La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Cirrtrans 2013 Ce qu’il faut faire… et ne pas faire avec les immunosuppresseurs… Ou comment gérer le traitement immunosuppresseurs au quotidien… Guillaume.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Cirrtrans 2013 Ce qu’il faut faire… et ne pas faire avec les immunosuppresseurs… Ou comment gérer le traitement immunosuppresseurs au quotidien… Guillaume."— Transcription de la présentation:

1 Cirrtrans 2013 Ce qu’il faut faire… et ne pas faire avec les immunosuppresseurs… Ou comment gérer le traitement immunosuppresseurs au quotidien… Guillaume Lassailly Sébastien Dharancy

2 Plan  Introduction  généralités  Morbi-mortalité en transplantation  Effets indésirables des traitements  Rappel sur l’immunosuppression  Les Corticoïdes  Les anti-calcineurines  Ciclosporine  Tacrolimus  Le MMF  L’Everolimus  Les immunosuppresseurs au quotidien

3 généralités  L’arrivée de la ciclosporine dans les années 80 à permis le développement de la transplantation d’organe.  L’incidence actuel du rejet aigu < 20% après transplantation hépatique.  L’objectif de la gestion du traitement immunosuppresseur est réduire les effets indésirables, tout en maintenant la survie du greffon. Introduction

4 Morbi-mortalité post-TH Y Calmus la presse Med 2009 Introduction

5 Complications des traitements immunosuppresseurs Vitale  Cardiovasculaire:  HTA  Surpoids  Métabolique:  Dyslipidémie  Diabète  Néoplasique  Infectieuse  Insuffisance rénale chronique Fonctionnelle  Osseuse:  Ostéoporose  Cosmétique:  Hirsutisme, alopécie … Introduction

6 Rappel sur l’immunosuppression: Physiopathologie Introduction

7 Rappel sur l’immunosuppression: Schéma classique… (synergie) Corticoïde MMF (mycophénolate mofetil) Anti-calcineurine Introduction Schéma classique d’immunosuppression Action synergique

8 Généralités sur les immunosuppresseurs Savoir ETRE un BON MEDECIN GENERALISTE = PREVENTION  Risque infectieux  Vaccination anti-grippale, anti-pneumoccocique  Contre indication des VACCINS VIVANTS  Risque néoplasique = dépistage  Mammographie tout les 2 ans chez la femme, consultation gynéco  Consultation dermato, protection solaire +++  PSA +++  Attention surrisque néoplasique chez cirrhose OH (ORL)  Coloscopie… En Consultation…

9 Généralités sur les immunosuppresseurs  Vérifier : l’Observance  Thérapeutique +++  Ne pas oublier le sevrage +++ ALCOOL et TABAC  Conseil d’utilisation  si intolérance alimentaire (vomissement)  immédiatement après la prise : reprendre le ttt  Dans les 2H après la prise : ½ du ttt En Consultation… RESTER HEPATOLOGUE: NE PAS OUBLIER LE RISQUE DE RECIDIVE DE LA MALADIE DE FOND

10 Principes et Utilisations  Les Corticoïdes  Débutés en phase péri-opératoire  Longtemps considérés comme indispensable, ils sont aujourd’hui arrêté chez les patients au mieux à 3 mois, sinon dans les 6 premiers mois qui suivent la TH  Utilsation spécifique:  Traitement de référence du rejet refractaire (après échec du tacrolimus): Bolus 3j entre 500 mg et 1g/j  Cirrhose auto-immune: 5mg/j au long cours. Corticoïdes

11 Ciclosporine  Forme :  Per os: néoral ® (micro-émulsion)  IV: sandimmum ® (non utilisé en pratique)  Micro-emulsion (néoral ® )= forme plus stable moins d’interaction.  Gestion: Dosage des concentrations (Cyt P450, interaction médicamenteuse, clairance créat…)  PAS DE DOSE STANDARDISEE  Dosage ciclosporinémie : H2 ou résiduel Les Anti-calcineurines

12 Objectif de ciclosporinémie (résiduel ou T0) M0-M3 Ciclosporine M3-M6 ciclosporine M6-M12 Ciclosporine M12-M… ciclosporine Les Anti-calcineurines

13 Ciclosporine: effets indésirables  Métabolique:  67% d’hypercholestérolémie à M12 post TH (Satterthwaite R, et al transplantation 1998)  HTA  50% des patients présente une HTA  30 à 40% : HTA + FDR CV (dyslipidémie, obésité, diabète, tabac…)  Insuffisance rénale chronique:  20% des patients ont une IRC à 5 ans post-TH (clairance<30ml/min/1.73m 2 ). (Ojo AO et al NEJM 2003) Les Anti-calcineurines

14 Ciclosporine: effets indésirables… au quotidien  Hirsutisme  Hypertrophie gingivale: hygiène bucco-dentaire +++ brossage des dents x 2/j, suivi par dentiste +++  Crampe (hypomagnésémie)  Neuropathie longueur dépendante  Fourmillement et tremblement: kinésithérapie et exercice fin (écriture)  Hyperkaliémie  Risque de tumoral Les Anti-calcineurines

15 Conseils au patients  Observance +++  Prendre le néoral avant le repas  Hydratation 1,5L à 2L/j  Régime:  Pauvre en sel  Riche en magnésium  Régime hypolipémiant  Surveillance de la tension artérielle  Activité physique régulière  Surveillance du poids. Les Anti-calcineurines

16 Ciclosporine: cyt P450 Interaction médicamenteuse Surdosage/toxicité  Augmentation dose Ciclosporine  IC: diltiazem (MONOTILDIEM), Nicardipine (LOXEN)  Antifongique: Fluco, ketoco, Voriconazole  Statine: Atorvastatin (TAHOR)  IPP  Anti-protéase  Interaction (toxicité rénale)  AINS  Fibrate  Allopurinol  Amiodarone  Diurétique  ATB: Ciiflox, C3G… Sous-dosage  Inducteur enzymatique  Anti-épileptique:  Carbamazepine  Phenobarbital  Anti-microbien  Caspofongine  Isoniazide  Rifampicine Les Anti-calcineurines JAMAIS DE MEDICAMENTS NEPHROTOXIQUE: PAS D’AINS

17 Tacrolimus (FK506)  Forme:  Prograf ® : 2 prise par jour  Advagraf ® : 1 prise par jour le matin  Indication:  peu remplacer la ciclosporine  Traitement du rejet aigu (première intention)  Gestion:  PAS DE DOSE STANDARDISEE  Adaptation au dosage RESIDUEL. Les Anti-calcineurines

18 Tacrolimus: Objectif « T0 » Les Anti-calcineurines M0-M12 8ng/ml-12ng/ml M12-M… 6-8 ng/ml

19 Tacrolimus: effets indésirables  Métabolique:  Diabète +++: risque de diabète x 4  FDR :  Age  ATCD familiaux de diabète  Population noire/hispanique  Dose élevée de Tacrolimus & stéroïde  IRC  Dyslipidémie:  26% des patients sous tacrolimus à 1 an (Satterthwaite R, et al transplantation 1998 Les Anti-calcineurines

20 Tacrolimus: effets indésirables au quotidien  Alopécie  Atteinte neurologique :  Neuropathie  Tremblement  Dysarthrie  Maux de tête  Inappétance: fractionnement des repas, exercice physique avant les repas.  Majoration du potassium Les Anti-calcineurines

21 Tacrolimus vs Ciclosporine  Méta-analyse: (Haddad et al Cochrane data base 2006)  Meilleure survie des greffons sous tacrolimus vs ciclosporine (risque relatif 0,73, IC95%: 0,61-0,88)  Problemes:  études hétérogènes +++  Etude avec utilisation Néoral® (avec monitoring H2) :pas de diffrénce avec Tacrolimus. (Levi G et al liver transpl 2006) Les Anti-calcineurines On utilise préférentiellement:  Néoral pour VHC  et Tacrolimus pour les autres indications

22 Tacrolimus au quotidien  Observance  Hydratation abondante  Régime:  Limiter les apports trop sucrés +++  hydratation Les Anti-calcineurines

23 Mycophenolate Mofetil  Forme  Cellcept®  Myfortic®  Générique : Mycophénolate Mofetil (attention biodisponibilté et gastro- absorption différente)  Fonctionnement :  inhibiteur des bases puriques.  Deux prises par jour  Difficulté d’adaptation posologique.  Dosage possible du métabolite du MMF (rarement effectué)  Dosage: Calcul de l’aire sous la courbe du MMF (3tps) Le MMF

24 Mycophenolate Mofetil  Intérêt:  Diminution des doses des anti-calcineurines  Réduction des effets secondaires de ACN  toxicité rénale  HTA  Possiblité de monothérapie Cellcept, mais majoration du risque de rejet  Après calcul de l’aire sous la courbe, pour dosage optimal. Le MMF

25 Mycophenolate Mofetil: effets indésirables  Myélotoxicité +++  Risque de leucopénie  ATTENTION: potentialisation de la toxicité du ROVALCYTE (VALGANCICLOVIR)  Diarrhée  Possiblité de fractionnement des doses +++  Possibilité de changement du Cellcept au Myfortic (pas d’étude randomisée)  Céphalée (effet minime)  Autre: pneumopathie interstielle etc… Le MMF

26 MMF : Au quotidien…  Si intolérance digestive:  Régime pauvre en résidu  Fractionnement de la dose  Exploration infectieuse:  Rectosigmoidoscopie: biopsie (présence de petite ulcération)  Coproculture/EPS  Myélotoxicité:  Diminution dose… arrêt  Discuter myélogramme si persistance des symptomes. Le MMF

27 mTOR: everolimus  Forme:  Rapamune® (PO)  Certican® (PO)  Posologie/adaptation:  Deux prises par jour le plus souvent 2mg x 2/j  Taux résiduel:  Objectif variable si monothérapie ou bithérapie  Généralement: 3-8 monothérapie. Les inhibiteurs mTOR

28 mTOR : Effets indésirables  Métabolique +++  Dyslipidémie  Diabète de novo (x4)  HTA  Rénal:  Protéinurie  MAT: PTT/SHU (Rapamune surtout mais aussi certican)  ATTENTION interaction avec ACN (Ciclosporine surtout, avec majoration de la toxicité rénale)  Cutané: Acné, aphtose  Myélotoxicité  Œdèmes +++ (lymphatique) devant faire arrêter le traitement si majeur.  Pulmonaire : épanchement pleural, pneumopathie intersitielle. Les inhibiteurs mTOR

29 Conclusion: Guide d’utilisation  Prévenir les Risques:  Infectieux: Vaccination  Néoplasique: Dépistage  Attention à l‘insuffisance rénale  Cardiovasculaire: HTA, dyslipidémie, diabète …  Rechercher les effets indésirables des traitements. Ajustement posologique prudent avec dosage des traitements  Rechercher le rejet +++  Ne pas arrêter les traitements immunosuppresseurs … sauf sepsis grave.  SAVOIR TRAVAILLER EN EQUIPE

30 Cas Clinique  Cas clinique 1 :  Cas clinique 2 :  Cas clinique 3 :

31 Cas clinique 1  Patient de 62 ans: Problème créatinémie à 16mg/l  Transplanté hépatique depuis 4 ans, pour cirrhose OH avec ascite réfractaire. Biologie hépatique normale  ATCD:  Dyslipidémie  HTA  Pas de diabète  Traitement immunosuppresseur  Néoral : 100 mg x 2/j (T0 = 140)  Cellcept 1g X 2/j  Quelle est votre conduite à tenir ?

32 Réponse : Cas clinique 1  Bilan rénal : Echo, iono U, iono Sg, protéinurie, HLM…  Diminution du Néoral sous surveillance biologique (TGP,TGO, GGT, PAL, Bili)  Hospitalisation pour calcul d’une aire sous la courbe du Cellcept  Surveillance biologique de la créatinémie  Si absence d’amélioration dans les semaines qui suivent, discuter l’introduction d’un ARA2 (Aprovel) et consultation néphro…

33 Cas clinique 2  Une patiente transplantée depuis 1 mois pour une hépatite fulminante auto-immune se plaint d’une diarrhée aqueuse depuis maintenant plusieurs jours.  La sérologie et la PCR CMV sont négatives.  Son traitement immunosuppresseur comprend:  Prograf 2mg x 2/j  Cellcept 1 g x 2/j  Solupred 20 mg  Détaillez votre prise en charge…

34 Réponse : Cas clinique 2  Eliminer une diarrhée infectieuse, refaire sérologie CMV si pas assez récente  Si bilan étiologique négatif, probable diarrhée au Cellcept  Diminution et fractionnement des doses de MMF  1g x 2 => 500 x 3/j

35 Cas clinique 3  Patient de 65 ans transplanté hépatique pour CHC il y a 6 mois. La patient est traité par CERTICAN 2 mg x 2/j et Prograf 2 mg x 2/j  Depuis quelques semaines le patient présente un œdème du bras gauche.  Que faites vous ?

36 Réponse : cas clinique 3  Bilan étiologique avec réalisation d’une échographie des partie molles et échographie doppler.  Thrombose et compression sont éliminées.  TDM thoracique : pour éliminer une compression extrinsèque…  En absence d étiologie il s’agit d’un œdème secondaire au certican … arrêt du certican.


Télécharger ppt "Cirrtrans 2013 Ce qu’il faut faire… et ne pas faire avec les immunosuppresseurs… Ou comment gérer le traitement immunosuppresseurs au quotidien… Guillaume."

Présentations similaires


Annonces Google