La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

HTA GRAVIDIQUE PRE-ECLAMPSIE Edouard Lecarpentier INSERM UMR-S 1139 PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT DU MODULE OBSTETRIQUEDES DE GYNECOLOGIE MEDICALE Module 2.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "HTA GRAVIDIQUE PRE-ECLAMPSIE Edouard Lecarpentier INSERM UMR-S 1139 PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT DU MODULE OBSTETRIQUEDES DE GYNECOLOGIE MEDICALE Module 2."— Transcription de la présentation:

1 HTA GRAVIDIQUE PRE-ECLAMPSIE Edouard Lecarpentier INSERM UMR-S 1139 PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT DU MODULE OBSTETRIQUEDES DE GYNECOLOGIE MEDICALE Module 2 : GROSSESSES PATHOLOGIQUES

2 Définitions HTA au cours de la grossesse – PAS ≥ 140 mmHg et ou PAD ≥ 90mmHg Hypertension artérielle gravidique (HTAG) – HTA > 20SA, sans protéinurie – Disparition de l’HTA dans les 6 sem post-partum Hypertension artérielle chronique (HTAC) – HTA avt grossesse ou découverte < 20SA – Sans protéinurie, bilan étiologique négatif HTAC essentielle – Avec protéinurie <20 SA HTA secondaire – Avec protéinurie apparue > 20SA prééclampsie surajoutée / poussée évolutive Pré-éclampsie – HTA > 20SA + protéinurie > 300mg/24h

3 Epidémiologie Pré-éclampsie: 2% des grossesses HTAC: 1% des grossesses HTAG: 2,8% des grossesses Enquête périnatale 2010

4 Symptomatologie maternelle Signes fonctionnels HTA – Céphalées – Phosphènes – Acouphènes Œdèmes « barre épigastrique » Hyperréflexie

5 Bilan biologique maternel NFS Transaminases Haptoglobulinémie Ionogramme Créatininémie ECBU Protéinurie 24h Groupe ABO rhésus RAI

6 Bilan fœtal MAF Hauteur utérine RCF Echographie – Biométries – Vitalité fœtale Quantité de LA – Doppler Utérins Ombilical

7 Prééclampsie sévère définition HTA sévère (PAS >160 mm Hg et/ou PAD >110 mm Hg) Atteinte rénale avec – oligurie (< 500 ml/24h) – ou créatinine > 135 µmol/L, – ou protéinurie > 5 g/j OAP HSC, barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome évolutif (Plaquettes <50 000) Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées) Hématome rétroplacentaire Retentissement fœtal( ARCF RCIU)

8 Prééclampsie - prise en charge (1) Le seul traitement est l'arrêt de la grossesse permettant l’ablation du placenta qui est à l’origine de la pathologie – IMG – Déclenchement – Césarienne (prématurité induite+++) Les troubles cliniques et les anomalies biologiques régressent ans les 8 jours qui suivent la fin de la grossesse

9 Prééclampsie - prise en charge (2) En fonction du terme – <24 SA → discuter l’IMG – PE sévère >34 SA → extraction fœtale – PE > 36SA → extraction fœtale/déclenchement – Entre 24-34SA (Si viabilité fœtale) Possibilité d’une attitude conservatrice? – Oui: corticothérapie anténatale et ttt symptomatique – Non: extraction fœtale En fonction du lieu – TIU vers maternité de type adapté au terme – Transfert « outborn » Crises d’éclampsie HRP ARCF

10 Traitement conservateur Hospitalisation Corticoïdes Antihypertenseurs ± Sulfate de magnésium Arrêt aspirine Repos Surveillance materno-fœtale – Oligo-anurie – HELLP – TA non contrôlée – ARCF → Extraction fœtale et délivrance du placenta

11 Corticothérapie anténatale < 34SA Béta-méthasone – 12mg IM – À répéter à 24h Efficacité démontrée: Essai prospectif randomisé (Amorin et al AJOG 1999) 218 patientes avec PES entre 26 et 34 SA groupe béta-méthasone (n=110) vs placebo (n=108) -  MMH (23% vs 43%, p<0.01) -  mortalité néonatale (14% vs 28%, p<0.05) -pas de modification de la morbidité maternelle Pas de risque de poussée d’HTA maternelle ↓ MAF ↓ Réactivité du RCF

12 Contrôle de la PA Objectifs – Prévention des poussées hypertensives, AVC, éclampsie Objectifs tensionnels – TAS < 160mmHg, TAD< 110mmHg Ne pas trop baisser la PA car: – pas de complication de l’HTA modérée – Risque hypoperfusion utéro-placentaire Traitements – Aldomet 250/500 jusquà 3 fois/J – Loxen 50mg LP x 2 (±20mg) 1-2-3mg/h IVSE – Trandate 200mg x 3 20mg/h ivse – Eupréssyl 10mg/h

13

14 Sulfate de magnésium Effets démontré: ↓ incidence crise d’éclampsie Indications – Prévention secondaire récidive d’éclampsie – Prévention primaire crise d’éclampsie Posologies – 4g IVSE en 20 minutes – Puis 1g/h IVSE Association avec inhibiteur calcique possible Dépresseur respiratoire et cardiaque si surdosage Surveillance +++ – SSPI – ROT / heure – Diurèse Antidote: gluconate de calcium 1g IV

15 Surveillance maternelle Clinique – Dynamap / 8-4h – SF HTA – Douleur abdominale – ROT – Poids/diurèse Biologie – NFS, plaquettes, BHC, haptoglobine, créatininémie – Protéinurie des 24 heures Fœtus – 1-2 RCF (VCT) / j

16 Surveillance maternelle en post-partum Clinique – Dynamap / 8h – Poids/diurèse Biologie – NFS, plaquettes, BHC, haptoglobine, créatininémie – Protéinurie des 24 heures Inhibition montée laiteuse – Vasobral… – Norprolac

17 Bilan à distance Consultation à distance – 4-6 semaines Bilan immunologique – AAN – APL (Anticardiolipine, Anti beta II GP1, ACC type lupique) Bilan de thrombophilie héréditaire – Dosage PC PS ATIII – Mutation facteur V Leiden (RPCA) – Mutation facteur II – Mutation MTHFR Indications – PE précoce <32SA – Association PE + RCIU sévère HRP MFIU – Antécédents personnels ou familiaux de TVP

18 Prévention secondaire: aspirine Meta-analyse de Duley 2004 – patientes, 39 essais – réduction de 15% du risque de pré-éclampsie – prévention dose dépendante – prévention de 65% chez les patientes ayant une dose d’aspirine>75mg Modalités – Si ATCD de pré-éclampsie ou RCIU précoce et sévère – Début précoce entre 10 et 12 SA (arrêt >35SA) – posologie de 100mg/j

19 Fœtus RCIU, SF, MFIU Placenta Hypotrophie, Infarctus SA Hypoperfusion Dysfonction du trophoblaste villeux (hypoxie, hypoxie-réoxygénation, stress oxydant) Maladie endotheliale HTA, protéinurie HELLP CIVD Eclampsie Défaut de remodelage vasculaire utérin 8 – 16 SA Physiopathologie de la pré-éclampsie --sVEGFR-1 --Debris syncytiaux --Acides gras libres --ROS --Cytokines

20 sVEGF R1 PlGF sVEGF R1 Grossesse normalePré-éclampsie Healthy endothelial cell Maintains vascular tone Maintains glomerular filtration Maintains blood-brain barrier Maintains anti-coagulant state Endothelial cell injury Hypertension Proteinuria Cerebral edema Coagulation/liver function abnormalities Facteurs pro & anti-angiogéniques

21 Hypertension artérielle chronique - Epidémiologie Prévalence de l’HTAC chez les femmes jeunes – ans: 4% – ans: 8% Incidences Prééclampsie surajoutée: 20-25% RCIU: 18% Etude ENNS France métropolitaine

22 Antihypertenseurs et grossesse AMM pour 7 antihypertenseurs pdt la grossesse (Pourrat O Revue Médecine Interne 2013) – 2 béta bloquants (Propanolol, Oxprenolol) – 1 alpha-beta bloquant (Labetalol) – 1 inhibiteur calcique (Nicardipine) – 2 antihypertenseurs centraux (Alphamethyldopa Clonidine) – 1 vasodilatateur (Dihydralazine) 3 antihypertenseurs en première ligne – Methyldopa – Nicardipine – Labetalol

23 IEC – ARA II 1 er trimestre – Tératogènes – ACE au 1 er trimestre seulement (Cooper NEJM 2006) Etude de cohorte Medicaid grossesses ↑ Risque de malformation congénitale sévère: RR=2.71 [ ] Malformations cardiovasculaires: RR=3.72 [ ] Malformations du SNC: RR=4.39 [1.37 – 14.02] – Autres anti-HTA au premier trimestre seulement (Cooper NEJM 2006) Risque de malformation congénitale sévère: RR=0.66 [0.25 – 1.75] 2 e – 3 e trimestre – Foetotoxicité rénale (Martinovic Lancet 2001) ↓ DFG, oligoanamnios Dysgénésie tubulaire, ↓ différenciation des tubules proximaux Dilatation de la capsule de Bowman Epaississement de la paroi des artères interlobulaires Evolution vers l’insuffisance rénale irréversible

24 Aténolol-RCIU Bêtabloquant cardiosélectif – Ténormine®, Betatop® – Tenoretic®, Tenordate®, Beta-adalate® – Antagoniste bêta 1 pur – Pas d’activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) Aténolol et grossesse – Passage transplacentaire Melander Eur J Pharmacol 1978 Schneider AJOG 1988 – Pas d’effets tératogènes rapportés Effets sur la croissance foetale – Bien documentés – Surtout en cas d’utilisation au premier trimestre – Diminution du débit cardiaque maternel – Diminution de la pression de perfusion utero-placentaire – Perturbation de l’hémodynamique placentaire foetale


Télécharger ppt "HTA GRAVIDIQUE PRE-ECLAMPSIE Edouard Lecarpentier INSERM UMR-S 1139 PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT DU MODULE OBSTETRIQUEDES DE GYNECOLOGIE MEDICALE Module 2."

Présentations similaires


Annonces Google