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PLACE DE L’ECHOGRAPHIE AU COURS DE LA PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE (PMA ) Bouaziz K, Kraiem NH, Ghomadi S, Achour N, Jamoussi M Service de Radiologie,

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1 PLACE DE L’ECHOGRAPHIE AU COURS DE LA PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE (PMA ) Bouaziz K, Kraiem NH, Ghomadi S, Achour N, Jamoussi M Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La Kasba

2 INTRODUCTION La PMA correspond à l’ensemble des processus cliniques et biologiques favorisant la conception en dehors du processus naturel : stimulation ovarienne puis déclenchement de l’ovulation, recueil des ovocytes par ponction, fécondation in vitro (FIV) et transfert embryonnaire.

3 OBJECTIF Montrer l’apport de l’échographie à chaque étape de la PMA.

4 MATÉRIELS ET MÉTHODES - une échographie de référence est réalisée dans les 5 premiers jours du cycle à l’état basal. - une échographie à J10 de la stimulation (induction paucifollicuaire), tous les 2jours puis quotidiennement quand un follicule atteint 17mm jusqu’à la rupture folliculaire. - Une échographie après 10 à 14 jours du freinage par analogue de la GnRh(induction multifolliculaire= FIV) puis à J6 de la stimulation par gonadotrophines et tous les deux jours ou quotidiennement pour déceler une éventuelle hyperstimulation ovarienne et décider du déclenchement de l’ovulation.

5 MATÉRIELS ET MÉTHODES - Echographie préalable à la ponction aspiration folliculaire -Ponction échoguidée réalisée au bloc -Echographie le jour du transfert embryonnaire(3ème ou 5ème jour après la ponction et la fécondation in vitro) pour juger de l’état de l’endomètre préimplantatoire, associée à un Echo- Doppler utéro-ovarien( index de résistance ou IR et index de pulsatilité ou IP). - Echographie un mois après le transfert (si BHCG positive)

6 RÉSULTAT - L’échographie de début du cycle permet de dépister des aspects d'« ovaires polykystiques », de faire le bilan de réserve ovarienne et le compte folliculaire. - Le monitorage folliculaire permet d’ajuster les doses de stimulation en fonction du nombre et de la croissance folliculaire, de détecter la maturité folliculaire en vue du déclenchement de l’ovulation. - L’épaisseur de l’endomètre et son aspect en échographie le jour du transfert conditionnent les chances d'implantation embryonnaire. - Le Doppler utéro-ovarien est un excellent marqueur de la folliculogenèse et de la réceptivité endométriale.

7 DISCUSSION Les différentes méthodes de PMA: Insémination artificielle, fécondation in vitro (FIV) et fécondation avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) ont connu un développement explosif grâce à l’échographie particulièrement par voie endovaginale.

8 ECHOGRAPHIE DE RÉFÉRENCE (les 5 premiers jours du cycle) - Morphologie utérine:malformations, fibrome, hydrosalpinx ont tous un rôle délétère sur les résultats de la PMA. hypervacularisation stromale: basse résistance (IP et IR - Dépistage d’ovaires polykystiques (SOPK:surface > 5,5 cm 2 et plus de 12 follicules de 2-9 mm, hypervacularisation stromale: basse résistance (IP et IR diminués, vitesse systolique élevée) SOPK à risque d’hyperstimulation ovarienne et d’échec de la PMA.,

9 ESTIMATION RÉSERVE OVARIENNE (3 ème jour du cycle): 1/le compte des follicules antraux (CFA) de 2 à 5 mm de diamètre: taux de grossesse nul si CFA 4 2/la mesure du volume ovarien (V): longueur longitudinale x longueur antéropostérieure x longueur transverse x 0.523:taux de grossesse bas si V<3cm 3 3/Structure du stroma ovarien: mesure de la surface de la zone du stroma et l ’étude de son échogénicité (SOPK surface du stroma >4.6cm 2 )

10 4/Doppler ovarien qui est corrélé avec la réponse ovarienne (mauvaise réponse en cas de vitesse diminuée < ou= 10cm/s ).

11 MONITORAGE OVARIEN l’échographie permet de surveiller : *Le nombre de follicules recrutés *La maturation des follicules: mesure du diamètre folliculaire, l’étude de la néovascularisation périfolliculaire et la courbe vélocimétrique. *Une éventuelle hyperstimulation ovarienne HSO:volumineux ovaire > 7cm, multiples kystes +/- hémorragiques, ascite

12 CRITÈRES DE DÉCLENCHEMENT DE L’OVULATION (injection d’HCG) : -Nombre et taille des follicules lutéinisables : au moins 2 follicules dont l’un de 19 mm de grand diamètre et l’autre de 17 mm. -Hypervascularisation du follicule mature : la néovascularisation devient quasi circonférentielle à l’exception de l’apex du follicule( ).

13 -Hypervascularisation du stroma: diminution des résistances vasculaires dans l’ovaire; augmentation des vitesses systoliques,augmentation du flux diastolique et disparition du notch protodiastolique. -Réceptivité endométriale: au moment de l’injection de HCG ( hormone gonadotrophine chorionique ) : * aspect en cible ou en triple ligne * épaisseur suffisante supérieure à 8mm (fécondité foptimale pour une épaisseur entre 9 et 14mm)

14 CRITÈRES D’ANNULATION DU CYCLE Insuffisance de réponse: développement folliculaire anormal ou insuffisant Réponse excessive: multitude de follicules, risque d’hyperstimulation ovarienne SHSO( conséquence d'une lutéinisation massive de nombreux follicules déclenchée par l'injection ovulante d'HCG ): SHSO degré 1 : hyperstimulation mineure caractérisée par une sensation de pesanteur abdominale avec gros ovaires kystiques ; degré 2 : hyperstimulation modérée, avec troubles digestifs (vomissements, troubles du transit) ; degré 3 : hyperstimulation sévère : épanchements séreux (ascite, hydrothorax, péricardite), troubles hydroélectrolytiques

15 PONCTION ASPIRATION - 35 heures après le déclenchement de l’ovulation par l’injection de HCG - Au bloc sous neuranalgésie - Sous guidage échographique - aspiration douce et complète des follicules. - vérifier l’absence de saignement en fin de procédure.

16 TRANSFERT EMBRYONNAIRE - 3 ème ou 5 ème jour après la ponction aspiration. Critères de réussite de la réimplantation : 1. L’épaisseur de l’endomètre: >9mm et <14mm 2. L’aspect de l’endomètre: hyperéchogène, homogène 3. IR< 0,8 IP<3 4. Disparition du notch protodiastolique 5. Nombre d’embryons réimplantés

17  Une échographie un mois après le transfert (BHCG positive) pour préciser le nombre d’embryons implantés et le lieu de leur implantation.

18 CONCLUSION Les progrès technologiques de l'échographie, mis à la disposition d’opérateurs entraînés et avisés font d’elle un outil précieux et indispensable en PMA.

19 RÉFÉRENCES  Y. Ardaens, A. Gougeon, C. Lefebvre, P. Thomas, M. Leroy, J.L. Leroy, D. Dewailly Apport du Doppler couleur ovarien et utérin dans l'assistance médicale à la procréation (AMP) Gynécologie Obstétrique & Fertilité,Volume 30, numéro 9 pages (septembre 2002)  POTIER A Echographie et kystes de l'ovaire. Sémiologie - Doppler - ponction échoguidée. Contr Fertil Sex 1992 ; 20 :  Potier.A, Blanc.B, C. D'Ercol,echographie en gynécologie EMC, Gynécologie [69-A-10]  Échographie en pratique gynécologique Par Yves Ardaens,Bernard Guérin du Masgenêt,Philippe Coquel, page 341  Gynécologie Obstétrique & Fertilité, Volume 33, numéro 10pages (octobre 2005)  S. Ebrard-Charra, L. Reyftmann, B. Hédon, H. Déchaud Facteurs échographiques prédictifs de la réponse ovarienne en fécondation in vitro,Fécondation in vitro, Gynécologie [755-A-10]  Place de l’échographie pour le bilan de la réserve ovarienne dans le cadre d’une infertilité, Gynécologie Obstétrique & Fertilité Volume 37, numéro 5pages (mai 2009)  Gynécologie Obstétrique & Fertilité Volume 35, issue 6 gynécologie Obstétrique June 2007, Pages  M.Viala-Trentini, A.Maubon, M.Filhastre, P.Georges J, -P.Rouanet Imagerie de l’hypofertilité de la femme EMC 34_620-E-10


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