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Toux, Expectoration Hémoptysie 2ème A Médecine Prof. M. Benzarti.

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1 Toux, Expectoration Hémoptysie 2ème A Médecine Prof. M. Benzarti

2 LA TOUX I- Définition II- Mécanismes III- Etude clinique IV- Etiologies de la toux V- Complications VI- Conduite à tenir

3 Définition Acte réflexe ou volontaire  expulser violemment l’air, les sécrétions et les corps étrangers contenues dans les voies aériennes(VA). Mécanisme de défense de l’organisme face à une agression des VA ou de certains organes avoisinants.

4 LA TOUX I- Définition II- Mécanismes III- Etude clinique IV- Etiologies de la toux V- Complications VI- Conduite à tenir

5 Mécanismes Trois temps : 1- Une inspiration profonde 2- Une mise sous tension de la cage thoracique(glotte fermée) 3- Ouverture brusque de la glotte, expulsion de l’air (secousse de la toux)  toux : expiration brusque et bruyante

6 Mécanismes Réflexe tussigène : 1- Zones sensibles :voies respiratoires supérieures, arbre trachéo-bronchique, bifurcation trachéale(carène), médiastin, plèvre, diaphragme, région sous diaphragmatique.. 2- Voies afférentes : nerf vague 3- Centre:bulbaire (noyaux des pneumogastriques) 4- Voies efférentes : moelle et nerfs rachidiens moteurs de la glotte, des muscles expiratoires et des muscles de la paroi abdominale.

7 LA TOUX I- Définition II- Mécanismes III- Etude clinique IV- Etiologies de la toux V- Complications VI- Conduite à tenir

8 Etude clinique L’interrogatoire : caractères de la toux Son ancienneté : toux aiguë récente ou chronique (3-4 semaines) Sa périodicité dans la journée, dans l’année Son horaire : au réveil (matinale), nocturne ou permanente Sa productivité : toux sèche ou productive Son type : quinteuse, rauque…. Ses facteurs déclenchants : effort, changement de position, déglutition….

9 Etude clinique 1-Toux sèche : brève, ne ramène pas d’expectoration. Parfois douloureuse et fatigante. A calmer par des anti-tussifs. Elle peut se voir dans : * broncho-pneumopathies virales * affections pleurales * corps étrangers intra bronchiques * tumeurs bronchiques

10 Etude clinique 2-Toux productive ou toux grasse : suivie d’une expectoration ou crachat  évacuation des secrétions bronchiques, elle est donc utile et doit être respectée. Elle est souvent matinale et peut s’observer au cours * de la bronchite chronique * des dilatations des bronches(DDB) * des suppurations pulmonaires ou pleurales * de l’œdème aigu du poumon (expectoration mousseuse survenant après effort)

11 Etude clinique 3-Toux quinteuse : succession de nombreux accès de toux. Plusieurs variétés : Toux coqueluchoide : une ou plusieurs séries de secousses expiratoires impérieuses au début sonores puis de plus en plus étouffées suivies d’une apnée en expiration forcée puis inspiration profonde bruyante (sifflante : chant de coq) Toux moniliforme : secousses expiratoires égales et séparées par des intervalles réguliers.

12 Etude clinique 4- Toux rauque : laryngite 5- Toux éteinte : laryngite sévère 6-Toux bitonale: paralysie d’une corde vocale (nerf récurrent) 7-Toux émétisante: toux suivie de vomissement 8-Toux syncopale : suivie d’une perte de connaissance (collapsus expiratoire de la trachée par dystonie ou trachéomalacie)

13 LA TOUX I- Définition II- Mécanismes III- Etude clinique IV- Etiologies de la toux V- Complications VI- Conduite à tenir

14 Etiologies de la toux Causes ORL et atteintes des VAS : rhino-pharyngites, sinusites, laryngites, tumeurs de la sphère ORL Causes Broncho-pulmonaires: - aiguës : bronchites et pneumopathies aiguës, la tuberculose, la coqueluche - chroniques : bronchite chronique, DDB, asthme bronchique, tumeurs bronchiques bénignes ou malignes,corps étrangers..

15 Etiologies de la toux Causes médiastinales : - adénopathies, - pathologie oesophagienne( fistule trachéo-oesophagienne, RGO) Causes pleurales : pleurésies, pneumothorax Causes cardiovasculaires : - IVG - Rétrécissement mitral Causes médicamenteuses : inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

16 LA TOUX I- Définition II- Mécanismes III- Etude clinique IV- Etiologies de la toux V- Complications VI- Conduite à tenir

17 V- Complications Mécaniques : fractures de côtes, pneumothorax Vasculaires : épistaxis, hémoptysies Syncope: au cours des paroxysmes de toux chez des asthmatiques ou bronchopathes chroniques par hypoxie et hypoperfusion cérébrale Abdomino-pelviennes : aggravation d’une hernie abdominale ou d’un prolapsus génital, pertes d’urines

18 LA TOUX I- Définition II- Mécanismes III- Etude clinique IV- Etiologies de la toux V- Complications VI- Conduite à tenir

19 Conduite à tenir En dehors d’une toux aiguë dans un contexte évident (infection..) qui disparaît en qq jours sous traitement, toute autre toux impose un bilan : Radiographie thoracique standard Bilan de tuberculose En fonction du contexte clinique : Fibroscopie bronchique : tumeur ou corps étranger inta- bronchique Bilan allergologique si suspicion d’un asthme Bilan cardio-vasculaire : IVG, RM PH métrie si suspicion de RGO ….

20 L’EXPECTORATION I- Définition II-Origine et nature III-Etude clinique 1-Situations cliniques 2-Description clinique IV-Etiologies V-Conduite à tenir

21 Définition : Rejet au cours d’efforts de toux de secrétions anormales présentes dans l’arbre trachéo-bronchique. Elle est toujours pathologique due à des modifications qualitatives et/ou quantitatives du mucus bronchique

22 L’EXPECTORATION I- Définition II-Origine et nature III-Etude clinique 1-Situations cliniques 2-Description clinique IV-Etiologies V-Conduite à tenir

23 Origine et nature Secrétions bronchiques : Élaborées à partir des glandes bronchiques et cellules caliciformes Rôle essentiel dans la protection de la muqueuse bronchique et l’épuration des VA Cils vibratiles  migration des secrétions vers les VAS qui seront dégluties Environ 100 ml de mucus produit par jour

24 Origine et nature Composition des secrétions bronchiques 95% d’eau liée aux macromolécules ou fixée dans la matrice de gel 5% de matière sèche : mucines, immunoglobulines, anti-protéases, phospholipides, surfactant… Mucus humain : protéoglycane, glycoprotéine atypique et lipides neutres Régulation : nerveuse (vague)(X)

25 L’EXPECTORATION I- Définition II-Origine et nature III-Etude clinique 1-Situations cliniques 2-Description clinique IV-Etiologies V-Conduite à tenir

26 Situations cliniques Les secrétions bronchiques peuvent augmenter de volume et changer d’aspect 1- L’hypersécrétion bronchique due à plusieurs stimuli :irritatifs, allergiques, inflammatoires (BC,DDB, asthme…) 2- La rétention bronchique : défaut d’élimination des sécrétions par divers mécanismes : absence de réflexe de toux, sténose bronchique, traumatisme thoracique, insuffisance respiratoire avec faiblesse musculaire

27 L’EXPECTORATION I- Définition II-Origine et nature III-Etude clinique 1-Situations cliniques 2-Description clinique IV-Etiologies V-Conduite à tenir

28 Description clinique Expectoration extériorisée sous forme de crachats (à récolter dans un verre à pied* gradué transparent  aspect et volume) Expectoration mal ou non extériorisée (femmes et enfants ne crachent pas mais avalent les sécrétions bronchiques) L’aspect, la consistance ainsi que les circonstances d’apparition et de majoration des expectorations sont importants à préciser

29 Description clinique Expectorations blanches,muqueuses ou mucoïdes: la bronchite chronique Aspect « perlé » et compact : asthme bronchique Aspect de « moules bronchiques » : aspergillose et asthme Crachats colorés purulents : surinfection bactérienne Gélatineux et rouillés : pneumonie à pneumocoque Fétides et nauséabondes : infection à germes anaérobies Abondants et franchement purulents : DDB Parfois hémorragiques : cancer, DDB, embolie pulmonaire

30 L’EXPECTORATION I- Définition II-Origine et nature III-Etude clinique 1-Situations cliniques 2-Description clinique IV-Etiologies V-Conduite à tenir

31 Etiologies Pneumonie : l’expectoration Survient le 3è ou 4è jour Est de couleur rouge brique « crachats rouillés » Peu abondante, difficile à rejeter car visqueuse et adhérente Devient plus abondante, mucopurulente contenant des PN altérés vers le 9è jour.

32 Etiologies Asthme bronchique :l’expectoration Survient à la fin de la crise Est visqueuse difficile à évacuer Peut contenir des grains opalescents «crachats perlés» et «moules bronchiques»

33 Etiologies Bronchectasies ou DDB : l’expectoration Est abondante(bronchorrhée) : ml/j Est matinale (« toilette matinale des bronches ») Sédimente en 4 couches dans un verre à pied* : Couche supérieure spumeuse aérée Couche suivante : mucopurulente,épaisse 3ème couche : séro-muqueuse, translucide Au fond : couche jaune verdâtre

34 Etiologies L’œdème aigu du poumon(OAP): l’expectoration A un aspect pathognomonique A un début brutal Est abondante A un aspect mousseux, spumeux, aéré A une couleur rose-saumon Le kyste hydatique du poumon : vomique (totale ou fractionnée) ramenant un liquide clair «eau de roche » ayant un goût salé L’abcès amibien : expectoration de couleur pathognomonique marron chocolat

35 L’EXPECTORATION I- Définition II-Origine et nature III-Etude clinique 1-Situations cliniques 2-Description clinique IV-Etiologies V-Conduite à tenir

36 Conduite à tenir Devant une personne qui crache, on précisera : La date d’apparition des crachats : récents ou chroniques Le volume quotidien(courbe des crachats) L’aspect (séreux, muqueux, purulent, hémoptoique) L’horaire de survenue : matinale ou autre Les circonstances déclenchantes L’odeur, éventuellement la fétidité (perçue ou non par le patient) (Anaérobies)

37 Conduite à tenir Examens complémentaires : 1-bactériologiques : Prélévement le matin à jeûn, 3 jours de suite. Analyse rapide des crachats ( éviter la pullulation microbienne de contamination). Lavage ou rinçage préalable de la bouche par sérum physio(éviter la contamination salivaire) Aspiration par tubage gastrique : sujet ne sait pas cracher Fibroaspiration bronchique : améliore les chances de diagnostic

38 Conduite à tenir Examens complémentaires : 2- Cytologiques : à la recherche de Leucocytes altérés : infection Éosinophiles : asthme allergique Cellules tumorales ou cancéreuses 3-Chimiques et immunologiques : Dosages des IgA secrétoires Autres substances : Kallicréine, transferrine, mucines….

39 LES HEMOPTYSIES I- Définition II- Etude clinique III- Physiopathologie IV- Etiologies V- Conduite à tenir

40 Définition Rejet de sang provenant des voies aériennes sous- glottiques L’hémoptysie est faite de Sang rouge aéré Rejeté au cours d’efforts de toux Suivie les jours suivants de crachats noirâtres : (« queue de l’hémoptysie ») A distinguer des Hématémèses : sang provenant des voies digestives hautes (sang noir avec débris alimentaires) Epistaxis : sang provenant des fosses nasales (origine sus- glottique) Gingivorragies : saignement provenant des gencives

41 LES HEMOPTYSIES I- Définition II- Etude clinique III- Physiopathologie IV- Etiologies V- Conduite à tenir

42 Etude clinique A- Facteurs déclenchants (non constants): effort physique, insolation, bain chaud, changement climatique, épisodes cataméniaux B- Prodromes : chaleur rétro-sternale, pesanteur thoracique, angoisse, chatouillement laryngé, goût métallique C- Abondance de l’hémoptysie

43 Abondance de l’hémoptysie 1-Hémoptysie minime ou de faible abondance : crachats sanguinolents ou striés de sang sans retentissement fonctionnel. Crachat à peine strié de sang peut annoncer une maladie grave et peut menacer de récidive importante de mauvais pronostic  bilan étiologique nécessaire

44 Abondance de l’hémoptysie 2-Hémoptysie de moyenne abondance: ( ml) * la plus fréquente, * s’accompagne de pâleur, tachycardie, de sueurs, d’anxiété parfois baisse de la TA. * évolue souvent favorablement * surveillance :TA, pouls, quantité de sang repos au lit

45 Abondance de l’hémoptysie 3- Hémoptysie de grande abondance : > 500ml * signes d’anémie aiguë * encombrement bronchique * dyspnée et insuffisance respiratoire ± importants en fonction du type d’affection respiratoire sous-jacente * état de choc avec ICA peuvent s’installer rapidement 4- Hémoptysie mortelle ou fourdoyante : entraîne la mort rapidement en quelques instants, parfois hémorragie à peine extériorisée.

46 LES HEMOPTYSIES I- Définition II- Etude clinique III- Physiopathologie IV- Etiologies V- Conduite à tenir

47 Physiopathologie Trois mécanismes : 1-Le plus souvent,rupture de vaisseaux systémiques hypertrophiés : hypertrophie (hyperplasie) de la vascularisation systémique liée à des phénomènes inflammatoires ou cicatriciels : DDB, séquelles de tuberculose 2-Passage du sang de la barrière alvéolo-capillaire: - Soit lésion directe par nécrose… - Soit  pressions capillaires (IVG,RM,OAP,…) 3-Effraction d’un gros vaisseau : anévrisme A-V, anévrisme de l’AP, de l’Aorte,…

48 LES HEMOPTYSIES I- Définition II- Etude clinique III- Physiopathologie IV- Etiologies V- Conduite à tenir

49 Etiologies(1): broncho-pulmonaires 1-La tuberculose: active, séquelles, greffe aspergillaire dans une cavité résiduelle 2-Le cancer bronchique: fumeur, 40 ans 3-Les bronchectasies(DDB):poussées, formes«hémoptoïques sèches» 4-La bronchite chronique:  V° systémiq. et inflammation 5-La bronchite aigüe: infectieuse,toxique ou allergique(oédème et inflammation) 6-Le kyste hydatique du poumon 7-Les pneumopathies infectieuses (bact ou virale) 8-L’abcès du poumon 9-Les tumeurs broncho-pulmonaires/les métastases 10-Autres causes broncho-pulmonaires: pneumoconioses,vascularites et hémorragies intra-alvéolaires,anomalies vasculaires-angiomes, mycoses et parasitoses,traumatisme thoracique,accidents iatrogènes: BTB,…

50 Etiologies(2): cardio-vasculaires 1-RM:oédème,embolie,varices br., ♀enc. au 6è mois et post- partum 2-IVG:  V°br.,oédème 3-HTA:avec ou sans IVG 4-Embolie pulmonaire 5-Anévrisme des gros vaisseaux: fissurés ou rompus 6-HTAP,obstruction veineuse pulmonaire (myxome de l’OG),… 7-Cardiopathies congénitales cyanogènes avec sténose de l’AP 8-Troubles de l’hémostase: purpuras, hémopathies, hémophilie…traitement anti-coagulant 9-Autres causes rares: endométriose br-pulm,splénose thx, HTP, séquestration… 10-«Cryptogénétique»(idiopathiques):25%

51 LES HEMOPTYSIES I- Définition II- Etude clinique III- Physiopathologie IV- Etiologies V- Conduite à tenir

52 Conduite à tenir Devant toute hémoptysie il faut réaliser CONJOINTEMENT : L’ interrogatoire L’examen clinique Les explorations nécessaires Et les mesures thérapeutiques

53 Histoire et examen clinique Antécédents, épisode actuel et bilan clinique : TA, pouls, GS Rh,… Voie d’abord veineuse

54 Examens complémentaires GS Rh Fibroscopie bronchique TDM thoracique (DDB,…) Angiographie pulmonaire,aortographie, artériographies sélective,… Scintigraphie pulmonaire…

55 Moyens thérapeutiques Traitement médical : étiologique et symptomatique (Anti-hémorragiques, vasopresseurs,…) Embolisation artérielle Traitement chirurgical


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