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Mme Ménault 46 ans  G3 P3, LT,  Cycle 26-32 jours  Durée 6 jours  1 serviette pleine aux 2h / 2 paquets par cycle  Caillots x 2 jours  Dysménorrhée.

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2 Mme Ménault 46 ans  G3 P3, LT,  Cycle jours  Durée 6 jours  1 serviette pleine aux 2h / 2 paquets par cycle  Caillots x 2 jours  Dysménorrhée x 2 jours  S’absente du travail x 2 jours  Non soulagée par Advil  Se tâche Mme Métreault 48 ans  G1 P1, aucune contraception  Cycles irréguliers x 6 mois  A sauté 3 mois  Saigne 3-16 jours  Parfois abondant, parfois léger  3-5 jours de pause sans saignement  Saigne après relations  Aucune douleur  A eu des bouffées chaleur: résolu

3  Écart du cycle menstruel normal  Fréquence jours  Durée 3-8 jours  Régularité 2-20 jours  Volume subjectif (80ml)  Affecte la qualité de vie physique, affective, sociale et matérielle  Éliminer ou préciser les termes ménorragie et ménométrorragie

4  Oligoménorrhée  > 38 jours  1 ou2 épisodes en 90 jours  Polyménorrhée  < 24 jours  > 4 épisodes en 90 jours

5  Prolongé  > 8 jours  Écourté  < 3 jours

6  Microrragie intermenstruels  Légers et courts  Postcoitaux  Microrragie pré ou post menstruels

7 ancienne  Ovulatoire  Organique  dysfonctionnel  Anovulatoire  Endocrinienne  SOPK PALM-COEIN (FIGO)  Causes structurelles  Polypes  Adénomyose  Leiomyomes  Hyperplasie et malignité  Causes non structurelles  Coagulopathie  Dysfonction ovulatoire  Endométriale (régulation locale de l’hémostase)  iatrogènes

8  Définition du problème  Symptômes anémie  ATCD sexuels (risque de grossesse,contraception, potentiel fertilité, ITS)  Symptômes endocriniens (Hypothyroidie, Hyperprolactinémie, SOPK)  Coagulapathie (depuis ménarche, diathèse hémorragique)  ATCD familiaux (coagulopathie, cancer de l’endomètre ou du colon)  Comorbidité au traitement (tumeurs hormonodépendantes, MCAS, TEV)  Médication (anticoagulants, Contraceptifs hormonaux, Tamoxifène, antipsychotiques, corticistéroides)  Effets sur qualité de vie

9 Mme Ménault  Général N  IMC 23  Thyroide N  Vvc N  Utérus globuleux 8 sem, mobile, sensible  Annexes N Mme Métreault  Général: N  IMC 27  Thyroide N  Vv N, col: polype 1 cm  Utérus N  Annexes N

10  Général  SV  IMC  Thyroide  Peau (contusions, pétéchies, acanthosis nigricans, hirsutisme, vergetures)  Abdomen (masse)  Gynécologique  VVC  Examen pelvien

11 Mme Ménault  Hb 98  TSH 1,45  Pap N  Biopsie endomètre: à venir  Échographie N Mme Métreault  Hb 122  TSH 2,65  Pap N  Biopsie endomètre: prolifératif désordonné  Échographie: N

12  Laboratoire  FSC  Ferritine n’affecte pas la prise en charge lorsque Hb est normal  Autres selon clinique  BhCG  TSH  Coagulation +/- facteur VIII, Ag du facteur vW, dosage fonctionnel facteur vW)  Imagerie et pathologie  Cause structurelle suspectée à l’examen  Échec au traitement conservateur  Risque de tumeur maligne

13  Âge moyen: 61 ans  5-30% en pré ménopause  Obésité  Diabète  Nulliparité  SOPK  Histoire familiale HNPCC (cancer colique héréditaire sans polypose)  40-60% cancer endométrial et colorectal  12% cancer ovaire

14  Échographie endovaginale  1 er choix  Pathologies du col, du myomètre et des annexes  Pathologie endomètre  Variation en pré ménopause selon cycle  Phase folliculaire 4 mm  Phase lutéale ad 16mm  Hystérosonographie  Emplacement endocavitaire des polypes ou fibromes  Peu accessible  IRM  Peu utile  Avant embolisation fibrome  Évaluation endomètre lorsque échographie endovaginale impossible

15  Âge > 40ans  Facteurs de risque de cancer de l’endomètre  Échec au traitement médical  Métrorragie considerable  Cycles anovulatoires (irréguliers)  Détecte 90% des cancers de l’endomètre  Échantillonage alléatoire  Limitée par accès à l’endocol

16  Diagnostic de pathologies endocavitaires  Biopsie dirigée  Accès à endoscopie  Anesthésie locale +/- sédation  Lorsque biopsie endométriale impossible  Dilatation et curettage diagnostic seul: abandonné

17 Mme Ménault CyklokapronMirenaAblation endomètrehystérectomie Mme Métreault CHC Progestatifs cycliques/Mirena hystérectomie

18  Médical  Traiter hypothyroidie ou hyperprolactinémie  Correction coagulopathie  Non hormonal  Administrés PRN durant les menstruations  Cycles ovulatoires  Hormonal  Régulariser le cycle  Contraception nécessaire  Protection endométriale / réduction risque hyperplasie ou néoplasie  Adjuvant au traitement des pathologies utérines (fibromes ou adénomyose)

19  Chirurgical  Absence de désir de fertilité  Échec au traitement médical  C-I ou effets indésirables au traitement médical  Anémie significative  Pathologie utérine significative (gros fibrome, hyperplasie endomètre, néoplasie)  Désir de la patiente/ qualité de vie

20  Inhibition de la cyclo-oxygénase  Réduction conversion de acide arachidonique en PG  Taux élevés de PGE2 et PGF2a dans tissus utérins des femmes avec ménorragie  Réduction des pertes sanguines comparé au placebo (Cochrane)  33 – 55%  Réduction des dysménorrhées 70%  Naproxen et acide méfénamique plus étudiés  Efficacité moindre que antifibrinolytiques, CHC, SIU-LNG

21  Taux élevés d’activateurs du plasminogène dans l’endomètre chez les patients avec ménorragie  Activité fibrinolytique locale augmentée  Acide tranexamique se lie au plasminogène (inhibition fibrinolyse)  Efficacité 40-59% compare au placebo  Efficacité supérieure aux AINS et progestatifs en phase lutéale  Posologie: 1g PO q6h vs 4g Po die  Administration IV possible en cas aigus: 10mg/kg q 6h

22  Controversé  Incidence TEV semblable au taux TEV spontané population Royaume-Uni  Puissance statistique non atteinte dans les études  Prudence lors antécédents TEV

23  Efficacité: 40-50% réduction des PS et dysménorrhée  contraception  Supression ovulation et stéroïdogénèse ovarienne par progestérone  Atrophie endométriale  Oestrogène support endometrial  Réduction des microrragies  Utilisation plus faible dose possible  Réduction risque de TEV  Microrragie  Sx vasomoteurs au retrait hormonal

24  24 jours: 10ug EE / 1mg acetate noréthindrone  2 jours: 10ug EE  2 jours placebo  Réduction des Sx retrait  Réduction de maturation folliculaire et risque ovulation  Acétate de noréthindrone: excellente stabilisation endométriale

25 LoEstrin/MinEstrin COC 1,5/30 vs 1/20 Lolo COC 1/10 FemHRT (D/C) HTR 1/0,5 Efficace Toléré C-I de HTR

26  Contre-indications abolues  Fumeuse >35 ans (>15 cig/jou)  TEV ou TEA  HTA >= 160/100  AVC  MCAS  Migraines accompagnées  Maladie hépatique  Cancer oestrogénodépendants (sein)  Cardiopathie valvulaire compliquée (HTP, FA, endocardite)  Diabète compliqué (rétinopathie, néphropathie, neuropathie)  Cirrhose grave  Tumeur hépatique (adénome ou hépatome)  Contre-indications relatives  Fumeuse > 35 ans (<15 cig/jour)  HTA controlee ( /90-99)  Migraine (>35 ans)  Maladie vésiculaire symptomatique  Légère cirrhose  ATCD cholestase avec COC  Utilisation médication affecte le métabolisme COC

27  COC, timbre, anneau:  retrait au choix ou lors microrragie  Seasonnale  Seasonnique:  reduction Sx vasomoteur et PS lors du retrait  Efficace: PS, dysménorrhée et douleur pelvienne  Contraception  3ères semaines avant retrait  Max 7 jours sans hormone

28  Écourter l’ISH diminue l’activité ovarienne et le risque d’ovulation d’échappement  Taux de grossesses non-désirées semblent plus bas avec un régime 24/4 vs 21/7 (RR=0,7; p= non disponible)  Régimes prolongés: Taux de grossesses avec un régime 84/7 sont significativement plus bas (4.4%) qu’avec un régime 21/7 (7.3%) ou 24/4 (6.9%) (p<0.0001)  Écourter l’ISH peut diminuer les fluctuations hormonales et les symptômes de retrait  Écourter l’ISH diminue les saignements de retrait et pourrait aussi diminuer les microrragies Dinger. Obstet Gynecol 2011; 117: Howard. Contraception 2014; 89(1): Endrikat, Gynecol Endocrinol 2003; 17:

29  Cyclique jours par mois  AMP, micronisée ou noréthindrone (NET)  Traitement saignements anovulatoires  Protection endométriale  Efficace 50%

30  en phase lutéale lors de cycles ovulatoires:  Inefficace  Revue Cochrane et études sur NET  Cycle prolongé  NET 5 mg sur 21 jours :  efficace  Micronor (0,35mg continu)  pas études sur SUA  Visanne (2mg diénogest)  Pas études sur SUA  approuvé pour endométriose

31  AMPR (Dépo-Provéra)  Supprime ovulation et stéroïdogénèse ovarienne  Atrophie endométriale  contraception  50% aménorrhée  Microrragie  Effets 2aires  Gain poids  Céphalées  Mastalgie  Perturbation humeur  Baisse densité osseuse

32  20ug de LNG intra utérin chaque jour  Durée 5 ans  Atrophie ou décidualisation endométriale  Baisse de la densité vasculaire uterine  Absorption minimale sanguine (0,4-0,6 nmol/l)  contraception  Contre-indications  Distorsion cavité uterine  Taille < 6 cm  Risque de PID (immunodéficience, ITS)

33  Efficacité:  Réduction PS 86% à 3 mois et 97% à 12 mois  Aménorrhée 20-80% à 12 mois  Amélioration qualité de vie  Similaire à ablation endomètre (méta-analyse Cochrane 8 essais)  Effets 2aires  Microrragie et pertes prolongées:  20% à 3% entre 0-3 mois  Jusqu’à 6 mois lors de ménorragie  Crampes pelviennes

34  Supression axe hypophyso-ovarienne  Inhibe stéroïdogénèse ovarienne  Atrophie endométriale  Posologie: 100 à 400 mg/jour  Efficacité:  80% reduction PS  20% aménorrhée à dose de mg/jour  Effets 2aires importants  Acné  Hirsutisme  Gain poids

35  État hypoganidique reversible  Atrophie endométriale  Aménorrhée en 3-4 sem  Améliore dysménorhée, endométriose, adénomyose et fibrome  Utilisation long terme limitée: hypoestrogénisme  Lorsque C-I médicale et chirurgicale  Add Back (E+P) après 6 mois

36  1ère génération:  Résectoscope ou roller-ball en guidance hystéroscopique  Préparation endométriale GnRH  Efficacité 87-97%  Aménorhée 23-60%  Autre intervention a 5 ans: 6-20%

37  2e génération  Technique globale non hystéroscopique  Radiofréquence bipolaire, ballon chauffantet micro-onde  Aucune préparation endométriale  Efficacité comparable  Réduction des risques d’hyponatrémie par intravasation de liquide hypotonique (glycine)  Réduction des perforations utérines

38  Absence de désir de fertilité  Utilisation d’un moyen de contraception fiable  Éliminer pathologie utérine sous-jacente  Hyperplasie endomètre  Néoplasie  Évaluer la cavité utérine  Résection polype ou myomectomie hystéroscopique combinée  Définir clairement les attentes de la patiente  Hypoménorrhée et non aménorrhée  Discuter du risque ultérieur d’hystérectomie

39  Hématométrie  Sténose isthmique ou cervicale  Ligature tubaire  Douleurs cycliques avec aménorrhée  Plus fréquente avec technique de 1ère génération

40  Solution définitive  Taux de satisfaction élevé >95%  Approche moins effractive privililégiée  Minimiser morbidité  Récupération  Vaginale  Laparoscopique  Abdominale réservée aux adhérences importantes et volumineux utérus

41  Solution definitive  Taux de satisfaction élevé >95%  Approche moins effractive privililégiée  Minimiser morbidité  Récupération  Vaginale  Laparoscopique  Abdominale réservée aux adhérences importantes et volumineux utérus

42 Fibromes Ablation endomètre MyomectomieHystéroscopieLaparoscopielaparotomieHystérectomie

43 Mme Ménault  N’aime pas les médicaments  A essayé le Mirena mais a eu des spottings pour 5 mois  Ablation endomètre  Biopsie  hystéroscopie Mme Métreault  Échec au Provéra cyclique: saigne durant la prise  Refuse le Mirena  CHC faible dose

44  Ménopausée à 48 ans  Pas HTR  Saignement de 5 jours modéré, douloureux  1 er épisode depuis 2 ans  Bouffées chaleur disparues depuis 1 mois  Mastalgie récente

45  Qu’en pensez vous?  Que faites vous?  Biopsie endomètre?  Traitements?  Cycle menstruel endogène


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