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LATA et Maastricht III : aspects éthiques Synthèse de la réflexion du comité de pilotage sur le MIII L. Beydon.

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1 LATA et Maastricht III : aspects éthiques Synthèse de la réflexion du comité de pilotage sur le MIII L. Beydon

2 EME Donneur vivant M II M III M2  M3 : une suite logique Age des donneurs

3 Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques  Prendre connaissance des expériences étrangères  Entendre les professionnels français  Engager une réflexion sur le M3  Mandater l’ABM pour formaliser procédure prélèvement – M3 Février 2013 Février 2009 Audition : Représentants des sociétés Savantes, Experts étrangers Représentants de patients

4 En parallèle SFAR SRLF

5 Méthode Février 2013 Février 2014 ABM : C. Antoine ; F. Mourey Réanimateurs, urgentistes Coordinations hospitalières Sociétés de transplantation 1 an Prélèvement Transplantation Associations de patients

6 Méthode

7 Données britanniques :  AVC hémorragique : 45%  Coma Anoxique : 25 %  Trauma Crânien : 11 %  Autres : 19 %

8 Problématique française CRITERES PARA-CLINIQUES Prendre en compte le facteur temporel : Les LATA des cérébro-lésés (hors anoxie) sont tardifs, en France Les LATA des cérébro-lésés (hors anoxie) sont plus précoces dans d’autres pays

9 La pronostication chez les cérébro- lésés 1.Anoxie Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67: Trauma crânien 3.AVC hémorragique 4.HSA Quelques nuances depuis l’hypothermie thérapeutique

10 IRM et pronostic à 1 an (trauma) Imagerie IRM en tenseur de diffusion Contrôles Pronostic favorable Pronostic défavorable Galanaud et al. 2012

11 Deux points de vue SFAR – Privilégier les comas anoxiques après ACR, pour le M3 – Ne pas faire capoter le prélèvement sur des erreurs pronostiques SRLF – Toutes les LATA sont éligibles – Ne pas discréditer les LATA, en général ABM : - pas de mention de pathologie pour M3 - colliger pathologie causale et examens pronostiques

12 Nombre de patients concernés ? Estimation DCD par LATA en réanimation = / an Estimation potentiellement M3 (pas de K, pas de MOF, pas de CI, fonction rénale normale) = 8 % (UNOS) = 1600 N centres autorisés PMO = % des DCD en réanimation = % acceptabilité = 30 % au mieux = 110 – 210 = 1-2% des LATA Evaluation selon chiffres UK :  6% (mais LATA précoces)

13 Wisconsin criteria Prédire arrêt cardiaque post LATA ABM : colliger ces paramètres

14 Tous les patients ne décèdent pas rapidement

15 Lieu pour la LATA Réanimation – Cohérent par rapport à la prise en charge – Nécessité de transfert rapide au bloc si pas de CRN Bloc opératoire – Environnement hostile pour les proches – Retour en réa si échec : difficile… ABM : l’un ou l’autre, selon centre

16 Sédation Protocoliser – Pas facile : variabilité entre patients et équipes – N’est pas fait dans le cadre actuel : appréciation au cas par cas (proportionnalité aux symptômes agoniques) Ne pas protocoliser – Accepter un empirisme local ABM : pas de protocole formalisé

17 Préservation de l’intégrité des organes Pragmatisme – Ne pas hâter le décès – Ne pas pénaliser les organes, sachant que le principe du don a été accepté ABM : - héparine si pas de lésions hémorragiques - KT fémoraux (dont artériel) pour monitorage de la PA et faciliter la mise en place de la CRN après arrêt cardiaque (mais pas de cannulation avant l’arrêt cardiaque)

18 Etanchéité entre LATA et abord des proches en vue du don d’organes 1.Décision de LATA – Équipe de réanimation et information des proches 2.Recherche de CI à M3 (avec coordination) – Cancer, défaillances organes… – Age > 60 ans – Evolution prévisible vers l’EME – Sérologies positives : VIH, HTLV, AgHBs, VHC – Altération fonctionnelle : créatinine, protéinurie, bilan hépatique, gaz du sang, radio pulmonaire – Stéatose, tumeur : écho abdomino-pelvienne

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21 Consultation des proches Interrogation famille pour prélèvement M3 (réa + CH) Explications – Proches peuvent rester jusqu’à arrêt cardiaque – Traitements de confort, tt adjuvants pour préservation du greffon (héparine) – Délais pour TDM, organisation du bloc… – Si arrêt cardiaque hors délai  retour en réanimation et poursuite LATA Si M3 accepté – Scanner thoraco-abdominal – Typage HLA – Fibroscopie si prélèvement bronchique Si M3 refusé (avant ou pendant) – Pas de remise en cause de la LATA

22 PAM < 60 mm Hg = UI Héparine (sauf si lésion Hémorragique)

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24 Des centres en nombre limité Centres volontaires (pas de transfert de patients) – Centres déjà habilités pour les prélèvements – Expérience prélèvement en mort encéphalique Signant une convention spécifique avec l’ABM – Moyens matériels : bloc opératoire dédié si prélèvement M3 CRN machine à perfuser les greffons rénaux – Moyens humains : équipes de prélèvement sur place Jumelage de proximité si pas de greffe foie / poumons, sur place Procédures établies – Protocole local LATA – Suivi exhaustif de l’activité (Cristal)

25 Extubation ou non Extubation recommandée – Décès plus rapide (ischémie chaude moindre) – Gasps à prendre en compte (sédation titrée) – Risque d’inhalation et réintubation si prélèvement pulmonaire Non extubation possible

26 Lieu pour l’extubation (déventilation) Au bloc opératoire – Transfert préalable depuis la réanimation – Famille au bloc opératoire – Mobilisation de l’équipe chirurgicale pour laparotomie (pendant 3 heures) – Extraction rapide des organes sans CRN En réanimation – Transfert rapide au bloc, dès arrêt cardiaque, sans CRN – CRN posée après arrêt cardiaque, en utilisant les désilets mis en place au préalable : permet un délai de 4 heures

27 Les délais, en bref Phase agonique (arrêt ventilation  arrêt cardiaque) < 180 minutes Ischémie chaude (PAM < 45 mm Hg  perfusion organe (hypothermique ou CRN normothermique) Foie : < 30 min Poumon : < 90 min Rein : < 120 min Ischémie froide (arrêt CRN  reperfusion du greffon) Foie : < 8 h Poumon : qualification du poumon 2h et 4h après prélèvement Rein : < 18 h

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30 Rein CRN recommandée (obligatoire si prélèvement foie) – Canules montées seulement après arrêt cardiaque (éviter ischémie de jambe), via désilets – Fogarty aortique (sus-diaphragmatique) Machine à perfuser les greffons obligatoire – Noter les résistances (T0, T30, T3h, Tfin) – Les communiquer aux équipes

31 Critères de sélection des receveurs rénaux Patients majeurs 1° greffe HLA compatibles Receveur acceptant un M3 Modalités d’immunosuppression imposée – SAL – Anticalcineurines retardées – Corticothérapie Respect d’une ischémie froide totale < 18h – Si non respecté : exclusion du centre receveur

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33 Poumons Reventilation pulmonaire (réintuber) FiO2 50%, PEP = 5, Plateau 25 mm Hg, Vt = 7 ml/kg Fibroscopie et prélèvements bacterio S’assurer que la CRN demeurera fonctionnelle pour l’abdomen durant prélèvement des poumons – Écho cœur pour diagnostiquer absence de CIA – Si CIA : double canulation cave avant d’ouvrir l’oreillette Prélèvement des poumons inflatés

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35 Foie Conservation à 4°C (pas de machine à perfuser) Biopsie hépatique obligatoire (< 20% stéatose) Ischémie froide < 8h Receveur < 66 ans – ABO compatible – Acceptant M3 1° greffe Score MELD < 25…

36 Tarification Revalorisation du forfait PO4 (forfait M2) qui sera applicable au M3 Indemnisation pour M3 qui n’auront pas pu aboutir au prélèvement

37 Conclusion L’enjeu est majeur pour la greffe – Le M2 est difficile – Le M3 s’impose au niveau international La symbolique LATA / M3 est forte – La prise en charge de chaque patient et de ses proches est cruciale – Expliquer, écouter, expliquer… Un observatoire (via Cristal) est mis en place dès l’origine


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