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Spondylarthropathies. SPA Arthrite Réactionnelle Rhumatisme Pso SAPHO SP des enterocolopathies SP indifférenciée Combinaisons de manifestations cliniques.

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1 Spondylarthropathies

2 SPA Arthrite Réactionnelle Rhumatisme Pso SAPHO SP des enterocolopathies SP indifférenciée Combinaisons de manifestations cliniques : Atteinte axiale, Sd enthésopathique, arthrite periphérique Sd extra-articulaire: iritis, pso, balanite, uréthrite, diarrhée, enterocolopathie inflammatoire

3 Epidemio Prévalence : 0,5% globale Prévalence SPA: 0,2% Homme jeune ans 3H / 1F Delai diagnostic 5 à 7 ans

4 Physiopathologie Synovite (Tte articulation) (enthése --> synoviale?) Facteurs génétiques: Si SPA: 90% HLA B 27 (B27 +: 7% pop saine, 90% SPA, Arthrit réact. 70%, Rhum pso: 30%, Rhum enterocolop. 75%, ) Facteurs environnement: lien infection/ Arthrit réact théorie du mimetisme moléculaire (chlamydiae)

5 Physiopathologie Enthèse cible privilégiée (ancrage des ligts tendons capsule dans l ’os) enthésopathie inflammatoire phase inflammatoire initiale --> érosions os phase de fibrose cicatricielle phase d ’ossification --> syndesmophyte Rachis (disque, art post ligt interépineux) Sacro-iliaques (peu de synoviale, bcp ligt) autres sites (calcaneum, thorax ant, …)

6 Evaluation et suivi structural Syndesmophyte évident Score mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score) Normal Érosion Sclérose Squaring Pont osseux complet Mesure de l’atteinte structurale des SA prenant en compte : –rachis lombaire + cervical de profil Cohorte OASIS = groupe témoin "historique" –133 SA,suivi radiologique > 4 ans ( Wanders Arthritis Rheum 2004) Score mSASSS Score évaluant la progression radiologique

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8 Clinique Douleur inflammatoire

9 Spondylarthrite ankylosante Douleur rachidiennes (DL), inflammatoire, DM shober, DDS, ampliation thoracique Sacro-iliaques: dl fessières, pseudo sciatique à bascule (dl appui, trépied) Enthésopathies périphériques talagies inferieures ou postérieures thoraciques ant inflammatoires orteil ou doigt en saucisse Mono ou oligoarthrite (mbre inf): inaugure 20%

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18 Autres mesures Ampliation thoracique Menton sternum Nuque mur Rotations cervicales Examens articulations peripheriques Examen general

19 Sd Extra-articulaire Uveite ant Enterocolopathies inflammatoires –Diarrhées, … (crohn, RCH) Psoriasis

20 Spondylarthrite ankylosante Biologie: Vs CRP peu élevées, voire nle 30% des cas B27+ : 90% des cas Imagerie: Rx signe stade évolué, TDM IRM précocité Sacroiliaque: sacroiliite bilatérale Stade I: pseudoélargissement berges Stade II: érosions en timbre poste Stade III: condensation des berges articulaires Stade IV: fusion avec disparition interligne

21 Critères diagnostic > 6 points Douleurs nocturnes, ou raideur matinale lombaires ou dorsales1 point Douleurs fessières uni ou bilatérales1 point Douleurs fessières à bascule2 points Oligoarthrite asymétrique2 points Doigt ou orteil en saucisse2 points Talalgie ou autre enthésopathies2 points Iritis2 points Uréthrite1 point Diarrhée moins d’un mois avant le début d’une arthrite1 point Antécédent Psoriasis, balanite ou enterocolopathie chronique2 points Sacro-iliite radiologique3 points HLA B 27 ou Antécedents familiaux de SPA, FLR, Pso, MICI2 points Amélioration en 48 h sous AINS, rechute rapide à l’arrêt2 points

22 Imagerie Radios standards Scanner des sacro iliaques Scintigraphie osseuse au Tc 99m Echographie IRM

23 La sacro-iliaque Chronique des lésions : –Ostéite : condensation –Phase érosive –Ossification –Ankylose

24 Enthésite périphérique Stade de début : Epaississement hypervascularisation ostéite (œdème) Stade chronique : élargissement hétérogène +/- bursite de voisinage +/- érosions corticales

25 Radiographies Imagerie de 1ère intention Peu sensible au début de la maladie Erosions retard

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27 Scintigraphie osseuse Précoce, peu précise sur les lésions anatomiques cartographie Sensibilité non évaluée

28 Scanner des sacro iliaques + sensible que les radios standards Meilleure analyse de la corticale / érosions - sensible que l’IRM

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31 Corps Vertébraux ROMANUS précoce : HypoT1 HyperT2 par œdème médullaire et ostéite. Atteinte ant., post. ou combinée STIR

32 Corps Vertébraux ROMANUS tardif : HyperT1 (lésions dégénératives post-inflammatoires : apparition Rx) Syndesmophytes : mauvaise visualisation T1 TSE

33 Disques Spondylodiscite de Anderson : atteinte inflammatoire du complexe disco- vertébral HypoT1 Hyper T2 ou STIR STIRT1 TSESTIR

34 Disques Ankylose trans-discale (à travers le centre du disque) T1 TSE

35 Articulations costo-vertébrales T1 FS + Gado

36 Généralités Aucun examen complémentaire nécessaire si confirmation radiologique IRM >> Rx, scintigraphie, et TDM : –Sacro-iliite radiologique : 9 à 14 ans –TDM : uniquement lésions osseuses Très corrélé à la clinique

37 Erosions Discontinuité de l’os cortical, en contiguïté avec l’interligne HypoT1 HyperT2 / STIR T1 TSE T2* STIR

38 Enthésites Inflammation dans les zones d’insertion capsulaire et ligamentaire Caractéristique des SpA Hypersignal en T2 FS et T1 avec Gado

39 Spondylarthrite ankylosante Rachis: Début : squarring (mise au carré) Syndesmophyte (ossification fine verticale) Colonne bambou Spondylodiscite Enthésopathies érosions ou ossification (épine ischiatique, trochanter, calcanéum)

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44 Spondylarthropathies _ Imagerie Intérêt de l’échographie dans le diagnostic de sacro-iliite ACR D’après Klauser (1113) IRM saturation de graisseÉcho-dopplerÉcho-doppler + contraste L’écho-doppler avec injection de produit de contraste –permet d’apprécier l’hypervascularisation de la sacro- iliaque –pourrait être utile au diagnostic de sacro-iliite

45 Spondylarthrite ankylosante Pronostic: poussées puis rémision évolution possible vers l ’ankylose Complications de l ’ankylose --> cyphose --> I Respiratoire si fracture risque neuro +++ Coxite --> PTH Complications autres: uvéite, IA

46 Spondylarthrite ankylosante Traitement lutter ctre Douleur et inflammation prévenir enraidissement pallier au handicap AINS ++++ choix variable, parfois au long cours Anti COX 2 (réduction du risque digestif) (phenylbutazone)

47 Spondylarthrite ankylosante Antalgiques Corticoides Générale(- efficace/ AINS) Locale: très efficace Traitement de fond Salazopyrine (sels d ’or, methotrtexate) Anti TNF (infliximab) +++ : formes réfractaires: efficacité remarquable

48 Formes Axiales Kiné et Antalgiques AINS +++: au moins 3 ou 4 AINS différents à dose suffisante pdt 2 à 3 sem. pour conclure à un échappement (phenylbutazone) Inhibiteur COX 2: celecoxib / ketoprofen / plac X 6 S celecoxib 200 mg = ketoprofene 200 mg > placebo (Dougados, Arthritis Rheum. 2001) ( Cortisone, MTX, immunosuppresseurs: +/-)

49 Évolution du score SASSS modification à 2 ans : –continu : 0,4 ± 1,7 (IC 95 : 0- 0,8) –à la demande : 1,5 ± 1,7 (IC 95 : 0,9-2,1) p = 0,002 Pas de différence significative concernant la symptomatologie Un traitement AINS continu diminue la progression radiographique de la spondylarthrite ankylosante Efficacité structurale des AINS dans la SA (3) ACR D’après Wanders (518) Score de progression SASSS modification à 2 ans Probabilité cumulative Continu Stratégie 1,00,00,10,20,30,40,50,60,70,80, À la demande

50 Les biothérapies disponibles en 2007 anti TNF(trois)anti IL1 Ac chimériqueAc tot humaniséRec soluble IL1 ra Infliximabadalimumab(D2E7)etanerceptanakinra REMICADEHUMIRAENBRELKINERET IVSCSCSC 3 mg/kg/8sem40 mg / 15j25mgx2/sem100 mg /j 10à12 j …10à12 j 3j6 h PR, SPA, CrohnPRPR, SPAPR

51 Formes Axiales Etude Française: Infliximab 50 pts (39 ans, 38H + 12F), suivi 6 M, 90%B27+ S0S8 EVA6716< Activité SPA7018 < BASDAI5716 < CRP508 < > 92 % répondeurs Suivi: retraitement en moy : 8 Sem.

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54 Effets Secondaires Anti TNF et SA Idem PR mais ( - de cortisone, - IS) Réactions lors perfusion Infections (tuberculose) Lupus induit Recul insuffisant pour Cancer Recul insuffisant pour LMNH ( suivi +++ )

55 Spondylarthrite ankylosante Traitement physique: Kinésithérapie +++ prévenir enraidissement, déformation, Kiné respiratoire Assistante Sociale, 100% Corset Chirurgie: Prothése

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57 Spondylarthropathies Arthrites réactionnelles –Syndrome oculo urethro synovial Arthrites des enterocolopathies inflammatoires Rhumatisme psoriasique

58 Rhumatisme Psoriasique Dr Brocq Olivier Service de rhumatologie Pr Euller Ziegler

59 Introduction RP indissociable des spondylarthropathies (SAI Cible des SAI: l’enthèse (PR : synoviale) –Atteinte synoviale par contiguité Insertions osseuses des tendons, ligts, capsule Structures fibreuses: –Ligt interosseux : symphyse pubienne, munubriosternale, disque intervertebral –Articulations mixtes : région sacroiliaq

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62 PLIS (INVERSE)

63 PALMO-PLANTAIRE

64 RP La plus grande affinité pour enthèse Caractéristique : IPD, succession : osteolyse et ankylose Parfois : résorption houppe, acro-osteolyse RP autonome –Minorité de pso sont arthropathique

65 Portrait du RP Psoriasis ou ATCDS : 90% Sd rachidien Sacro-iliite atypique (recherche systématique) Atteinte distale radio type enthésopathique Pas de FR + B27, B16 (38,39) ou B17

66 Clinique RP Grand polymorphisme début (aigue, progressif) Classification 1973 :Moll et Wright –Arthrites interphalangiennes distales5% –Arthrites mutilantes5% –Polyarthrite séronégative symétrique15% –Mono ou oligoarthrite doigts / orteils70% –Spondylarthrite ankylosante5% Classification incompléte, passage de 1/ l’autre –Atteintes calcanéennes

67 Clinique RP Formes selon l’âge –Rare chez enfant –Début moyen 40 à 50 ans Formes selon atteinte cutanée –Atteinte cutanée précède: majorité –Les 2 en même temps : 15% –Atteinte articulaire précède : 15 à 25% –Grande freq atteinte unguéale : 50 à 80%

68 Clinique RP Manif. extra-articulaires (spondylarthropathies) –Fibroses pulmonaires rares –IAo, BAV –Uveites –Amyloses AA (formes sévères inflammatoires)

69 Critères diagnostiques de Fournié (Rev Rhum 1999;66: )

70 Critères diagnostiques de Fournié

71 « CRDO », d ’après Fournié

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73 Modalités de traitement Les Classiques AINS = de principe Corticoides PO = avec prudence Corticoïdes IV Salazopyrine Méthotrexate Ciclosporine A Colchicine,... Les Modernes LEFLUNOMIDE (pas d ’AMM) anti-TNF-  –Etanercept (ENBREL°) (AMM) –Remicade° (pas d ’AMM) –Humira° (pas d ’AMM)

74 ACR D’après Antoni (604) L’infliximab dans le rhumatisme psoriasique : étude IMPACT (3) Tolérance –1 réaction sévère à l’injection d’infliximab –1 infection sévère dans chaque groupe lors de la phase initiale –2 infections sévères dans la phase II : gastro-entérite et pyélonéphrite Efficacité rapide (S2) et stable (S50), tant sur les manifestations articulaires que sur l’atteinte cutanée Effet cutané Score PASI moyen p < 0,01 Placebo Infliximab

75 Spondylarthropathies _ Traitement L’etanercept –améliore les symptômes articulaires et cutanés du rhumatisme psoriasique –est bien toléré –inhibe la progression des lésions radiologiques ACR D’après Ory (442) Rhumatisme psoriasique : inhibition de la progression radiologique par l’etanercept (4) 1,0 0,5 0,0 -0,5 p = 0,0005* 0 Placebo 612 mois Etanercept 1,5 p = 0,0001 * 1,5 1,0 0,5 0,0 - 0,5 1,00 - 0,03 p = 0,0001 Placebo (n = 104) Etanercept (n = 101) Score de Sharp Évolution depuis l’inclusion

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77 Arthrites réactionnelles Syndrome oculo urethral et synovial

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80 SAPHO Synovite Acné Pustulose Hyperostose Ostéite

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