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VIROSEM 2014 Atelier dépistage Laurence Morand-Joubert, APHP St Antoine, Paris Cédric Arvieux, CHU de Rennes.

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1 VIROSEM 2014 Atelier dépistage Laurence Morand-Joubert, APHP St Antoine, Paris Cédric Arvieux, CHU de Rennes

2 Mr N. Homme 38 ans Séparé de sa compagne, 2 enfants Donneur de sang régulier, dernier don le 08/02/13 (VIH-) Pas de toxicomanie, pas de piercing. HDM : – Don de plaquettes le 14/04/13 – Dans ce cadre : CV qualitative sur pool de plaquettes des donneurs => CV qualitative sur pool POSITIVE

3 Réglementairement / risque infectieux/ dons de sang ou autre/EFS Tests sérologiques à la recherche d’anticorps ou antigène contre un agent infectieux (VIH1/2, HTLV 1/2, VHB, VHC, Syphilis) +/- anticorps antipalu, maladie de Chagas (trypanosomose) si risque d’infection (entretien préalable) Tests de dépistage des génomes viraux (VIH,VHB, VHC) sur pools car quantité +++ (EFS : soit Chiron Procleix TMA pour VIH1/VHC sur pool de 8 échantillons ou Extracteur Nuclisens puis cobas amplicor de Roche (VIH1/VHC) sur pool de 24 échantillons )

4 Cs 22/04 Depuis le 15/04 fièvre,bronchite et angine et aphtes => Amox (MT) Aurait eu des RSNP avec son ex-compagne ? Sérologie virale VIH

5 Mr N. : Sérologie VIH (22/04/13) Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 0,19 S/C0 : Négative – Seuil positivité > 1 S/CO – Zone grise [0,8-1,2] S/CO – Détection qualitative Ag et Ac – Mesure d’une chimioluminescence exprimé en unité relative de lumière / calibrant déterminant le seuil – Sur sérum ou plasma Qu’en pensez-vous ?

6 Au vu du contexte …. Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : Négatif (0 pg/mL) – Quantification de l’Ag p24 / courbe étalonnage p24 VIH1 – Mesure d’une DO => C° WB VIH1 : pas de bandes = Négatif – Spécificité ++++ – Recherche d’Anticorps anti-protéines virales  Que faites-vous ?

7 Mr N. (26/04/13) Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 0,61 Négative mais …. Ascension ! Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 24 pg/mL : POSITIF (seuil positivité 10 pg/ml) WB VIH1 : Pas de bandes = Négatif CV = cp/mL (rétrospectivement CV 22/04 : cp/ml) Confirmation de la détection de l’antigène p24 (neutralisation) : non réalisée car CV +

8 Cs 30/04 Annonce séroconversion Origine de la contamination probable selon le contexte : RSNP Initiation d’une trithérapie par TDF/FTC/DRV/r en 2 fois par jour Bilan Primo-infection (dont Sérologie + CV )

9 30/04/13 Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 = 3,93 S/CO Positive WB VIH1 : Pas de bandes = Négatif CV = cp/mL Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = VIH1 + – Recherche peptides spécifiques VIH – Technique EIA (ELISA en phase solide) – Témoin positif => Diagnostic d’une séroconversion.

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11 Fenêtre virale = jours Fenêtre sérologique = jours

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13 A retenir … Conclusion 1 Test dp très faible / WB négatif …. Mais CV + !!!!! Contexte clinique évocateur d’une séroconversion (aphtes, éruption maculopapuleuse + fièvre) « Le diagnostic d’une primo-infection par le VIH reste insuffisamment porté et la connaissance des signes cliniques et des situations à risque doit être améliorée, tant chez les personnes que chez les médecins » (Rapport Morlat) => Y penser : Contrôle + recherche virus par PCR

14 Mme M. Femme 53 ans ATCD : Maladie de Basedow et un diabète de type 1 Hospitalisée en réanimation pour coma acidocétosique ???? ….. Sérologie virale dans le bilan étiologique du coma à l’arrivée En garde Test de dépistage rapide VIH1/2 : Négatif – Test d’urgence – Recherche anticorps anti-VIH1 et VIH2 – En parallèle dépistage VIH « classique »

15 Mme M. (21/04/13) Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 9,36 S/CO Positif Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = Négatif WB VIH1 : une seule bande (p52+) = WB de signification indéterminé. Que faites–vous ?

16 Mme M. ( 26/04/13) Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 : 37,76 S/CO Positif et ascension…. Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = Négatif WB VIH1 : une seule bande isolée (p52 + ) = WB indéterminé. Que faites-vous ?

17 Mme M. (30/04/13) Dépistage des Ac anti-VIH1/2+ Ag p24 = 26,77 S/CO Positif Recherche et titrage de l’antigène p24 du VIH au vu du contexte : 0 pg/mL Distinction VIH1/VIH2 = Négatif WB VIH1 : p52 + seule indéterminé CV = < 20 cp/mL Conclusion: Pas d’évolution du WB / 26/04/13. Profil en faveur d’une réaction non spécifique. A contrôler à distance.

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19 Test de dépistage VIH : Attention aux Faux Positifs !!!  WB +/- CV selon le contexte et cinétique d’évolution des marqueurs ++++  Y penser !!  Pour cette patiente : Contexte auto-immun ++++ Ac non spécifiques anti-protéiques ???

20 Conclusion 2 Connaitre les limites des tests de diagnostic Complémentarité des tests Contexte clinique ++++

21 Kevin, 27 ans, vu le 10/10/2013 Vient au centre de dépistage anonyme et gratuit pour la 4 ème fois en 2013 – Jusqu’à maintenant tout allait bien, derniers tests négatifs VHB, VIH, Syphilis Entretien pré-test – Partenaires multiples, non protégés – Hommes plus souvent que femmes – Utilisation du préservatif « quand c’est possible » – Derniers rapports anaux réceptifs : la veille Protection : « ne sait pas »…

22 Que proposer à Kevin Test(s) de dépistages(s) Conseils

23 Risques potentiels d’infections asymptomatiques VIH VHB VHC Syphilis Chlamydiae

24 Quels tests/quels délais pour chaque risque VIH – Elisa/Ag-Ac VHB – Sérologie complète VHC – Sérologie Syphilis – TPHA/VDRL Chlamydiae – Dépistage urinaire

25 Quels conseils en attendant les résultats ?

26 Résultats Sérologie VIH + VHB = AgHBs-, AcHBc-, AcHBs- VHC = sérologie négative TPHA : 1/40 800, VDRL 1/64 PCR chlamydiae négative

27 « Dans l’ordre », que proposer à Kévin? Annonce de la sérologie VIH – Infection récente Dépistage récent négatif – « Positiver » le dépistage précoce – Aborder rapidement la question TasP Traitement de la syphilis – < 6 mois  2 injections de Sigmacillina® en une fois La question du dépistage et du traitement des partenaires…

28 En France, environ personnes ont découvert leur séropositivité VIH en 2012 Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

29 Selon le mode de contamination : augmentation en 2012 du nombre de découvertes VIH chez les HSH Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

30 Taux d’incidence 2009 pour personnes-années Nationalité étrangèreMode de contamination Risque = x 200

31 Nombre de découvertes de séropositivité VIH en 2008 rapporté à la population de même nationalité vivant en France (pour habitants) Nationalité Taux/ hab. Afrique subsaharienne454 (H: 352, F: 562) Amériques (hors Haïti)105 (H: 142, F: 73) Europe hors France 15 (H: 23, F : 6) Autres hors France 22 (H: 24, F: 21) France 6 (H: 11, F: 2) Nationalité Taux/ hab. Afrique subsaharienne454 (H: 352, F: 562) Amériques (hors Haïti)105 (H: 142, F: 73) Europe hors France 15 (H: 23, F : 6) Autres hors France 22 (H: 24, F: 21) France 6 (H: 11, F: 2) Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration Population par nationalités = source INSEE, population au 1 er janvier 2005

32 Le dépistage reste trop tardif ! Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2011 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes Stade clinique au moment de la découverte de séropositivité : 13% au stade sida en % au stade de primo-infection Statut immunologique : Plus d’une personne sur 4 découvre sa séropositivité à moins de 200 CD4/ mm3 en qui peuvent être combinés en un seul indicateur

33 Conclusion 3 Ne pas décourager le dépistage itératif ! – Place des nouveaux outils TRODs Auto-tests Une IST…des IST ! Continuer à penser prévention – Vaccination VHB


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