 Declaration of Interest V Research contracts: AbioMed (USA) Employment in industry Owner of a Healthcare Company Stockholder of a Healthcare Company Consulting & Speaking : Alvimedica, Astra-Zeneca Biotronik Boston Sc Medrad-Possis, Merck Sereno Novartis Pfizer Radi-SJM Sanofi-Aventis Servier Sorin Group Tabuk Pharmaceutical MC (MENA) V I have the following things to declare: No Conflict of Interest

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7 Les chercheurs ont-ils tous menti, ou sont-ils tous des imcompétents voire corrompus ou mieux encore, sommes nous, les médecins, tous nuls à ce point? C’est quoi la cohorte de Framingham, un rêve, un cauchemar ou une supercherie?

8 Alors…..faut-il traiter par statines tous les patients à risque vasculaire ? Afin de démentir Mr P. Evin et pas uniquement : OUI!

9 Merci… Conclusion

10 Où en est-on…? Au fait..

11 Les acquis…

12 C=control; T=treatment; A=aggressive; M=moderate. Yusuf S, Anand S. Circulation. 1996;93: Post-treatment TC (mg/dL) 5-yr CV events (%) CARE-T Post-CABG-A 4S-T CARE-C Post-CABG-M 4S-C Risk of CHD Events and Level of Cholesterol

13 PI=placebo; Rx=treatment Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333: S Study Group. Lancet. 1995;345: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335: Downs JR et al. JAMA. 1998;279: Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL) Relation Between CHD Events and LDL-C in Recent Statin Trials % with CHD event CARE-Rx LIPID-Rx 4S-Rx CARE-PI LIPID-PI 4S-PI 2° Prevention 1° Prevention WOSCOPS-PI WOSCOPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-PI

14 CHD Event Rates in Secondary Prevention and ACS Trials Updated from - O ’ Keefe, J. et al., J Am Coll Cardiol 2004;43: y = x · R² = p < LDL Cholesterol (mg/dl) CHD Events (%) PROVE-IT-PR PROVE-IT-AT CARE-S LIPID-S HPS-S 4S-S HPS-P CARE-P LIPID-P 4S-P TNT 80 TNT 10A2Z 80 A2Z 20 IDEAL S20/40 IDEAL A80

15 Cholesterol Trialist Collaboration Meta-Analysis of Dyslipidemia Trials 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% Adapted from CTT Collaborators. Lancet. 2005; 366: Reduction in LDL Cholesterol (mmol/L) Major Vascular Events Proportional Reduction in Event Rate (SE) TNT IDEAL

16 The Statin Decade For LDL: “ Lower is Better ” R² = p < LDL Cholesterol (mg/dl) CHD Events (%) Adapted and Updated from O ’ Keefe, J. et al., J Am Coll Cardiol 2004;43: S CARE LIPID HPS PROVE IT –TIMI TNT IMPROVE IT

17 Odds ratio Study (n) Treatment Achieved LDL (mg/dl) Odds ratio (95% CI) 0.74 (0.58,0.94) TNT (10,001) Atorvastatin (0.52,0.98) A to Z (4497) Simvastatin (0.34,0.85) PROVE-IT (4162) Atorvastatin (0.61,1.05) IDEAL (8888) Atorvastatin (0.63,0.84), p<0.001 Overall (95% CI) Intensive statin therapy better Moderate statin therapy better Atorvastatin Simvastatin Pravastatin Simvastatin Intensive Moderate Scirica BM, et al. AHA 2005 Meta-Analysis of Intensive Statin Therapy CHF

18 Recent Coronary IVUS Progression Trials Median Change In Percent Atheroma Volume (%) Mean Low-Density Lipoprotein Cholesterol (mg/dL) REVERSAL pravastatin REVERSAL atorvastatin CAMELOT placebo A-Plus placebo ACTIVATE placebo Relationship between LDL-C and Progression Rate ASTEROID rosuvastatin r 2 = 0.95 p<0.001 Nissen S. JAMA 2006

19 LDL-lowering lowers the risk of MAJOR CARDIOVASCULAR EVENTS and more lowering provides more benefit LDL cholesterol, mmol/L Five year risk of a major vascular event, % Control Combined evidence: 33% relative risk reduction per 1.5 mmol/L (since 0.79 x 0.84 = 0.67 ) 21% relative risk reduction in CVD per mmol/L Statin 16% relative risk reduction in CVD per 0.5 mmol/L More statin Lancet 2010

20 Conflits d’avis Recommandations ESC : 2011 (traiter pour une cible LDL ) Avis de Philippe Evin en France en 2013 (dénigrement des statines) Recommandations ACC/AHA : fin 2013 (abandon de la notion cible du LDL)

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22 SCORE Scale A particular problem relates to young people with high levels of risk factors. A particular problem relates to young people with high levels of risk factors. Although the absolute SCORE risk can be low in young patients, if several risk factors are present, the relative risk will be high. Although the absolute SCORE risk can be low in young patients, if several risk factors are present, the relative risk will be high. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J Jul;32(14):

23 SCORE Scale The preference for the SCORE system over other risk scales is based on the fact that it was designed and evaluated using representative European cohorts. The preference for the SCORE system over other risk scales is based on the fact that it was designed and evaluated using representative European cohorts. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J Jul;32(14):

24 SCORE Scale The SCORE scale allows for estimating the 10-year risk of the first fatal atherosclerotic complication based on the following risk factors: The SCORE scale allows for estimating the 10-year risk of the first fatal atherosclerotic complication based on the following risk factors: – Age – Gender – Smoking – Systolic blood pressure – Total cholesterol ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J Jul;32(14):

25 Score Européen selon régions Belgium, Germany, Finland, France, Greece, Italy, Spain, Denmark, The Netherlands, United Kingdom, Sweden, Norway, Iceland, Ireland, Austria, Malta, Portugal, Slovenia, Monaco, San Marino. Région risque bas : Belgium, Germany, Finland, France, Greece, Italy, Spain, Denmark, The Netherlands, United Kingdom, Sweden, Norway, Iceland, Ireland, Austria, Malta, Portugal, Slovenia, Monaco, San Marino. Bulgaria, Macedonia, Russia, Moldova, Ukraine, Belarus, Latvia. Région risque haut: Bulgaria, Macedonia, Russia, Moldova, Ukraine, Belarus, Latvia.

26 SCORE Scale SCORE database has shown that HDL-C modifies risk at all levels of risk as estimated from the SCORE cholesterol charts. SCORE database has shown that HDL-C modifies risk at all levels of risk as estimated from the SCORE cholesterol charts. Risk will be higher than indicated in the charts in individuals with low HDL-C. Risk will be higher than indicated in the charts in individuals with low HDL-C. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J Jul;32(14):

27 Stratégies d’intervention ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J Jul;32(14):

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29 Risk Category CHD and CHD risk equivalents Multiple (2+) risk factors Zero to one risk factor LDL Goal (mg/dL) <100 <130 <160 Three Categories of Risk that Modify LDL-C GOALS ATP-3 update, Circulation, 2004

30 New 2013 ACC/AHA guidelines on treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in Adults 1-Le traitement doit être considéré dans un contexte de prévention vasculaire intégrée : usage d’un Score du risque CV Absolu 2-Le niveau d’action est déclenché par le taux de LDL-C: des patients à très haut, à haut et à risque intermédiaire 3-Les statines sont LE choix dans le traitement, mais avec une nouvelle façon : intensité du traitement 4-Les objectifs du traitement doivent être détaillés pour chaque situation clinique 5-Modifications du style de vie Stone Nj, Robinson J, Lichtenstein Ah, Bairey Merz Cn, Lioyd-jones Dm, Blum Cb, Mcbride P, eckel Rh, Schwartz Js, Goldberg Ac, Shero St, Gordon D, Smith Sc Jr, Levy D, Watson K, Wilson Pw ACC/AHA Guideline On The Treatment Of Blood Cholesterol To Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk In Adults: A Report Of The American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol Nov 7. Pii: S J Am Coll Cardiol.

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33 4 catégories de profils* (1) Premièrement, les sujets de plus de 21 ans, porteur d'une maladie athéroscléreuse diagnostiquée. Jusqu'à 75 ans, ces sujets doivent recevoir un traitement intensif par statine, à une dose quotidienne permettant de réduire le LDL de 50%. Au-delà de 75 ans, ces sujets doivent recevoir un traitement d'intensité modéré par statine, faisant baisser le cholestérol de 30 à 50% *: catégories de patients qui doivent bénéficier de statines

34 4 catégories de profils (2) Deuxièmement, les sujets présentant un LDL cholestérol supérieur à 190 mg/dL - c'est-à- dire notamment les cas d'hypercholestérolémie familiale. Le traitement intensif par statine est recommandé.

35 4 catégories de profils (3) Troisièmement, les diabétiques de type 1 ou 2, de 40 à 75 ans. Ces sujets devraient recevoir une statine à dose modérée (réduction du LDL comprise entre 30 et 50%), estiment les recommandations. En cas de risque d'évènement CV dépassant 7,5% à 10 ans, le traitement par statine devra même être intensif (baisse d'au moins 50%).

36 4 catégories de profils (4) Quatrièmement, tous les patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque d'évènement d'au moins 7,5% à 10 ans. Le choix d'un traitement intensif ou modéré est alors laissé au prescripteur.

37 Donc notion d’estimateur de risque d’événement CV à 10 ans!* Age Race HDL CT PAS Diabète Tabagisme * Estimateur de P. Ridker et M Cook, 2013: quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx

38 2013 Prevention Guidelines ASCVD Risk Estimator

39 Problème du calculateur spécifique… Néglige l'histoire familiale de maladie CV prématurée, TG, l'IMC, Tour abdo, les habitudes de vie, l'histoire du tabagisme, même s’il a été élaboré dans quelques-unes des plus grandes cohortes américaines; Performances pas correctes dans: – la cohorte MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis) – ou REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) Probablement non applicable en dehors des USA

40 Que choisir? La voie européenne: – Se base sur une cible LDL-C selon le profil – Ignore les divers intensités de traitement – Finalement ciblage populationnel étroit La voie nord américaine: – Ignore les cibles du LDL-C selon le profil – Se base sur un score à seuil (7.5%) et semble spécifique aux cohortes nord-américaines – Finalement, la population à traiter sera énorme (33 millions aux USA) – D’où possible problème de santé publique

41 Classement des statines selon l’intensité voulue

42 NO RECOMMENDATIONS ON STATIN THERAPY FOR PTS WITH NYHA CLASS II-IV OR ESRD ON DIALYSIS (GRADE III RECONMENDATIONS)

43 Conclusion Stone Nj, Robinson J, Lichtenstein Ah, Bairey Merz Cn, Lioyd-jones Dm, Blum Cb, Mcbride P, eckel Rh, Schwartz Js, Goldberg Ac, Shero St, Gordon D, Smith Sc Jr, Levy D, Watson K, Wilson Pw ACC/AHA Guideline On The Treatment Of Blood Cholesterol To Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk In Adults: A Report Of The American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol Nov 7. Pii: S J Am Coll Cardiol. John F. Keaney, Jr., M.D., Gregory D. Curfman, M.D., And John A. Jarcho, M.D. A Pragmatic View Of The New Cholesterol Treatment Guidelines. N Engl J Med 2014; 370:

44 4 groupes devant bénéficier des statines CI ou AOMI LDL >190 mg/dl Diabétiques âgés ans avec LDL mg/dl Patients âgés de ans sans autre critère, mais à score de risque calculé > 7.5% pour développer un accident CV à 10 ans

45 Oubliez les stratégies: Traiter pour une cible LDL ‘Lower is better’ Traiter pour un risque à vie

46 AUCUNE recommandation pour: Pas d’indication pour débuter ou arrêter les statines dans les cas suivants: –NYHA II-IV –Patients sous dialyse –Patients HIV –Patients transplantés d’organe solide –Données insuffisantes depuis les RCT disponibles

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48 Résumé Fini avec les valeurs cible du LDL Identifier les patients à risque Connaître les 4 groupes à risque User des traitements validés pour réduire le risque : statines Encourager un mode de vie sain Comprendre que des questions et des préoccupations demeurent

49 Questions en sus Adjoindre dans les données pour les groupes où les RCT sont devenus disponibles? Traiter l’hypertriglycéridémie? Utiliser le non-HDL dans la prise de décision? Si sous traitement, des marqueurs tels que Apo B, Lp(a), ou particules LDL peuvent-ils être utiles pour guider le traitement? Usage de meilleurs évaluateurs non invasifs pour affiner l’estimation du risque?

50 Réferences 1-Stone Nj, Robinson J, Lichtenstein Ah, Bairey Merz Cn, Lioyd-jones Dm, Blum Cb, Mcbride P, eckel Rh, Schwartz Js, Goldberg Ac, Shero St, Gordon D, Smith Sc Jr, Levy D, Watson K, Wilson Pw ACC/AHA Guideline On The Treatment Of Blood Cholesterol To Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk In Adults: A Report Of The American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol Nov 7. Pii: S J Am Coll Cardiol. 2-John F. Keaney, Jr., M.D., Gregory D. Curfman, M.D., And John A. Jarcho, M.D. A Pragmatic View Of The New Cholesterol Treatment Guidelines. N Engl J Med 2014; 370:


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