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Traitement du CHC : Que faire pour les patients non résécables et/ou non transplantables ?

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1 Traitement du CHC : Que faire pour les patients non résécables et/ou non transplantables ?

2 Situation à la marge ? CHC + Cirrhose Chir. : 20% 0 Chir. : 80% -TH : 5% -Ré : 15% -RX : 60% - 0 : 20%

3 Sur quoi se fonde la décision ? 1/La masse tumorale , nb, forme (nodulaire/infiltrante), AFP, extension, localisation… 2/La fonct. hépatique Child-Pugh, MELD, HTP… 3/L’état général âge, comorbidités Approche cancérologique Approche hépatologique Décision multidisciplinaire Hépato, Radio, Chir, Ana.Path, Cancéro

4 Spectre des indications thérapeutiques Approche cancérologique M tumorale TH Ré TL Dégradation de la fonction hépatique Approche hépatolologique CEL  ≤ 3 cm Nb ≤ 3  ≤ 5 cm Nb ≤ 3 (1 pr TH)

5 Traitements curateurs du CHC ? TH Ré TL 10% à 60% 80% à 100% ≈ 100% CEL ≈ 10% ≈ 5% < 1% Contrôle local complet 100% ≈ 100% ≈ 70% < 30% Mortalité Récidive à 5 ans La transplantation hépatique est actuellement le seul traitement pouvant être considéré comme potentiellement curateur du CHC

6 Traitement du CHC : Que faire pour les patients non transplantables ?

7 OH AA RF Nb de séances (100% nécrose : ≥ 7/10) % 31% 14% Réci. locale à 2 ans Survie à 3 ans 51% 53% 71% P < 0,05 Lin et al, Gut 2005 RF plutôt qu’ OH ou AA CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Quel traitement local ?

8 CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? Ré RF Contrôle local complet ≈ 100% ≈ 80% ? Morbidité 30% à 50% 2% à 12% Survie à 5 ans 35% à 55% 30% à 50% Confirmés par essai randomisé : Chen,et al; An Surg 2006

9 Fonction des CI et de la faisabilité de la RF : CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? CI Nb Plqt < TP < 50 % TS > 10 min Ascite abondante (Proximité du tube digestif) (Anastomoses bilio-digestives) (Pace maker) Faisabilité Visibilité (écho +++) Accessibilité

10 CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? Fonction des critères carcinologiques et hépatologiques : RFRésection Tumeur 2-3 nodules éloignés même segm. localisationprofondesuperficielle Risque de nouveau CHC élevéfaible Cirrhose F. hépatiquebonneexcellente HTPouinon

11 3 cm < CHC < 5 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? Tateishi, et al; Hepatology 2004 ≤ 2 cm > 5 cm 2,-5 cm Résection… si possible RF pour CHC > 3 cm  taux de nécrose complète < 50 % Livraghi,et al; Radiology 2000

12 3 cm max  tumoral > 5 cm Ablation par applications multiples par translation rotatoire d’une seule électrode  tumoral < 5 cm Et si la RF faisait encore mieux ? Ablation en une application RF monopolaire  RF multipolaire

13 RF multipolaire en grandeur réelle 25 patients 26 CHC ≥ 5 cm - 18/26 infiltrant - 4/26 thr. portale Nécrose complète : 21/26 Récidive locale : 3/21 Nouveaux nodules : 4/21 Survie : 17/25 (70%) Suivi 3 – 26 mois Moy : 14 M

14 CHC > 5 cm et/ou > 3 loc., Child A Tumeur unique CI à la Résection Tumeurs multiples (> 3 loc) < 7 cm RF multipolaire > 7 cm CEL +/- RF MP Hyper vx CEL ou apparentés Hypo vx Traitements systémiques

15 CHC et fonction hépatique altérée Child-Pugh C : en dehors de la transplantation ABSTENTION Child-Pugh B : CEL variantes et dérivés CONTRE-INDIQUE pour la RF Tateishi, et al; Hepatology 2004 C-P A C-P B Au cas par cas

16 CHC localisé : jusqu’où aller ? Quand la fonction hépatique est encore bonne : le plus loin possible ! Patient de 50 ans, CHC infiltrant V/VIII avec thrombose portale segmentaire, AFP 2500 ng/ml. 1 er acte : CEL Excellente réponse biologique et radiologique prolongée sur plus d’un an. 2 eme acte : TH Vivant sans récidive à deux ans de la TH

17 ♂ de 65 ans, CHC bifocale du V et du IV de 4 et 2 cm. 1 er acte : 3 CEL CEL(s) partiellement efficaces en imagerie mais AFP ↑ 1700 ng/ml. 2 eme acte : RF multipolaire AFP normalisée plus de tissu actif sur TDM à un mois

18 ♂ de 55 ans, CHC infiltrant du VI avec thrombose portale. 1 er acte : OH intra-artérielle Réponse partielle jugée ≈ 90% sur TDM (y compris thrombus). 2 eme acte : hépatectomie Vivant + de 8 ans après (2 récidives nodulaires traitées par OH et RF)

19 Conclusion 1/ CHC = maladie bidimensionnelle : Cancer + Cirrhose 2/ Entre la forme uni nodulaire débutante et l’atteinte hépatique diffuse des formes terminales, il existe une multitude de situations intermédiaires nécessitant une prise en charge individualisée souvent complexe 3/ Du point de vue thérapeutique ce que l’on peut faire n’est pas nécessairement ce que l’on doit faire (pas d’attitude systématique consistant à « empiler » les traitements disponibles selon le raisonnement simpliste de qui fait le + fait le mieux) La ou les bonne(s) décisions ne peuvent être que MULTIDISCIPLINAIRES


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