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Urgences « vasculaires » thrombotiques du foie Valérie VILGRAIN Hôpital Beaujon.

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1 Urgences « vasculaires » thrombotiques du foie Valérie VILGRAIN Hôpital Beaujon

2 Principaux mécanismes Thrombose porte (cruorique) Thrombose porte (cruorique) Obstruction veineuse hépatique Obstruction veineuse hépatique Beaucoup plus rares Beaucoup plus rares Infarctus hépatique Infarctus hépatique Thrombose artérielle Thrombose artérielle

3 Thrombose porte Douleurs abdominales Fièvre modérée Transaminases élevées

4 Thrombose récente Thrombose récente Signes directs Elargissement du vaisseau Absence de circulation Echo : hyperéchogénicité TDM : absence de rehaussement IRM : hypersignal séquences sang noir isosignal séquences sang blanc angio IRM ?

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9 1 ère question: est-ce une thrombose récente?

10 2ème question: y-a-t-il une cause locale? (25%) Pancréatites chroniques et aiguës Pyléphlébites septiques colique : diverticulite, cancer, MICI biliaire appendicite Chirurgie sus mésocolique biliaire splénectomie

11 3 ème question Peut-on trouver une cause générale? splénomégalie (rebord > 5 cm) et plaquettes > % de spécificité pour le diagnostic de syndrome myéloprolifératif La mutation JAK2 V617F – Vaquez : 65-97% – Thrombocytémie essentielle:32-57% – Myélofibrose : 43-50%

12 0 100 Recanalisation 83 % Partielle Totale Thrombolyse in situ n = 20 Anticoagulants n = % 27 % Condat et al. Hepatology 2000 Holliingshead et al.J Vasc Interv Radiol % Partielle 60 % Totale 15 % Thrombose portale récente Est-ce bien une urgence?

13 0 100 Complications majeures 3 %3 % Thrombolyse in situ n = 20 Anticoagulants n = 29 Condat et al. Hepatology 2000 Holliingshead et al. J Vasc Interv Radiol % Thrombose portale : tolérance des traitements?

14 Syndrome de Budd-Chiari Tumeurs Invasion tumorale endoluminale Obstruction membraneuse de la VCI Thrombose

15 Syndrome de Budd-Chiari Forme fulminante peu courante Forme aiguë/subaiguë20 % douleur, ascite, hépatomégalie, ictère Forme chronique60 % ascite, pas d'ictère Variante asymptomatique20 % bilan hépatique peu perturbé

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18 Obstruction récente?

19 Quelle conduite à tenir? Evaluer la fonction clinique Evaluer la fonction clinique Ascite Ascite CHILD-PUGH, bilirubine, facteur V CHILD-PUGH, bilirubine, facteur V Index pronostique Index pronostique Evaluer l’état veineux Evaluer l’état veineux Nb de veines atteintes, longueur de l’atteinte Nb de veines atteintes, longueur de l’atteinte Thrombose cave ou porte associée Thrombose cave ou porte associée Ultérieurement rechercher une cause Ultérieurement rechercher une cause

20 Anticoagulants N=9 recanalisation N=6 TIPS N=20 Transplantation N=9 Re TH N=1 51 patients consécutifs Survie 1 an96% Survie 5 ans89% Plessier Hepatology 2006 Stratégie

21 Infarctus hépatique

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23 Extrêmement rare Nécrose parenchymateuse atteignant au moins deux lobules entiers Nécessite l’interruption des deux apports Thrombose combinée rare (10%) Thrombose porte et hypotension systémique (90%) Facteurs iatrogéniques,lésions artérielles, états prothrombotiques Franque, Eur J Gastroenterol Hepatol 2004

24 Thrombose de l’Artère Hépatique rarechimioembolisationChirurgie Transplantation hépatique

25 Thrombose de l’AH après transplantation MIP ou VR

26 Thrombose de l’artère hépatique Ischémie Biliaire Nécrose Biliaire Nécrose Biliaire Bilome Bilome Cholangite Ischémique Cholangite Ischémique Saad, JVIR 2005

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28 Cholangite ischémique

29 Conclusion Les thromboses aiguës des vaisseaux du foie sont des « vraies » urgences La plus fréquente est la thrombose porte Les thromboses veineuses (porte et hépatique) ont des conséquences parenchymateuses et les thromboses artérielles des conséquences biliaires L’imagerie joue un rôle primordial Le traitement repose essentiellement sur l’anticoagulation


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