P.ESSEL – Infirmier Anesthésiste SAU / SMUR / CESU CH DOLE (39)

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P.ESSEL – Infirmier Anesthésiste SAU / SMUR / CESU CH DOLE (39)
LES ACCES VASCULAIRES P.ESSEL – Infirmier Anesthésiste SAU / SMUR / CESU CH DOLE (39)

Accès vasculaires IFSI JURA NORD
DEFINITION Ensemble de techniques visant à cathétériser un vaisseau plus ou moins profond, dans le but d’administrer des thérapeutiques, de prendre des mesures de pression ou de réaliser des prélèvements sanguins. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

QUEL TYPE D’ACCES ? On distingue donc : L’abord veineux périphérique. L’abord veineux central. L’abord artériel. A ceci on peut ajouter certains « montages » spécifiques comme les fistules artério veineuses utilisées en dialyse. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

CADRE LEGISLATIF Décret n° du 11 Février 2002 modifié le 29 juillet 2004 : L’IDE est habilité, sur prescription médicale, à pratiquer (Article 6): La mise en place et le retrait de cathéter court dans une veine du membre supérieur. La surveillance des cathéters centraux et autres montages d’accès vasculaires. Le retrait des cathéters centraux. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

RAPPEL ANATOMIQUE 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

L’ABORD VEINEUX CENTRAL
20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

DEFINITION Mise en place d’un cathéter dans un axe veineux profond de gros calibre. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

QUELLE VEINE ? Trois tronc veineux sont ponctionnables plus ou moins facilement : La veine jugulaire interne. La veine sous clavière. La veine fémorale. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

VEINE JUGULAIRE INTERNE (1)
Rappels anatomiques : Naissance au niveau de la base du crâne. Draine la circulation veineuse crânienne et cervicale. Rapports étroits avec l’artère carotide et le nerf vague dans la gaine carotidienne. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

Accessibilité moyenne : la ponction est difficile en urgence !! Différentes voie d’abord. Maintenance difficile d’où une utilisation au long cours peu aisée. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

VEINE SOUS CLAVIERE (1) Rappels anatomiques : Naît de la veine axillaire et s’unit à la veine jugulaire interne pour donner le tronc brachio-céphalique. Passe en avant de la première cote et en dessous de la clavicule. Rapports étroits avec le dôme pleural !! . 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

VEINE SOUS CLAVIERE (2) 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

VEINE SOUS CLAVIERE (3) Bonne accessibilité surtout en cas d’hypovolémie. Attention aux complications respiratoires et aux troubles de la coagulation. Utilisation dans l’optique de perfusion au long cours. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

VEINE FEMORALE (1) Rappels anatomiques : Axe veineux drainant le membre inférieur. Accessible au niveau de l’arcade crurale (ligne passant par l’épine iliaque antéro supérieure et le pubis). Se place à l’intérieur de l’artère fémorale. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

VEINE FEMORALE (2) 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

VEINE FEMORALE (3) Accès facile : VOIE DE L’URGENCE !! . Peu de complications car facilement compressible et éloignée des poumons. Attention toutefois au sepsis !! . Utilisation transitoire : C’EST LA VOIE DE SAUVETAGE 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

INDICATIONS Nutrition parentérale. Perfusions de solutés ou de drogues hyperosmolaires ou veino-toxiques. Etats de choc. Nécessité de monitorer la Pression Veineuse Centrale. Neurochirurgie. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

CONTRE INDICATIONS Autre alternative possible. Sepsis local. Troubles de l’hémostase. Pathologie pulmonaire aigue. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

QUEL CATHETER ? Les laboratoires proposent différents types de cathéters et le choix est surtout dicté par l’indication. Les matériaux doivent être biostables, biocompatibles, hémocompatibles, non thrombogènes, et ne doivent pas altérer les médicaments. Les cathéters sont souples, flexibles, radio opaques, et pourvus de connexions Luer-Lock®. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

CATHETER MONO LUMIERE Une seule lumière de gros calibre (16 G) Avantage : Pose et gestion faciles. Inconvénients : Tous les solutés sont mélangés. Il existe un risque important d’effet bolus et d’incompatibilités. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

CATHETER MULTI LUMIERES
Deux, trois voir quatre lumières qui s’échelonnent le long du cathéter. Avantages : Permet d’isoler les drogues donc pas d’effet bolus ! Inconvénients : Gestion plus délicate (attention aux thrombose des lumières !). 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

CHAMBRE IMPLANTABLE POUR PERFUSION
Mise en place au bloc opératoire par un opérateur entraîné. Avantages : Accès facile par aiguille de Huber et maintenance aisée. Inconvénients : Mise en place chirurgicale. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

CATHETER BI LUMIERE POUR CEC
Cathéter permettant la mise en place d’une circulation extra corporelle. Indication principale : Epuration extra rénale. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

CATHETER TUNNELISABLE
Cathéter central qui peut être tunnelisé, c’est-à-dire passé dans les plans sous cutanés de façon à éloigner le point de ponction d’une source septique potentielle (trachéotomie … ). 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

MISE EN PLACE La pose d’un abord veineux central est un geste médical réservé à un opérateur entraîné. La pose est précédée d’une préparation du patient et se déroule selon la technique de Seldinger. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

MISE EN CONDITION DU PATIENT (1)
Informer le patient si celui-ci est conscient (termes simples et clairs sont de mise). Prévenir la douleur par l’utilisation de patch EMLA®. Le patient sera positionner en décubitus dorsal strict, tête tournée du coté opposé à la ponction si ponction sus diaphragmatique. Possible léger déclive. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

Surveillance scopique impérative. Récupérer les résultats de biologie : FNS, bilan de coagulation. Préparation locale selon le protocole (cycle bétadiné retenu sur l’hôpital), avec dépilation à la tondeuse (pas de rasage mécanique !! ). 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

MISE EN CONDITION DE L’OPERATEUR
Lavage des mains chirurgical. Habillage chirurgical : casaque, masque, blouse et gants stériles. Assistant et visiteurs masqués. « Service » stérile. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

LE PLATEAU DE VOIE CENTRALE

DEROULEMENT (1) Après préparation cutanée, ponction à l’aiguille fine. Introduction d’un guide souple à extrémité mousse. Au besoin, dilatation par Désilet® siliconé. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

DEROULEMENT (2) 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

DEROULEMENT (3) Passage du cathéter sur le guide, puis retrait du guide. Purge du cathéter par aspiration du sang puis rinçage avec du Nacl 0.9 %. Fixation solide par Filapeau® + pansement occlusif type Opsite® ou Tégaderm® 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

CONTRÔLE (1) Il est obligatoire et primordial !!! .
Le reflux sanguin signe la position intra vasculaire du cathéter. Le seul examen permettant d’affirmer la bonne position du cathéter est la RADIOGRAPHIE PULMONAIRE DE FACE. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

CONTRÔLE (2) 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

INCIDENTS ACCIDENTS (1)
La mise en place d’un cathéter central est un geste hautement iatrogène !! Les risques liés à la pose du cathéter sont nombreux et nécessitent une surveillance étroite pour les prévenir. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

Ponction nerveuse : Elle occasionne des paresthésies voir des douleurs importantes. Elle ne sera diagnostiquée que si le patient est conscient. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

Ponction artérielle : Favorisée par la proximité de grosses artères (voie fémorale et jugulaire interne). La ponction ramène un sang rouge vif et le flux est pulsatile lors de la déconnexion de la seringue. Le risque principal est l’hématome compressif qui peut avoir des conséquences dramatiques surtout pour la voie jugulaire interne. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

Ponction lymphatique : Possible blessure du canal thoracique lors de la ponction sous-clavière. L’issue de la lymphe au niveau pleural réalise un chylothorax d’abondance variable. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

Ponction du dôme pleural : Réalise un pneumothorax. Surtout observé si utilisation de la voie sous-clavière. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

Troubles du rythme ventriculaires : Tachycardie et fibrillation ventriculaire. Complication à redouter pour toutes les voies sus diaphragmatiques. Occasionnés par le guide souple ou le cathéter qui se retrouvent en position intra auriculaire et qui irritent l’endocarde ventriculaire. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

Possible trajet « aberrant » du cathéter : Cathéter en position intra vasculaire mais qui « remonte » en jugulaire. Se rencontre lors des ponctions sous-clavières. Le cathéter est utilisable pour la perfusion mais ne permet pas la mesure de pression veineuse centrale. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

COMPLICATIONS A plus long terme, le cathétérisme central expose à des complications pouvant être gravissimes pour le patient. Elles sont essentiellement septiques mais le risque d’embolie gazeuse est présent de la pose jusqu’au retrait du cathéter. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

INFECTION ET SEPSIS La localisation des cathéters conditionne beaucoup les suites et la gestion des cathéters. Les voies fémorales et jugulaires internes sont de maintenance peu aisée en raison de leurs localisation dans des zones de plis et de macérations. Le facteur temps est aussi très important et la « durée de vie » des cathéters doit être limitée. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

EMBOLIE GAZEUSE Entité clinique grevée d’un pronostic le plus souvent très sombre. Elle est définie par l’issue d’air dans la circulation sanguine provoquant ainsi la génération d’un thrombus et l’arrêt de la vascularisation dans les territoires avals. Le sémiologie est multiple allant de la simple désorientation à l’arrêt cardio respiratoire. Le traitement passe le plus souvent par l’oxygénothérapie hyperbare par caisson ce qui peu retarder la prise en charge. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (1) La surveillance infirmière commence dès la mise en place du cathéter et se poursuit jusqu’au retrait de celui-ci. Elle a pour objectif de dépister et permettre le traitement des incidents et des complications. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (2) Le dépistage des incidents repose sur la surveillance infirmière : Surveillance du scope lors de la pose à la recherche d’extrasystoles ventriculaires. Demande de radiographie pulmonaire pour démasquer un pneumothorax. Surveillance étroite du patient à court terme à la recherche de difficultés respiratoires (compression trachéale par hématome ? Chylothorax ? Pneumothorax suffoquant ? …). Reflux veineux pour objectiver la bonne position du cathéter. Ce geste sera répéter à chaque nouvelle pose de perfusion si l’état du patient le permet. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (3) Prévention du sepsis (1) : Réfection du pansement au minimum toutes les 48 heures et aussi souvent que nécessaire et ce dans des conditions d’asepsie rigoureuse (masque calot, gants stériles ou set pansement, patient « protégé »). Pansement occlusif et transparent type Opsite® ou Tégaderm®. Pansement blanc type Mépore® le jour de la ponction pour prévenir une éventuelle suffusion sanguine. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (4) Prévention du sepsis (2) : Surveillance pluriquotidienne du point de ponction à la recherche d’un érythème, d’un écoulement douteux, et signalement le cas échéant (avoir l’écouvillon facile !!). Changement régulier des systèmes de perfusions (toutes les 24 ou 48 heures). Réduire le plus possible les manipulations. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (5) Prévention du sepsis (3) : Utiliser des rampes de robinets protégés et assurer une imprégnation en Chlorexidine régulière. Toutes les voies disponibles doivent être utilisées (pas de voie avec un obturateur et purgée de façon aléatoire). Manipulations proximales rapides (mesure de la P.V.). 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (6) Prévention du sepsis (4) : Procéder à l’ablation du cathéter devant un point de ponction douteux, la persistance d’un syndrome infectieux après 48 heures d’un traitement adapté et au besoin compléter par une hémoculture prélevée sur le cathéter (à discuter avec le médecin !!). 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (7) Prévention du sepsis (5) : Motiver le changement de site de perfusion devant un cathéter en place depuis plus de 10 jours et pour les voies fémorales à distance de la phase aigue. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (8) Prévention de l’embolie gazeuse (1) : Vérifier les connexions au niveau de la ligne de perfusion. Purge correcte des solutés en poche Macoflex®. Attention aux solutés en flacon verre. Surveiller la fin de perfusion et clamper dès que possible, surtout si le patient est en ventilation spontanée. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (9) Prévention de l’embolie gazeuse (2) : Pansements occlusifs +++. Attention lors du zéro capteur. Attention au retrait du cathéter qui doit obéir à une procédure stricte. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (10) Procédure d’ablation de cathéter central : Patient en décubitus dorsal +/- Trendelenburg. Libération du cathéter par section des sutures. Si le patient est en ventilation spontanée, retrait du cathéter en fin d’expiration. Si le patient est sous ventilation mécanique, retrait du cathéter en phase d’insufflation. Massage du point de ponction après retrait de façon à bien remobiliser les différents plans cutanés. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (11) Précautions à prendre avec les cathéters multi lumières : Bien individualiser les différentes voies. Isoler sur une voie les amines pressives et/ou la nutrition parentérale. Ne pas laisser de voie sans perfusion. Utiliser des pompes à débit continu pour optimiser la perfusion. Utiliser une seringue auto pousseuse de sérum physiologique pour limiter les effets bolus sur les voies spécifiques aux amines. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (12) 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

SOINS INFIRMIERS (13) Toutes les informations concernant la pose, la maintenance ou le retrait du cathéter seront colliger sur le dossier de soins. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

CONCLUSION Les accès vasculaires sont des montages vitaux pour le patient mais qui l’expose à des complications nombreuses et potentiellement graves. L’infirmier(e) joue un rôle fondamental dans la gestion de ces abords contribuant ainsi à l’amélioration de la clinique en évitant au maximum les complications. 20/11/2007 Accès vasculaires IFSI JURA NORD

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