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Dr Yves Thibeault, md, FRCP Néphrologue, PEC CHUDumont.

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1 Dr Yves Thibeault, md, FRCP Néphrologue, PEC CHUDumont

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3 Les premières dialyses étaient restreintes aux jeunes patients avec des responsabilités familiales pour maintenir leur autonomie. Les patients diabétiques étaient exclus

4 Diabetes is #1 Cause of New Cases of ESRD Public Health Agency of Canada (August 2011); using 2008/09 data from the Canadian Chronic Disease Surveillance System (Public Health Agency of Canada).

5 Canadian Organ Replacement Register Annual Report: Treatment of End-Stage Organ Failure in Canada, 2003 to 2012 Figure 1: Incident End-Stage Kidney Disease Patients, Age-Specific Rate per Million Population, Canada, 1993 to 2012* Note * Under-reporting of incident ESKD cases from Quebec was estimated to be approximately 170 cases in 2011 and 560 cases in For additional information, see Chapter 1 and Appendix D. Sources Canadian Organ Replacement Register, 2013, Canadian Institute for Health Information; Statistics Canada

6 Figure 3: Unadjusted Three-Month and One-, Three- and Five-Year Survival Rates* in Dialysis Patients, by Age Group, Canada, 2003 to 2012 (Percentage) Note * Survival rates may be affected by unreported incident ESKD cases and deaths from Quebec in 2011 and Source Canadian Organ Replacement Register, 2013, Canadian Institute for Health Information.

7 Causes de décès chez les dialysés Cardio-vasculaire: arythmie et mort subite: 50/1000 pt-an IAM: 9,1/1000 pt-an Infections: 19,8/1000 pt-an Arrêt de traitement: 7,4/1000 pt-an 20,1/1000 pt-an chez les ans 47,3/1000 pt-an chez les 75 ans et plus

8 Espérance de vie Patient dialysé âgé entre ans: 17,6 ans Personne de ans: 17,2 ans Patient dialysé âgé de 75 ans: 2,9 ans Personne de 75 ans: 10,8 ans Patient dialysé âgé entre ans: risque annuel de mortalité cardio-vasculaire similaire à une personne de 80 ans

9 Traitement de l’IRC Remplacement rénal: ce n’est pas un traitement… Transplantation rénale Hémodialyse: en centre en satellite semi-autonome à domicile diurne ou nocturne Dialyse péritonéale Conservateur/paliatif

10 Traitement conservateur Espérance de vie

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12 117 RRT 28% Mortalité 41% Moratlité

13 Traitement conservateur Gestion de l’IRC: Anémie Trouble électrolytique Volémie Contrôle TA Gestion de l’axe minéralo-osseux: Ca, PO4, PTH, vitD Soutient de la médecine palliative

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18 WHO performance status scores 0 –Asymptomatic (fully active, able to carry on all pre-disease activities without restriction). 1 – Symptomatic but completely ambulatory (restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature; for example, light housework, office work). 2 – Symptomatic, < 50% in bed during the day (ambulatory and capable of all self-care but unable to carry out any work activities; up and about more than 50% of waking hours). 3 – Symptomatic, > 50% in bed, but not bedbound (capable of only limited self-care, confined to bed or chair 50% or more of waking hours). 4 – Bedbound (completely disabled, cannot carry on any self-care, totally confined to bed or chair). 5 – Death.

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21 Conclusions Chez les patients de plus de 70 ans, la dialyse donne 2,4 années supplémentaires. Mais cet avantage disparait chez: Les plus de 80 ans Les patients frêles: WHO plus de 3 (niveau fonctionnel) CCI plus de 8 (comorbidités) Dans cette étude les 2 groupes n’étaient pas similaires: Les plus malades avaient choisi le Tx conservateur Leur mortalité est plus importante avant même d’atteindre les critères de dialyse

22 Conclusions 47% patients sous traitement conservateur sont décédés à l’hôpital vs 69% sous RRT (Registry data): 63% des patients sous traitements conservateurs sont décédés à la maison ou à un hospice. Seulement 1 patient sous traitement conservateur est décédé dans le service de néphrologie et seulement 22% de ceux décédés à l’hôpital avait l’IR comme cause du décès. 20% des patients dans le groupe RRT sont décédés avant de débuter la dialyse avec peu de référence en soins palliatifs Les patients dans le groupe RRT ont été plus souvent admis à l’hôpital

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28 Sondage sur 105 patients avec IRC 3-5 Caractéristiques des traitements qui influencent le choix des patients: Espérance de vie Nombre de visite par semaine à l’hôpital Capacité de voyager Temps passé en dialyse Heure de la journée du traitement Accessibilité aux transports Flexibilité de l’horaire des traitements Patients acceptent une réduction de leur espérance de vie de 7 mois pour éviter une visite d’extra à l’hôpital par semaine et de 15 mois si on limitait leur voyage.

29 Points saillants Tenter de déterminer les patients âgés qui vont bénéficier de la dialyse: état fonctionnel, comorbidités La détérioration fonctionnelle chez les patients âgés stade 5 d’IRC débute avant même la dialyse et progresse plus rapidement après. La dialyse chronique ne normalise pas la qualité de vie et l’espérance de vie: le gain dans l’espérance de vie est modeste avec plus d’admission, transfert en foyer de soins, polypharmacie, diète, limite liquidienne, et effets de la dialyse (chute de TA, vomissement, faiblesse, etc). ils ont 2 à 3 fois plus de chance de mourir à l’hôpital

30 Recommandations Identifier les patients qui ne semblent pas bénéficier de la dialyse: Karnofsky, WHO, CCI L’option de non dialyse et de traitement conservateur actif est à considérer pour certains patients Discuter avec le patient de ses objectifs de vie et de santé. Si les comorbidités du patient sont des facteurs importants pour le médecin, ils ne le sont pas toujours pour le patient. La qualité de vie est différente d’un individu à l’autre.

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34 Karnofsky performance status 100% – normal, no complaints, no signs of disease 90% – capable of normal activity, few symptoms or signs of disease 80% – normal activity with some difficulty, some symptoms or signs 70% – caring for self, not capable of normal activity or work 60% – requiring some help, can take care of most personal requirements 50% – requires help often, requires frequent medical care 40% – disabled, requires special care and help 30% – severely disabled, hospital admission indicated but no risk of death 20% – very ill, urgently requiring admission, requires supportive measures or treatment 10% – moribund, rapidly progressive fatal disease processes 0% – death.

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36 Recommandations Évaluation de la fragilité du patient âgé et de son état fonctionnel Discuter des avantages et risque de la dialyse Tenir compte de la qualité de vie Tenir compte des objectifs du patient à court et long terme Discuter du plan de soins avancé: Advanced Care Plan Impliquer les proches Référer en soins palliatifs ou hospice au besoin

37 Arrêt de dialyse Durée de vie moyenne de 10 jours 10 jours: 1947patients (0-40 jours après admission SP) 54,4 jours pour autres patients sans IRC 8 jours ( 1-46 jours) 12 (1-150) Notre expérience: 1 jour à plusieurs mois Dépend de la fonction rénale résiduelle et des comorbidités En IRA: de quelques heures à quelques jours

38 Arrêt de la dialyse Sous-utilisation des soins palliatifs lors d’arrêt de la dialyse: 40% dans la littérature américaine Les symptômes sont mieux soulagés aux soins palliatifs

39 Expérience CHUDumont patients sont décédés au CHUDumont suite à un arrêt de traitement 35 patient aux SP (78%) 38/45 ont eu consultation des soins palliatifs (84%) Age moyen: 75,6 ans (44-92 ans) Durée moyenne: 9,7 jours (2-91 jours) Si on exclut les 3 jours et moins et le 91 jours: 10,2 jours

40 Raisons d’arrêt de dialyse CausesNombre (45 patients)Pourcentage (%) Diminution état fonctionnel/qualité de vie 2044% Démence7 (1 post-fracture)16% Néoplasie511% MVAS5 (2 colite ischémique)11% MCAS24% AVC12% Cirrhose24% Infection24% Calciphylaxis12%

41 Symptômes en IRC terminale Douleur: 50% des patients en traitement conservateur et 47-67% des dialysés; 80% intensité modéré à sévère Nausée et perte d’appétit Agitation, syndrome des jambes sans repos (restless) Confusion, anxiété Prurit Hypervolémie, Dyspnée Constipation Coma

42 Analgésiques

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44 Meperidine: accumulation de Normeperidine: exitabilité du SNC: convulsion Morphine: accumulation de morphine-3-glucuronide et morphine-6-glucuronide si utilisation chronique: myoclonie, spasme et narcose. Excellent analgésique en phase terminale Utile pour le soulagement de la dyspnée

45 Analgésiques AINS: ok si en dialyse ou si arrêt de traitement (palliatif). Va diminuer la fonction rénale résiduelle. Dexamethasone: cancer Douleur neuropathique: Amitriptyline Gabapentin: débuter à 100 mg 3x/sem.: augmentation progressive: dose supplémentaire post-HD Pregabaline: débuter à 25 mg die; augmentation progressive; extra-dose post-HD Acide valproïque

46 Anti-nauséeux Metoclopramide: maximum de 30 mg/jour Risque de réaction extrapyramidale Domperidone: 10 mg BID Ondansetron: 4-8 mg BID Haloperidol: débuter à 0,5 mg BID Levomepromazine (Nozinam): débuter à 6,25 mg BID

47 Anxiolytiques-Agents du SNC Lorazepam, Midazolam Clonazepam: « Restless legs » Gabapentin, Pregabalin: « Restless legs » Haloperidol: attention chez personne âgée Lemopromazine (Nozinam) Risperidone, Quétiapine, Olanzapine: Délirium

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49 Volémie-Dyspnée-Sécrétions Ultrafiltration Oxygène Morphine si dyspnée et phase terminale Lorazepam Glycopyrolate (Robinul) Hyoscine

50 Constipation Senna Lactulose Bisacodyl Peg-lyte Lavement Pas de fleet (PO4)

51 Histoire #1: Janvier 2012 Dame de 75 ans, veuve et mère d’une fille (2 petits-enfants). IRC sur Maladie Rénale Polykystique dialysée depuis juin DPAC puis HD en nov Néoplaisie estomac en 1995; Embolie pulmonaire en 1995; Prolapsus utérin; HDH sur angiodysplasie gastrique; Remplacement total hanche G en mars 2010; Bactériémie et kyste rénal infecté; Dépression; Perte d’autonomie en foyer de soins. Décide de cesser la dialyse en janvier 2012: rencontre avec le néphrologue, psychologue, travailleuse sociale. A fait une fête pour le nouvel an avec toute sa famille. Admise directement aux soins palliatifs le 9 janvier après une visite avec sa fille et rencontre avec l’infirmière clinicienne. Dernière dialyse le 9 janvier. Décès le 18 janvier en présence de sa fille.

52 Histoire #2 Décembre 2012 Homme de 65 ans vivant avec épouse à Miramichi HD depuis décembre 2012 (AntiGBM) et maladie de Fabry Néoplasie du poumon Tx Radiothérapie janvier 2013 et métastase humérus D Tx Radiothérapie en juin 2013 Épanchement pleural métastatique: pleurodèse octobre: O2 dépendant. Admis 24 décembre pour pneumonie et lymphangite carcinomateuse avec implants péritonéaux. Ne peut retourner à domicile (perte d’autonomie) Décide de cesser la dialyse le 8 janvier 2014 Transférer aux soins palliatifs à Miramichi

53 Histoire #3 Année 2013 Homme de 82 ans, marié, ancien militaire Admis en janvier 2013 pour entrainement à la DPAC pour IRC sec. a maladie vasculaire et diabétique MCAS s/p stents x 3 en 2010; SCA post-op du cathéter de DPAC en octobre En attente de chirurgie pour sténose spinale. Influenza, pneumonie, C.Difficile, Urosepsis à speudomonas: perte d’autonomie. Transféré en HD en mars car mal dialysé avec DPAC. Réhabilitation: Non retour à domicile: Refuse foyer de soins. Transfert aux SP en juin 2013… Ne meurt pas… Comme la sténose spinale est ce qui le limite le plus, il est opéré le 24 juillet; SCA post-op. Reprise de dialyse le 26 juillet 2013 Réhabilitation en août-septembre: Non retour à domicile Il cesse la dialyse le 19 octobre Transféré à son md de famille le 12 novembre Encore vivant en avril 2014: en attente de foyer de soins niveau 3

54 Résumé #1 L’espérance de vie d’un patient dialysé peu importe son âge est réduite et semblable à certains cancers. L’espérance de vie est d’autant plus réduite chez le patient âgé avec plusieurs comorbidités et diminution de l’état fonctionnel: une évaluation gériatrique devrait être considérée L’option de traitement médical actif devrait être recommandée chez certains patients: « withholding » Une évaluation par la médecine palliative est un atout et devrait être considérée sur une base externe

55 Résumé #2 Un essai de dialyse est aussi une option valable mais on devrait se fixer des objectifs L’importance de l’arrêt de la dialyse comme cause de décès est le reflet du vieillissement de la population dialysée et de sa fragilité. Il est important de discuter des objectifs de vie et de santé du patient et du plan de soins incluant la non- réanimation et les soins palliatifs lorsque le temps venu. Discuter de procuration, planification funéraire,etc

56 Résumé #3 L’arrêt de la dialyse est une cause fréquente de mortalité. Une évaluation par une équipe multidisciplinaire est importante: psychologue, travailleur social, néphrologue, infirmière, soins palliatifs Un transfert en soins palliatifs permet un encadrement plus convenable aux soins des derniers jours Il semble avoir plus de patients qui sont référés aux SP au CHUDumont qu’aux USA Les soins palliatifs à la maison et en foyer de soins sont aussi possibles.

57 Résumé #4 Les traitements de confort sont semblables aux autres maladies mais on doit considérer l’insuffisance rénale et ajuster la médication en conséquence. Certains médicaments sont à éviter Débuter à faible dose et augmenter lentement: « Start low, Go slow »

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