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INDICATIONS, MISE EN PLACE et SURVEILLANCE d’une NUTRITION ENTERALE Dr. D. SAMBA Département d’Anesthésie – Réanimation CHU CAEN.

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2 INDICATIONS, MISE EN PLACE et SURVEILLANCE d’une NUTRITION ENTERALE Dr. D. SAMBA Département d’Anesthésie – Réanimation CHU CAEN

3 RAPPELS HISTORIQUES EGYPTE ancienne : lavements composés de lait, d’œuf, de poulet, de bœuf et de sang : EGYPTE ancienne : lavements composés de lait, d’œuf, de poulet, de bœuf et de sang : 3 jours/mois 1790, John HUNTER : première alimentation intra- gastrique 1790, John HUNTER : première alimentation intra- gastrique 1837, EGEBERG propose la gastrostomie chirurgicale 1837, EGEBERG propose la gastrostomie chirurgicale 1846, SEDILLOT : réalisation de la gastrostomie chirurgicale 1846, SEDILLOT : réalisation de la gastrostomie chirurgicale 1878, SURMAY : première jéjunostomie 1878, SURMAY : première jéjunostomie 1939, STENGEL et RAVDIN : sonde naso-gastro- jéjunale per-opératoire pour décompression gastrique 1939, STENGEL et RAVDIN : sonde naso-gastro- jéjunale per-opératoire pour décompression gastrique , Etienne LEVY : le père de l’alimentation entérale moderne , Etienne LEVY : le père de l’alimentation entérale moderne 1980, GAUDER : première gastrostomie per-cutanée endoscopique 1980, GAUDER : première gastrostomie per-cutanée endoscopique

4 I N D I C A T I O N S PRE-OPERATOIRES Perte de poids > 20% Perte de poids > 20% Perte de poids entre 10 et 20% Perte de poids entre 10 et 20% + dysfonction d’organes ou hypoalbuminémie < 30 g + dysfonction d’organes ou hypoalbuminémie < 30 g Perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois Perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 moisPOST-OPERATOIRES Nutrition artificielle préopératoire Nutrition artificielle préopératoire Dénutrition sévère sans support nutritionnel Dénutrition sévère sans support nutritionnel préopératoire préopératoire Jeûne > 7 jours … Complications postopératoires Jeûne > 7 jours … Complications postopératoires DUREE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE > 7 jours

5 M I S E E N P L A C E (I) SUPPORT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRE  Utilisation des compléments nutritionnels + alimentation orale  Nutrition entérale : complémentaire d’une alimentation orale insuffisante complémentaire d’une alimentation orale insuffisante totale assurant la totalité de l’apport protéino-énergétique totale assurant la totalité de l’apport protéino-énergétique

6 M I S E E N P L A C E (II) APPORTS CALORIQUES  Formule de Harris-Benedict affectée des facteurs de correction pour bien apprécier la dépense énergétique  Méthodes calorimétriques  En pratique : calories/kg (poids normal) et /jour Glucides : % des calories Lipides : % des calories. APPORTS AZOTES  150 à 300 mg d’azote/kg/jour (soit 1 à 2 g/kg/jour d’acides aminés) ELECTROLYTES, VITAMINES, OLIGOELEMENTS

7 M I S E E N P L A C E (III) TECHNIQUE DE NUTRITION ARTIFICIELLE Elle comprend :  LA VOIE D’ABORD  LE MATERIEL  LES SOLUTIONS NUTRITIVES  LES MODALITES D’ADMINISTRATION

8 M I S E E N P L A C E (IV) LA VOIE D’ABORD 1. La Voie Gastrique  Sonde naso ou oro-gastrique  Gastrostomie 2. La Voie Duodénale 3. La Voie Jéjunale  Sonde naso-jéjunale  Sonde gastro-jéjunale  Jéjunostomie  Chirurgicale  Endoscopique percutanée

9 M I S E E N P L A C E (V) LE MATERIEL Les sondes digestives  La sonde naso-gastrique Sonde en polyuréthane ou en silicone lestée ou non, radio-opaque, de petit calibre  La sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale  Les sondes de gastrostomie Les pompes  Administration régulière et précise de la solution nutritive

10 M I S E E N P L A C E (VI) SOLUTIONS NUTRITIVES OU DIETES ALIMENTAIRES CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’ETAT DES NUTRIMENTS  Diètes élémentaires  Diètes semi-élémentaires  Diètes polymériques CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’APPORT PROTEINO- ENERGETIQUE  Diètes normo-énergétiques  Diètes hypo-énergétiques  Diètes hyper-énergétiques  Diètes hyper-protidiques  Diètes hyper-protidiques et hyper-énergétiques DIETES AVEC OU SANS FIBRES Rôle des fibres dans la normalisation du transit intestinal

11 M I S E E N P L A C E (VII) LES DIETES ALIMENTAIRES (Suite) DIETES PARTICULIERES Selon les pathologies  Insuffisance respiratoire, hépatique, rénale  Intolérance au glucose  Traumatisé grave  Absence d’adéquation parfaite entre l’état nutritionnel, le métabolisme de ces patients et les différentes diètes Avec des nutriments spécifiques  Intérêt de certains nutriments dans des situations d’agression sévère : Glutamine Glutamine Arginine et précurseurs (Alpha-cétoglutarate d’ornithine) Arginine et précurseurs (Alpha-cétoglutarate d’ornithine) Huile d’olive et huile de poisson Huile d’olive et huile de poisson Les nucléotides Les nucléotides

12 M I S E E N P L A C E (VIII) VOIES D’ADMINISTRATION En préopératoire : Sonde naso-gastrique Diètes polymériques ou semi-élémentaires Gastrostomie (chirurgie carcinologique ORL ou maxillo-faciale) Diètes polymériques En postopératoire :  Chirurgie extra-digestive Sonde nasogastrique Gastrostomie Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale (gastroparésie postopératoire)  Chirurgie digestive Jéjunostomie : chirurgie oesophagienne ou étage sus- mésocolique Sonde naso-jéjunale

13 M I S E E N P L A C E (IX) MODALITES D’ADMINISTRATION Modes d’administration 1. Apport discontinu, fractionné ou cyclique 2. Apport à faible débit continu Techniques d’administration Instillation par gravité Instillation par une pompe : débit régulier Quand débuter la nutrition ? En préopératoire En postopératoire

14 M I S E E N P L A C E (X) Débit d’administration 1. Méthode starter : augmentation progressive a. Site gastrique : début 500 cc et de 500 cc/jour b. Site jéjunal : début cc puis de cc/j  Reproches : retard pour atteindre des apports calorico-azotés adéquats calorico-azotés adéquats 2. Débit maximum d’emblée La surveillance de la tolérance digestive doit être accrue. La surveillance de la tolérance digestive doit être accrue. En site gastrique, surveillance du résidu gastrique. En site gastrique, surveillance du résidu gastrique.

15 SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (I) CONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE Evaluation clinique  Examen cardio-pulmonaire, neurologique, cutané  Recherche de : Nausées, vomissements Nausées, vomissements Distension et ballonnement abdominaux Distension et ballonnement abdominaux Douleurs abdominales Douleurs abdominales  Transit : qualité et quantité  Diurèse – Hydratation

16 SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (II) CONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE Evaluation biologique  Adéquation entre les besoins et les apports : intérêt bilan azoté  Dosage préalbumine + C Reactive Proteine  Dosage Phosphore et Magnesium sanguins  Biologie classique : NFS – Plaquettes NFS – Plaquettes Ionogramme sanguin Ionogramme sanguin Bilan hépatique Bilan hépatique Hémostase Hémostase

17 SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (III) MODALITES D’ADMINISTRATION  Respect des mesures d’hygiène dans la manipulation des sondes, des tubulures et des raccords  Débit de la pompe : Régulier, augmenté progressivement afin d’éviter les phénomènes d’intolérance Régulier, augmenté progressivement afin d’éviter les phénomènes d’intolérance  Les sondes Contrôle radiologique de la bonne position après mise en place Contrôle radiologique de la bonne position après mise en place Le passage trachéal de la sonde ne s’accompagne pas toujours d’un réflexe de toux Le passage trachéal de la sonde ne s’accompagne pas toujours d’un réflexe de toux Sonde gastrique en position antrale Sonde gastrique en position antrale Fixation à deux endroits : aile du nez et sur la joue Fixation à deux endroits : aile du nez et sur la joue Mettre marque indélébile pour s’assurer du bon positionnement Mettre marque indélébile pour s’assurer du bon positionnement Rincer la sonde après usage Rincer la sonde après usage

18 SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (IV) MODALITES D’ADMINISTRATION Le Malade  Position demi-assise pour faciliter la vidange gastrique et éviter le reflux ou le vomissement  Vidange gastrique : surveillance du résidu gastrique  Surveillance cutanée : aile narinaire, orifices de gastrostomie ou de jéjunostomie

19 SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (V) RESIDU GASTRIQUE  Indications Méthode débit maximum d’emblée Méthode débit maximum d’emblée premières heures du début de la nutrition entérale premières heures du début de la nutrition entérale  Technique Toutes les 2 heures pendant 12 heures puis 1 fois par équipe Toutes les 2 heures pendant 12 heures puis 1 fois par équipe Résidu < 150 cc : poursuite de la nutrition Résidu < 150 cc : poursuite de la nutrition Résidu > 400 cc : arrêt de la nutrition Résidu > 400 cc : arrêt de la nutrition Résidu entre 150 et 400 cc : réévaluation 4 heures après. Si persistance, usage de prokinétiques. Et si persistance 4 heures après, arrêt de la nutrition Résidu entre 150 et 400 cc : réévaluation 4 heures après. Si persistance, usage de prokinétiques. Et si persistance 4 heures après, arrêt de la nutrition

20 C O M P L I C A T I O N S (I) COMPLICATIONS LIEES AU MODE DE NUTRITION Les sondes nasogastrique ou nasoduodénale ou nasojéjunale a) Lésions oesophagiennes Oesophagites avec risque d’hémorragie ou de sténose Oesophagites avec risque d’hémorragie ou de sténose Rôle du reflux gastro-oesophagien Rôle du reflux gastro-oesophagien b) Fausses routes Passage sous-muqueux Passage sous-muqueux Passage intra-trachéal, bronchique voire intra-pleural Passage intra-trachéal, bronchique voire intra-pleural c) Obstructions d) Déplacement secondaire de la sonde e) Lésion aile narinaire, inflammation locale f) Gène naso-pharyngée g) Sinusites - Otites

21 C O M P L I C A T I O N S (II) La Gastrostomie a) Infection pariétale b) Désunion de la cicatrice c) Hématome de paroi d) Fuite de stomie, péritonite localisée e) Ponction colique (GPE) f) Perforation de l’estomac g) Hémorragie intra-gastrique h) Occlusion mécanique du grêle par un tube de gastrostomie La jéjunostomie a) Sonde déplacée ou bouchée b) Volvulus d’une anse grêle sur la sonde c) Abcès de paroi d) Fuites intra-péritonéales des nutriments

22 C O M P L I C A T I O N S (III) COMPLICATIONS DIGESTIVES La diarrhée a) Définition-Fréquence Poids des selles – Consistance 40% avec des extrêmes entre 2,3 et 70% b) Etiologie des diarrhées  Modalités de la nutrition entérale Osmolalité - Vitesse d’infusion Osmolalité - Vitesse d’infusion Lactose - Lipides (apport excessif) Lactose - Lipides (apport excessif) Apports insuffisants de micro-nutriments Apports insuffisants de micro-nutriments Surinfection des nutriments Surinfection des nutriments  Préparation des nutriments

23 C O M P L I C A T I O N S (IV) COMPLICATIONS DIGESTIVES La diarrhée b) Etiologie (suite)  Administration des nutriments Hygiène des mains Hygiène des mains Température de conservation et d’administration Température de conservation et d’administration Durée d’administration Durée d’administration Contamination rétrograde Contamination rétrograde  Agressions aiguës – Sepsis sévère – Foyer infectieux intrapéritonéal  Déséquilibre de la flore intestinale  Antibiotiques  Hypo-albuminémie

24 C O M P L I C A T I O N S (IV) La diarrhée c) Traitement  Respect des modalités d’administration  Modifications des apports  Morphinomimétiques (Codéine, Lopéramide)  Fibres  Saccharomyces Boulardii (diarrhée due aux antibiotiques)  Chélateur des acides biliaires (Cholestyramine) Nausées – Vomissements Rôle de : L’osmolalité qui ralentit le transit Ulcère gastro-duodénal Malades graves Vitesse excessive d’infusion - Sonde mal placée Ballonnements  Rôle de trouble de motricité digestive ou fermentation due aux bactéries gazogènes Constipation  Formules pauvres en résidus

25 C O M P L I C A T I O N S (V) COMPLICATIONS PULMONAIRES Définition : Pneumopathie d’inhalation Fréquence : Variable de 5 à 60% Etude de Metheni et coll. : Patients de réanimation : 89% des patients ont au moins un épisode d’inhalation Malades trachéotomisés : 50% Facteurs de risque a) Sujets âgés, altération de la conscience b) Diminution du péristaltisme c) Modification du PH gastrique d) Positionnement de la sonde e) Position du patient f) Reflux gastro-oesophagien g) Résidu gastrique

26 C O M P L I C A T I O N S (V) Prévention de l’intolérance digestive haute  Bonne position de la sonde gastrique  Malade demi-assis  Erythromycine : mg en 30 mn X 3- 4/jour (ou 3 mg/kg)  Cisapride : efficace mais non utilisé en raison de troubles du rythme cardiaque  Metoclopramide (Primperan) : 10 mg X 3jour AUTRES COMPLICATIONS  Troubles hydro-électrolytiques et métaboliques  Troubles carentiels : vitamines et/ou oligo- éléments.

27 CONCLUSION Les indications d’une nutrition artificielle sont actuellement bien précises. Cette nutrition artificielle s’adressera d’ abord au site entérale car la nutrition entérale est généralement facile à mettre en route sous couvert d’une bonne surveillance. En cas d’impossibilité d’utiliser le tube digestif, la nutrition artificielle sera alors parentérale.


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