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LES ACCES VASCULAIRES P.ESSEL – Infirmier Anesthésiste SAU / SMUR / CESU CH DOLE (39)

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1 LES ACCES VASCULAIRES P.ESSEL – Infirmier Anesthésiste SAU / SMUR / CESU CH DOLE (39)

2 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD2 DEFINITION  Ensemble de techniques visant à cathétériser un vaisseau plus ou moins profond, dans le but d’administrer des thérapeutiques, de prendre des mesures de pression ou de réaliser des prélèvements sanguins.

3 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD3 QUEL TYPE D’ACCES ?  On distingue donc : L’abord veineux périphérique. L’abord veineux périphérique. L’abord veineux central. L’abord veineux central. L’abord artériel. L’abord artériel.  A ceci on peut ajouter certains « montages » spécifiques comme les fistules artério veineuses utilisées en dialyse.

4 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD4 CADRE LEGISLATIF  Décret n° du 11 Février 2002 modifié le 29 juillet 2004 : L’IDE est habilité, sur prescription médicale, à pratiquer (Article 6): L’IDE est habilité, sur prescription médicale, à pratiquer (Article 6): La mise en place et le retrait de cathéter court dans une veine du membre supérieur.La mise en place et le retrait de cathéter court dans une veine du membre supérieur. La surveillance des cathéters centraux et autres montages d’accès vasculaires. La surveillance des cathéters centraux et autres montages d’accès vasculaires. Le retrait des cathéters centraux. Le retrait des cathéters centraux.

5 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD5 RAPPEL ANATOMIQUE

6 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD6 L’ABORD VEINEUX CENTRAL

7 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD7 DEFINITION  Mise en place d’un cathéter dans un axe veineux profond de gros calibre.

8 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD8 QUELLE VEINE ?  Trois tronc veineux sont ponctionnables plus ou moins facilement : La veine jugulaire interne. La veine jugulaire interne. La veine sous clavière. La veine sous clavière. La veine fémorale. La veine fémorale.

9 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD9 VEINE JUGULAIRE INTERNE (1)  Rappels anatomiques : Naissance au niveau de la base du crâne. Naissance au niveau de la base du crâne. Draine la circulation veineuse crânienne et cervicale. Draine la circulation veineuse crânienne et cervicale. Rapports étroits avec l’artère carotide et le nerf vague dans la gaine carotidienne. Rapports étroits avec l’artère carotide et le nerf vague dans la gaine carotidienne.

10 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD10 VEINE JUGULAIRE INTERNE (2)

11 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD11 VEINE JUGULAIRE INTERNE (3)  Accessibilité moyenne : la ponction est difficile en urgence !!  Différentes voie d’abord.  Maintenance difficile d’où une utilisation au long cours peu aisée.

12 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD12 VEINE SOUS CLAVIERE (1)  Rappels anatomiques : Naît de la veine axillaire et s’unit à la veine jugulaire interne pour donner le tronc brachio-céphalique. Naît de la veine axillaire et s’unit à la veine jugulaire interne pour donner le tronc brachio-céphalique. Passe en avant de la première cote et en dessous de la clavicule. Passe en avant de la première cote et en dessous de la clavicule. Rapports étroits avec le dôme pleural !!. Rapports étroits avec le dôme pleural !!.

13 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD13 VEINE SOUS CLAVIERE (2)

14 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD14 VEINE SOUS CLAVIERE (3)  Bonne accessibilité surtout en cas d’hypovolémie.  Attention aux complications respiratoires et aux troubles de la coagulation.  Utilisation dans l’optique de perfusion au long cours.

15 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD15 VEINE FEMORALE (1)  Rappels anatomiques : Axe veineux drainant le membre inférieur. Axe veineux drainant le membre inférieur. Accessible au niveau de l’arcade crurale (ligne passant par l’épine iliaque antéro supérieure et le pubis). Accessible au niveau de l’arcade crurale (ligne passant par l’épine iliaque antéro supérieure et le pubis). Se place à l’intérieur de l’artère fémorale. Se place à l’intérieur de l’artère fémorale.

16 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD16 VEINE FEMORALE (2)

17 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD17 VEINE FEMORALE (3)  Accès facile : VOIE DE L’URGENCE !!.  Peu de complications car facilement compressible et éloignée des poumons.  Attention toutefois au sepsis !!.  Utilisation transitoire : C’EST LA VOIE DE SAUVETAGE C’EST LA VOIE DE SAUVETAGE

18 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD18 INDICATIONS  Nutrition parentérale.  Perfusions de solutés ou de drogues hyperosmolaires ou veino-toxiques.  Etats de choc.  Nécessité de monitorer la Pression Veineuse Centrale.  Neurochirurgie.

19 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD19 CONTRE INDICATIONS  Autre alternative possible.  Sepsis local.  Troubles de l’hémostase.  Pathologie pulmonaire aigue.

20 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD20 QUEL CATHETER ?  Les laboratoires proposent différents types de cathéters et le choix est surtout dicté par l’indication.  Les matériaux doivent être biostables, biocompatibles, hémocompatibles, non thrombogènes, et ne doivent pas altérer les médicaments.  Les cathéters sont souples, flexibles, radio opaques, et pourvus de connexions Luer-Lock®.

21 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD21 CATHETER MONO LUMIERE  Une seule lumière de gros calibre (16 G) Avantage : Pose et gestion faciles. Avantage : Pose et gestion faciles. Inconvénients : Tous les solutés sont mélangés. Il existe un risque important d’effet bolus et d’incompatibilités. Inconvénients : Tous les solutés sont mélangés. Il existe un risque important d’effet bolus et d’incompatibilités.

22 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD22 CATHETER MULTI LUMIERES  Deux, trois voir quatre lumières qui s’échelonnent le long du cathéter. Avantages : Permet d’isoler les drogues donc pas d’effet bolus ! Avantages : Permet d’isoler les drogues donc pas d’effet bolus ! Inconvénients : Gestion plus délicate (attention aux thrombose des lumières !). Inconvénients : Gestion plus délicate (attention aux thrombose des lumières !).

23 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD23 CHAMBRE IMPLANTABLE POUR PERFUSION  Mise en place au bloc opératoire par un opérateur entraîné. Avantages : Accès facile par aiguille de Huber et maintenance aisée. Avantages : Accès facile par aiguille de Huber et maintenance aisée. Inconvénients : Mise en place chirurgicale. Inconvénients : Mise en place chirurgicale.

24 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD24 CATHETER BI LUMIERE POUR CEC  Cathéter permettant la mise en place d’une circulation extra corporelle.  Indication principale : Epuration extra rénale.

25 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD25 CATHETER TUNNELISABLE  Cathéter central qui peut être tunnelisé, c’est-à-dire passé dans les plans sous cutanés de façon à éloigner le point de ponction d’une source septique potentielle (trachéotomie … ).

26 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD26 MISE EN PLACE  La pose d’un abord veineux central est un geste médical réservé à un opérateur entraîné.  La pose est précédée d’une préparation du patient et se déroule selon la technique de Seldinger.

27 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD27 MISE EN CONDITION DU PATIENT (1)  Informer le patient si celui-ci est conscient (termes simples et clairs sont de mise).  Prévenir la douleur par l’utilisation de patch EMLA®.  Le patient sera positionner en décubitus dorsal strict, tête tournée du coté opposé à la ponction si ponction sus diaphragmatique.  Possible léger déclive.

28 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD28 MISE EN CONDITION DU PATIENT (2)  Surveillance scopique impérative.  Récupérer les résultats de biologie : FNS, bilan de coagulation.  Préparation locale selon le protocole (cycle bétadiné retenu sur l’hôpital), avec dépilation à la tondeuse (pas de rasage mécanique !! ).

29 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD29 MISE EN CONDITION DU PATIENT (3)

30 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD30 MISE EN CONDITION DE L’OPERATEUR  Lavage des mains chirurgical.  Habillage chirurgical : casaque, masque, blouse et gants stériles.  Assistant et visiteurs masqués.  « Service » stérile.

31 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD31 LE PLATEAU DE VOIE CENTRALE

32 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD32 DEROULEMENT (1)  Après préparation cutanée, ponction à l’aiguille fine.  Introduction d’un guide souple à extrémité mousse.  Au besoin, dilatation par Désilet® siliconé.

33 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD33 DEROULEMENT (2)

34 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD34 DEROULEMENT (3)  Passage du cathéter sur le guide, puis retrait du guide.  Purge du cathéter par aspiration du sang puis rinçage avec du Nacl 0.9 %.  Fixation solide par Filapeau® + pansement occlusif type Opsite® ou Tégaderm®

35 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD35 DEROULEMENT (4)

36 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD36 DEROULEMENT (5)

37 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD37 CONTRÔLE (1)  Il est obligatoire et primordial !!!.  Le reflux sanguin signe la position intra vasculaire du cathéter.  Le seul examen permettant d’affirmer la bonne position du cathéter est la RADIOGRAPHIE PULMONAIRE DE FACE.

38 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD38 CONTRÔLE (2)

39 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD39 INCIDENTS ACCIDENTS (1)  La mise en place d’un cathéter central est un geste hautement iatrogène !!  Les risques liés à la pose du cathéter sont nombreux et nécessitent une surveillance étroite pour les prévenir.

40 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD40 INCIDENTS ACCIDENTS (2)  Ponction nerveuse : Elle occasionne des paresthésies voir des douleurs importantes. Elle occasionne des paresthésies voir des douleurs importantes. Elle ne sera diagnostiquée que si le patient est conscient. Elle ne sera diagnostiquée que si le patient est conscient.

41 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD41 INCIDENTS ACCIDENTS (3)  Ponction artérielle : Favorisée par la proximité de grosses artères (voie fémorale et jugulaire interne). Favorisée par la proximité de grosses artères (voie fémorale et jugulaire interne). La ponction ramène un sang rouge vif et le flux est pulsatile lors de la déconnexion de la seringue. La ponction ramène un sang rouge vif et le flux est pulsatile lors de la déconnexion de la seringue. Le risque principal est l’hématome compressif qui peut avoir des conséquences dramatiques surtout pour la voie jugulaire interne. Le risque principal est l’hématome compressif qui peut avoir des conséquences dramatiques surtout pour la voie jugulaire interne.

42 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD42 INCIDENTS ACCIDENTS (4)  Ponction lymphatique : Possible blessure du canal thoracique lors de la ponction sous-clavière. Possible blessure du canal thoracique lors de la ponction sous-clavière. L’issue de la lymphe au niveau pleural réalise un chylothorax d’abondance variable. L’issue de la lymphe au niveau pleural réalise un chylothorax d’abondance variable.

43 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD43 INCIDENTS ACCIDENTS (5)  Ponction du dôme pleural : Réalise un pneumothorax. Réalise un pneumothorax. Surtout observé si utilisation de la voie sous-clavière. Surtout observé si utilisation de la voie sous-clavière.

44 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD44 INCIDENTS ACCIDENTS (6)  Troubles du rythme ventriculaires : Tachycardie et fibrillation ventriculaire. Tachycardie et fibrillation ventriculaire. Complication à redouter pour toutes les voies sus diaphragmatiques. Complication à redouter pour toutes les voies sus diaphragmatiques. Occasionnés par le guide souple ou le cathéter qui se retrouvent en position intra auriculaire et qui irritent l’endocarde ventriculaire. Occasionnés par le guide souple ou le cathéter qui se retrouvent en position intra auriculaire et qui irritent l’endocarde ventriculaire.

45 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD45 INCIDENTS ACCIDENTS (7)  Possible trajet « aberrant » du cathéter : Cathéter en position intra vasculaire mais qui « remonte » en jugulaire. Cathéter en position intra vasculaire mais qui « remonte » en jugulaire. Se rencontre lors des ponctions sous-clavières. Se rencontre lors des ponctions sous-clavières. Le cathéter est utilisable pour la perfusion mais ne permet pas la mesure de pression veineuse centrale. Le cathéter est utilisable pour la perfusion mais ne permet pas la mesure de pression veineuse centrale.

46 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD46 COMPLICATIONS  A plus long terme, le cathétérisme central expose à des complications pouvant être gravissimes pour le patient.  Elles sont essentiellement septiques mais le risque d’embolie gazeuse est présent de la pose jusqu’au retrait du cathéter.

47 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD47 INFECTION ET SEPSIS  La localisation des cathéters conditionne beaucoup les suites et la gestion des cathéters.  Les voies fémorales et jugulaires internes sont de maintenance peu aisée en raison de leurs localisation dans des zones de plis et de macérations.  Le facteur temps est aussi très important et la « durée de vie » des cathéters doit être limitée.

48 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD48 EMBOLIE GAZEUSE  Entité clinique grevée d’un pronostic le plus souvent très sombre.  Elle est définie par l’issue d’air dans la circulation sanguine provoquant ainsi la génération d’un thrombus et l’arrêt de la vascularisation dans les territoires avals.  Le sémiologie est multiple allant de la simple désorientation à l’arrêt cardio respiratoire.  Le traitement passe le plus souvent par l’oxygénothérapie hyperbare par caisson ce qui peu retarder la prise en charge.

49 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD49 SOINS INFIRMIERS (1)  La surveillance infirmière commence dès la mise en place du cathéter et se poursuit jusqu’au retrait de celui-ci.  Elle a pour objectif de dépister et permettre le traitement des incidents et des complications.

50 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD50 SOINS INFIRMIERS (2)  Le dépistage des incidents repose sur la surveillance infirmière : Surveillance du scope lors de la pose à la recherche d’extrasystoles ventriculaires. Surveillance du scope lors de la pose à la recherche d’extrasystoles ventriculaires. Demande de radiographie pulmonaire pour démasquer un pneumothorax. Demande de radiographie pulmonaire pour démasquer un pneumothorax. Surveillance étroite du patient à court terme à la recherche de difficultés respiratoires (compression trachéale par hématome ? Chylothorax ? Pneumothorax suffoquant ? …). Surveillance étroite du patient à court terme à la recherche de difficultés respiratoires (compression trachéale par hématome ? Chylothorax ? Pneumothorax suffoquant ? …). Reflux veineux pour objectiver la bonne position du cathéter. Ce geste sera répéter à chaque nouvelle pose de perfusion si l’état du patient le permet. Reflux veineux pour objectiver la bonne position du cathéter. Ce geste sera répéter à chaque nouvelle pose de perfusion si l’état du patient le permet.

51 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD51 SOINS INFIRMIERS (3)  Prévention du sepsis (1) : Réfection du pansement au minimum toutes les 48 heures et aussi souvent que nécessaire et ce dans des conditions d’asepsie rigoureuse (masque calot, gants stériles ou set pansement, patient « protégé »). Réfection du pansement au minimum toutes les 48 heures et aussi souvent que nécessaire et ce dans des conditions d’asepsie rigoureuse (masque calot, gants stériles ou set pansement, patient « protégé »). Pansement occlusif et transparent type Opsite® ou Tégaderm®. Pansement occlusif et transparent type Opsite® ou Tégaderm®. Pansement blanc type Mépore® le jour de la ponction pour prévenir une éventuelle suffusion sanguine. Pansement blanc type Mépore® le jour de la ponction pour prévenir une éventuelle suffusion sanguine.

52 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD52 SOINS INFIRMIERS (4)  Prévention du sepsis (2) : Surveillance pluriquotidienne du point de ponction à la recherche d’un érythème, d’un écoulement douteux, et signalement le cas échéant (avoir l’écouvillon facile !!). Surveillance pluriquotidienne du point de ponction à la recherche d’un érythème, d’un écoulement douteux, et signalement le cas échéant (avoir l’écouvillon facile !!). Changement régulier des systèmes de perfusions (toutes les 24 ou 48 heures). Changement régulier des systèmes de perfusions (toutes les 24 ou 48 heures). Réduire le plus possible les manipulations. Réduire le plus possible les manipulations.

53 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD53 SOINS INFIRMIERS (5)  Prévention du sepsis (3) : Utiliser des rampes de robinets protégés et assurer une imprégnation en Chlorexidine régulière. Utiliser des rampes de robinets protégés et assurer une imprégnation en Chlorexidine régulière. Toutes les voies disponibles doivent être utilisées (pas de voie avec un obturateur et purgée de façon aléatoire). Toutes les voies disponibles doivent être utilisées (pas de voie avec un obturateur et purgée de façon aléatoire). Manipulations proximales rapides (mesure de la P.V.). Manipulations proximales rapides (mesure de la P.V.).

54 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD54 SOINS INFIRMIERS (6)  Prévention du sepsis (4) : Procéder à l’ablation du cathéter devant un point de ponction douteux, la persistance d’un syndrome infectieux après 48 heures d’un traitement adapté et au besoin compléter par une hémoculture prélevée sur le cathéter (à discuter avec le médecin !!). Procéder à l’ablation du cathéter devant un point de ponction douteux, la persistance d’un syndrome infectieux après 48 heures d’un traitement adapté et au besoin compléter par une hémoculture prélevée sur le cathéter (à discuter avec le médecin !!).

55 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD55 SOINS INFIRMIERS (7)  Prévention du sepsis (5) : Motiver le changement de site de perfusion devant un cathéter en place depuis plus de 10 jours et pour les voies fémorales à distance de la phase aigue. Motiver le changement de site de perfusion devant un cathéter en place depuis plus de 10 jours et pour les voies fémorales à distance de la phase aigue.

56 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD56 SOINS INFIRMIERS (8)  Prévention de l’embolie gazeuse (1) : Vérifier les connexions au niveau de la ligne de perfusion. Vérifier les connexions au niveau de la ligne de perfusion. Purge correcte des solutés en poche Macoflex®. Purge correcte des solutés en poche Macoflex®. Attention aux solutés en flacon verre. Surveiller la fin de perfusion et clamper dès que possible, surtout si le patient est en ventilation spontanée. Attention aux solutés en flacon verre. Surveiller la fin de perfusion et clamper dès que possible, surtout si le patient est en ventilation spontanée.

57 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD57 SOINS INFIRMIERS (9)  Prévention de l’embolie gazeuse (2) : Pansements occlusifs +++. Pansements occlusifs +++. Attention lors du zéro capteur. Attention lors du zéro capteur. Attention au retrait du cathéter qui doit obéir à une procédure stricte. Attention au retrait du cathéter qui doit obéir à une procédure stricte.

58 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD58 SOINS INFIRMIERS (10)  Procédure d’ablation de cathéter central : Patient en décubitus dorsal +/- Trendelenburg. Patient en décubitus dorsal +/- Trendelenburg. Libération du cathéter par section des sutures. Libération du cathéter par section des sutures. Si le patient est en ventilation spontanée, retrait du cathéter en fin d’expiration. Si le patient est en ventilation spontanée, retrait du cathéter en fin d’expiration. Si le patient est sous ventilation mécanique, retrait du cathéter en phase d’insufflation. Si le patient est sous ventilation mécanique, retrait du cathéter en phase d’insufflation. Massage du point de ponction après retrait de façon à bien remobiliser les différents plans cutanés. Massage du point de ponction après retrait de façon à bien remobiliser les différents plans cutanés.

59 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD59 SOINS INFIRMIERS (11)  Précautions à prendre avec les cathéters multi lumières : Bien individualiser les différentes voies. Bien individualiser les différentes voies. Isoler sur une voie les amines pressives et/ou la nutrition parentérale. Isoler sur une voie les amines pressives et/ou la nutrition parentérale. Ne pas laisser de voie sans perfusion. Ne pas laisser de voie sans perfusion. Utiliser des pompes à débit continu pour optimiser la perfusion. Utiliser des pompes à débit continu pour optimiser la perfusion. Utiliser une seringue auto pousseuse de sérum physiologique pour limiter les effets bolus sur les voies spécifiques aux amines. Utiliser une seringue auto pousseuse de sérum physiologique pour limiter les effets bolus sur les voies spécifiques aux amines.

60 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD60 SOINS INFIRMIERS (12)

61 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD61 SOINS INFIRMIERS (13)  Toutes les informations concernant la pose, la maintenance ou le retrait du cathéter seront colliger sur le dossier de soins.

62 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD62 CONCLUSION  Les accès vasculaires sont des montages vitaux pour le patient mais qui l’expose à des complications nombreuses et potentiellement graves.  L’infirmier(e) joue un rôle fondamental dans la gestion de ces abords contribuant ainsi à l’amélioration de la clinique en évitant au maximum les complications.


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