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PJ Devereaux, M Mrkobrada, DI Sessler, publié le 31 mars 2014 (New Engl J Med 2014;370:1494-503) Marie-Alice Novillo DESAR Département anesthésie CHIPS.

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1 PJ Devereaux, M Mrkobrada, DI Sessler, publié le 31 mars 2014 (New Engl J Med 2014;370: ) Marie-Alice Novillo DESAR Département anesthésie CHIPS

2 Introduction

3 Contexte Infarctus du myocarde = principale complication grave après chirurgie non cardiaque Botto F, Alonso-Coello P, Chan MTV, et al. Anesthesiology 2014;120: Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, et al. JAMA 2012;307: Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, et al. Ann Intern Med 2011;154:523-8 Thrombus coronarien : mécanisme de l’infarctus périopératoire Devereaux PJ, Chan M, Eikelboom J. Evidence based cardiology. 3rd ed. Chichester, England: Wiley-Blackwell, 2010: Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, et al. 2012;222: Chirurgie non cardiaque = activation plaquettaire Naesh O, Friis JT, Hindberg I, Winther K. Thromb Haemost 1985;54: Inhibition par l’aspirine de l’aggregation plaquettaire Reilly IA, FitzGerald GA. Blood 1987;69: Administration d’aspirine en périopératoire prévient la majorité des complications cardiovasculaire en inhibant la formation de thrombus Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Br J Surg 2001;88:

4 Contexte Méta analyse patients : l’utilisation d’aspirine en dehors de toute chirurgie prévient l’infarctus du myocarde et les évènements cardiovasculaire majeurs Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Lancet 2009;373:

5 Contexte Aucune preuve que l’aspirine prévient le risque thromboembolique après chirurgie non cardiaque (on utilise plus volontiers les anticoagulants) Malgrès cela : 1/3 des patient à risque cardiovasculaire majeur reçoivent de l’aspirine en péri-opératoire de façon prophylactique Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Lancet 2008;371:

6 Enjeux Mise en balance de 2 risques : Hémorragique Thrombotique Grande variabilité dans l’utilisation périopératoire de l’aspirine aussi bien : Chez les patients déjà sous aspirine Chez les patient chez qui l’on introduit l’aspirine

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12 Stent nu/actif : haut risque CV à l’arrêt, surtout si bithérapie Revérifier les indications Discussion collégiale au cas par cas Toujours privilégier le maintient de l’aspirine sauf si impossible (haut risque hémorragique) En pratique

13 Recommandations françaises Poursuite presque toujours de l’aspirine en péri-opératoire Exception : chirurgie à haut risque hémorragique (neurochir., segment postérieur de l’œil…) Arrêt discuté au cas par cas Stent : garder au moins un AAP

14 Objectif de l’étude Evaluation de l’effet d’une faible dose d’aspirine sur le risque à 30 jours de décès ou d’infarctus du myocarde chez les patient opéré d’une chirurgie non cardiaque

15 Méthodes

16 Prospective (juillet 2012-décembre 2013) Contrôlée (vs placebo) Randomisée Randomisation stratifiée selon la prise chronique ou non d’aspirine Multicentrique (135 hôpitaux de 23 pays) Double aveugle En intention de traité

17 Patients Critères d’inclusions Subissent une chirurgie non cardiaque ≥ de 45 ans; Au moins une nuit d’admission à l'hôpital après la chirurgie ET Remplir une ou plusieurs des cinq critères suivants : Histoire de maladie coronarienne Antécédents de maladie vasculaire périphérique Antécédents d'AVC Subissant une chirurgie vasculaire majeure Trois des neuf critères suivants: subir une intervention chirurgicale majeure (par exemple par voie intrapéritonéale, intrathoracique, rétropéritonéale ou une chirurgie orthopédique majeure) Antécédents d'insuffisance cardiaque congestive Accident ischémique transitoire Diabète sous insuline ou ADO ≥ 70 ans Hypertension Créatinine sérique> 175 pmol / L (> 2,0 mg / dL) Antécédents de tabagisme dans les 2 ans de la chirurgie Chirurgie urgente Critères d’exclusions Aspirine dans les 72 heures avant la chirurgie Hypersensibilité/allergie à l’aspirine ou clonidine PAs <105 mm Hg FC <55 bpm chez un patient qui ne disposent pas d'un stimulateur cardiaque permanent BAV2 ou 3 sans stimulateur cardiaque permanent UGD actif ou saignement gastro-intestinal dans les six semaines Hémorragie intracrânienne documenté par neuro-imagerie, dans les 6 mois précédant la randomisation. Cela n'inclut pas les pétéchies, transformation hémorragique d'un accident vasculaire cérébral ischémique primaire Stent coronaire actif dans l'année précédant la randomisation Stent coronaire nu dans les 6 semaines avant la randomisation Thienopyridine (par exemple, le clopidogrel, la ticlopidine, prasugrel) ou le ticagrelor dans les 72 heures avant la chirurgie; ou l'intention de redémarrer un thienopyridine ou ticagrelor pendant les 7 premiers jours post-opératoires; ou prise d’un alpha-2 agoniste, alpha méthyldopa, inhibiteurs de la monoamine oxydase ou la réserpine; Utilisation prévue - au cours des 3 premiers jours après la chirurgie - anticoagulation à dose thérapeutique ou un agent antithrombotique sous- cutanée ou intraveineuse thérapeutique Subissant une chirurgie intracrânienne, l'endartériectomie carotidienne ou chirurgie de la rétine Pas consentir à participer à POISE-2 avant la chirurgie Auparavant inscrits dans POISE-2 de première instance

18 Patients inclus Traitement chronique par aspirine Pas de traitement chronique par aspirine Arret ±72h avant chirurgie Jour de chirurgie Randomisation Aspirine -200 mg 2 à 4h avant l’intervention -Puis 100mg pdt 7 jours -Puis reprise de la posologie habituelle Placebo Aspirine -200mg 2 à 4 h avant l’intervention -Puis 100mg pendant 30 jours Placebo Suivit à 30 jours

19 Suivit et recueil de données Mesure de la troponine (ou CPK si la troponine n'est pas disponible) 6 à 12 heures après la chirurgie et à J2 et J3 après la chirurgie. ECG immédiatement si élévation de la troponine. Suivit tout au long de l’hospitalisation puis par tel. pendant 30 jours puis 1 an.

20 Critères de jugement Principal : Décès ou infarctus à 30 jours Secondaire : Ils y en a pleins… Hémorragie majeurs Critères composites surtout

21 A noter… Etude simultanément sur les même patients des effets de la clonidine vs placebo Seconde publication

22 Résultats

23 Patients inclus n= Traitement chronique par aspirine n=4382 Pas de traitement chronique par aspirine n=5628 Aspirine n= (7%) décès ou infarctus -230 (4,6%) hémorragies majeurs Placebo n= (7,1%) -188 (3,8%) d’hémorragies majeurs

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25 Patients

26 Critères de jugements

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30 L’ aspirine en peropératoire ne réduit pas le risque de décès ou d’infarctus périopératoire L’aspirine en peropératoire augmente le risque d’hémorragie majeurs La poursuite de l’aspirine en chirurgie non cardiaque ne s’associe ici à aucun bénéfice…

31 Discussion

32 Analyse en sous groupe

33 Analyses en sous groupe… Risque hémorragique augmenté que chez les patients débutant l’aspirine en préopératoire Il n’y a pas lieu de débuter un traitement par aspirine en préopératoire d’une chirurgie non cardiaque La poursuite de l’aspirine n’augmente pas le risque hémorragique chez les patients traité au long court Et quelles chirurgies saignent sous aspirine???

34 Bénéfice pour les patient à risque « modéré » Bénéfice = diminution du risque donc la population incluse devrai être à risque cardiovasculaire Or : 33% des patients on des ATCD cardiovasculaire 23% sont coronariens <5% porteurs de stent (et exclusion des patients porteurs de stent à haut risque, par sécurité) 61% prévention primaire… Pas de conclusion pour les patients à haut risque (stent)

35 Posologies surprenantes 200 mg 2 à 4h avant l’intervention… Interraction avec anticoagulants? AINS?

36 Anticoagulation prophylactique 65% Principal biais d’après les auteurs

37 Pourtant ça marche l’aspirine en dehors de la chirurgie Le saignement peut être à l’origine de l’infarctus Résultat lié au hasard (borne inférieur de l’intervalle de confiance 0,85) Le thrombus n’est pas la principale cause d’infarctus

38 En vous remerciant!

39 Des questions?


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