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Les multiples visages du trauma

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Présentation au sujet: "Les multiples visages du trauma"— Transcription de la présentation:

1 Les multiples visages du trauma
et son impact sur l’intervention en dépendance par Hélène Simoneau (2014) CRDM-IUD RISQ

2 plan 1. Le traumatisme et ses conséquences
2. Conséquences des relations abusives 3. Conséquences de la co-morbidité ÉSPT/TUS 4. Motifs évoqués pour ne pas traiter 5. Quand traiter? 6. L’approche sensible au trauma 7. L’importance du thérapeute 8. Comment traiter la co-morbidité? (l’exemple de Seeking Safety) 9. Conclusion

3 1.TRAUMATISME Entraîne une peur intense, un sentiment d’impuissance
Situation extrême pouvant entraîner la mort, constituer une menace de mort ou une blessure sérieuse, représenter des menaces pour sa propre intégrité physique (ex.: violence sexuelle) ou témoin d’un tel événement ou apprendre mort violente ou inattendue, agression grave ou menace de mort ou blessure subie par un proche ou être exposé de façon répétée aux détails aversifs d’un événement traumatique (ex.: récolter les restes humains d’une tragédie) Entraîne une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur (DSM-IV)

4 CONSÉQUENCES (plan biologique)
Modifications durables à l’axe hypothalamo-hypophysaire et système noradrénergique  réponse de stress Hippocampe  apprentissage et mémoire

5 CONSÉQUENCES (plan relationnel et social)
Méfiance et crainte des relations intimes Retrait, isolement social Itinérance Désintéressement envers les autres Transmission intergénérationnelle de la violence Transmission intergénérationnelle de croyances (ex.: les institutions sont injustes, il ne faut pas faire confiance à personne, etc.)

6 CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES (plan affectif)
 régulation des émotions telle que la colère Émoussement affectif voire alexithymie Insécurité Anomie Détresse psychologique extrême en présence de stimulus qui rappelle le trauma Chute d’estime de soi

7 CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES (plan cognitif)
Hypervigilance  capacités d’attention et de mémoire Pensées intrusives récurrentes Dissociation Modification de schémas cognitifs

8 Un impact profond et durable sur les schémas cognitifs
Les schémas cognitifs, les croyances sont souvent ébranlés et réorganisés autour de l’événement traumatique

9 L’hypothèse du monde juste
On récolte ce qu’on sème. L’hypothèse du monde juste «Je suis un vilain garçon qui fait fâcher tout le monde.» «Je ne peux pas blâmer l’agresseur, j’ai accepté la consommation qu’il m’a offerte.» «Mon corps, c’est un objet, une monnaie d’échange.» Le monde est injuste!

10 L’hypothèse de la bienveillance universelle
Le monde est gentil. L’hypothèse de la bienveillance universelle «J’ai de la gratitude pour mon père, il m’a endurci et préparé pour la vie.» «On ne peut faire confiance qu’à soi-même.» «Les gens qui disent vouloir mon bien sont dangereux.» Le monde est dangereux! Trauma - Hélène Simoneau CRDM-IUD RISQ

11 Les illusions de contrôle et de sécurité
Il ne peut rien m’arriver! «Le danger est partout.» «Le destin peut frapper n’importe quand.» «Je n’ai pas le contrôle de ce qui m’arrive.» «Je suis une collection imprévisible de symptômes et de réponses.» On se sait jamais ce qui peut nous arriver!

12 CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES (santé mentale)
Auto-mutilation Pensées suicidaires, suicide Dissociation Troubles de la personnalité (état limite, antisociale et schizoïde) Dysfonctions sexuelles Troubles de l’humeur Troubles liés à l’utilisation de substances État de stress post-traumatique (ÉSPT)

13 ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (ÉSPT)
(A) exposition à un événement traumatique (B) symptômes d’intrusion (reviviscence, cauchemars ou flash-back, détresse ou réactivité physiologique en présence d’indices associés) (C) évitement des éléments associés à l’événement (internes ou externes) (D) altération négative des cognitions et de l’humeur (E) activation neurovégétative Depuis plus d’un mois et Souffrance cliniquement significative

14 Un impact profond et durable
Favorise le développement de stratégies d’adaptation en réaction à l’événement (dissociation, détachement émotif, isolement, évitement, etc.) Suscite de grandes questions sur le sens de la vie Influence la vision du monde Souvent perception d’une identité avant et après l’événement

15 2. Conséquences des relations abusives
Trahison de la confiance accordée à un donneur de soin ou une personne qui assure un soutien. Les frontières hiérarchiques sont violées puis réimposées selon la volonté de l’abuseur. Imposition et maintien du secret. La voix de la victime n’est pas entendue, est déniée ou invalidée.

16 Conséquences des relations abusives
La victime se sent impuissante à modifier ou terminer la relation. La réalité est reconstruite afin de correspondre aux valeurs et croyances de l’abuseur. Les événements sont renommés et réinterprétés de façon à protéger contre la culpabilité.

17 ON NE PEUT SE FIER À PERSONNE!

18 3. CO-MORBIDITÉ TUS/éSPT
22 à 33% des gens qui consultent en alcoolisme ou toxicomanie présentent tous les symptômes de l’ÉSPT (Ouimette, Moos et Brown, 2003)

19 Conséquences de la co-morbidité
Faible taux de demande d’aide Ils ne s'attendent plus à ce que l'on puisse ou veuille les aider 40 % d'entre eux ne font pas confiance aux professionnels Le manque de confiance envers les professionnels est la seule variable qui permet de distinguer ceux qui n'ont pas donné suite à une référence vers un traitement spécialisé pour ÉSPT de ceux qui s'y sont présentés

20 Conséquences de la co-morbidité
État plus détérioré Consomment depuis plus longtemps une plus grande variété de substances Ont fait plus de surdoses Rapportent un plus grand nombre d'admissions en traitement pour TUS Ont souvent fait des tentatives de suicide Souvent accompagnée de dépression majeure

21 Conséquences de la co-morbidité
État plus détérioré (suite) Rapportent plus de problèmes de santé physique plus de détresse psychologique, un moins bon fonctionnement social Ont vécu plus d'arrestations et plus de violence au sein du couple

22 Conséquences de la co-morbidité
Pronostic plus sombre Ils sont plus nombreux à rechuter Ils rechutent plus rapidement à la fin du traitement Ils persistent à consommer plus d'une substance Ils consomment plus souvent et ils boivent un plus grand volume d'alcool par occasion que ceux qui n'ont qu'un TUS Plus de difficultés sur les plans psychologique, médical, familial, légal et de l'emploi 1 an après le traitement

23 POURQUOI NE PERSÉVÈRENT-ILS PAS?
L'hypothèse d'automédication Consomment plus dans des situations négatives (émotions désagréables, inconfort physique, insomnie ou conflits avec les autres) Déficit de stratégies adaptatives (surtout trauma dans l’enfance) En présence de leur consommation préférée et d’un indice rappelant le trauma, les participants souffrant de TUS et d’ÉSPT rapportent une envie de consommer (craving) plus intense qu’en présence de la même consommation accompagnée d’un indice neutre Trauma - Hélène Simoneau CRDM-IUD RISQ

24 POURQUOI NE PERSÉVÈRENT-ILS PAS?
La faiblesse de l'alliance thérapeutique les femmes qui ont abandonné un traitement intégré pour le TUS/TSPT avaient un score plus faible à l'alliance thérapeutique Méfiance envers les professionnels Symptômes d’évitement perçus par les thérapeutes comme manque de motivation («oublis» de rendez-vous, retards, procrastination) Expression de colère mal gérée

25 POURQUOI NE PERSÉVÈRENT-ILS PAS?
Le manque de soutien social 42 % des individus avec un ÉSPT et 56 % des individus avec un TUS vivaient en couple, seulement 14 % des individus avec la co-morbidité TUS/TSPT bénéficiaient d'une telle présence

26 POURTANT… l'intervention en toxicomanie ne tient généralement pas compte de l’ÉSPT ni au moment de l'évaluation ni dans l'élaboration du plan de traitement.

27 4. MOTIFS ÉVOQUÉS POUR ne pas Traiter
primauté du TUS par rapport aux autres troubles le manque de sensibilisation et la minimisation de l’ÉSPT l'inconfort des cliniciens à aborder le trauma la perception que les personnes souffrant de TUS sont trop fragiles sur le plan émotionnel ou présentent trop de déficits cognitifs Le manque de dissémination croisée des connaissances acquises dans les deux champs d'études contribue à perpétuer ces croyances

28 5. QUAND TRAITER LE TRAUMA?

29 Pourquoi attendre? (6mois)
Aborder ce sujet peut être menaçant pour ceux qui consultent pour TUS. Les personnes toxicomanes ont souvent une faible tolérance aux affects négatifs. Le traitement pour ÉSPT est moins efficace chez ceux qui consomment. permet d’établir une alliance thérapeutique permet de développer certaines habiletés nécessaires au traitement du trauma.

30 Pourquoi traiter TÔT? alléger la souffrance plus rapidement
retirer un motif de consommation réduire le taux de rechute et augmenter la persévérance en traitement

31 UNE APPROCHE SENSIBLE AU TRAUMA

32 6. UNE APPROCHE SENSIBLE AU TRAUMA (trauma informed)
Objectif: minimiser les possibilités de retraumatisation dans les services de santé mentale et de toxicomanie Fréquente dans la relation d’aide Relation avec figures d’autorité recrée la dynamique d’abus où: le survivant était forcé d’accepter une relation inégale pour éviter un traitement encore pire. quelqu’un sait mieux que lui-même qui il est et ce dont il a besoin (même pour auto-efficacité, ex.: fin de traitement) Trauma - Hélène Simoneau CRDM-IUD RISQ

33 Éléments-clés d’une approche sensible aux traumas
Offrir un milieu émotionnel et physique sécuritaires. (selon le point de vue de l’usager) Maximiser le contrôle et le choix par le survivant. Usager établit ses priorités Collaborer et partager le pouvoir. Personnel explique le rationnel derrière l’opinion, Expertise complémentaire: Cliniciens: expertise générique (basée sur recherche, formation académique et expérience) s’applique globalement à l’ensemble de la clientèle Client: expertise spécifique, connaît ses besoins, ses réponses, son histoire mieux que quiconque.

34 Éléments-clés d’une approche sensible aux traumas
Favoriser l’empowerment et développement d’habiletés. Accent sur acquisition de compétences = orienté vers l’avenir, la croissance personnelle, donne de l’espoir, ce qui contribue au potentiel de changement Mettre l’accent sur les forces plutôt que sur les symptômes et souligner la résilience plutôt que la pathologie. ex.: auto-protection vs hypervigilance création d’un espace sécuritaire vs isolement et retrait

35 Éléments-clés d’une approche sensible aux traumas
Impliquer les usagers dans l’élaboration et l’évaluation des services. Utiliser un vocabulaire approprié: client vs patient, individus vs cas, plan d’action vs plan de traitement, survivant de trauma vs victime, etc.

36 7. L’importance du thérapeute

37 Le paradoxe du contre-transfert
ÉSPT suscite sympathie et identification à la vulnérabilité de l’usager Soutien excessif, trop d’indulgence TUS suscite inquiétude et anxiété Jugement sévère, confrontation DIFFICILE DE TROUVER L’ÉQUILIBRE

38 REPÉRAGE (3/4) Prins, A., et al., (2004). The primary care PTSD screen: Development and operating characteristics. Primary Care Psychiatry, 9(1), 9-14.

39 Des suggestions pour les thérapeutes
Conserver les détails du trauma au minimum Mettre l’accent sur l’empowerment Apprendre au sujet du trauma Distinguer l’approche sensible au trauma et le traitement du trauma

40 À privilégier Créer une alliance avec l’usager
Éprouver de la compassion pour son vécu Démontrer ce que signifie «essayer de son mieux» en faisant plus que la moitié du chemin pour le rejoindre Redonner le contrôle à l’usager Obtenir les réactions de l’usager face à l’intervention

41 À privilégier Encourager les usagers à explorer et trouver des stratégies efficaces pour eux Aller en profondeur (comprendre les obstacles pratiques et émotionnels a/l des conseils simplistes) Faire preuve d’empathie pour calmer les usagers qui sont bouleversés (réconforter, apaiser a/l de rationnaliser) L’effet est plus grand lorsque les actions sont nommées par l’usager a/l du thérapeute Féliciter et responsabiliser

42 Parler du trauma Important de réserver du temps pour le trauma quand l’usager veut en parler Refuser peut laisser croire que: Ça n’a pas d’importance Mon thérapeute ne peut pas m’aider Cependant, l’usager peut être submergé par les émotions

43 Conseils pour parler du trauma
Informer l’usager qu’évoquer les détails du trauma pourrait le perturber Évaluer la sécurité avant de le laisser s’étendre sur le sujet «Comment vous sentez-vous quand vous en parlez?» Vérifier si la demande est explicite et réfléchie: «Voyons si on peut en discuter maintenant ou s’il est préférable de remettre cette discussion à plus tard»

44 Conseils pour parler du trauma
S’il devient perturbé, expliquer qu’il serait préférable de reporter la discussion plus tard dans le processus de traitement. Ramener l’usager au traitement actuel, au besoin, ancrer dans la réalité Mettre en place des mesures de sécurité au cas où il réagirait à la maison À la séance suivante, lui demander comment il a réagi

45 Conseils pour parler du trauma
Garder à l’esprit que la décision vous appartient, au début, les usagers ne sont pas tous conscients des effets de l’évocation du trauma Certains en parlent de façon compulsive ou machinale, sans émotion. Dans ces cas, inutile d’en parler pour le moment. Ne pas déterrer les souvenirs enfouis. Ne pas passer plus de 10 à 15 minutes sur le sujet. Revenir au contenu de la séance.

46 Conseils pour parler du trauma
Prévoir au moins 10 minutes à la fin de la séance pour ancrer l’usager dans la réalité. La thérapie d’exposition est utile pour certains usagers, parfois même au début du traitement. Examiner cette option. Si oui, le faire dans des séances prévues à cette fin. Réorienter pour un traitement en parallèle si vous n’avez pas les compétences pour le faire.

47 Ancrage dans la réalité
But: tourner l’attention vers l’extérieur, quitter le monde intérieur fait d’émotions négatives Ancrage mental: ex.: nommer toutes les couleurs dans la pièce, nommer le plus d’objets possibles, combien de portes? Combien de rideaux? Ancrage physique: penser à vos pieds sur le sol, bouger les orteils. Penser au fauteuil (de quoi est-il fait? Est-il froid ou chaud?), la table, un autre objet, etc. Presser les deux mains ensemble, relâcher, etc.

48 Exposition prolongée Stratégie thérapeutique reconnue efficace pour l’ÉSPT par le plus grand nombre d’études contrôlées. Consiste à aider l’individu à s’exposer (donc, à s’habituer) au souvenir de l’événement traumatique et aux stimuli anxiogènes associés tout en prévenant les comportements d’évitement ou de fuite qui maintiennent la détresse et l’ÉSPT.

49 Situations problématiques et urgentes
Danger grave et imminent de passage à l’acte suicidaire Violence conjugale Surdoses Menace d’agression physique Éviction du logement

50 8. comment TRAITER la co-morbidité?

51 Le modèle intégré est privilégié:
permet au client d’intégrer les liens entre les 2 troubles et fournit au thérapeute des leviers de motivation car le client est souvent plus motivé à travailler sur un trouble plutôt que l’autre.

52 À la recherche de la sécurité (Najavits, 2002) (Seeking safety)
Traitement intégré sans exposition aux stimuli Objectif: sécurité (arrêt de la consommation, réduction du risque suicidaire, du risque HIV, abandon de relations dangereuses, arrêt d’auto-mutilation, contrôle sur symptômes extrêmes tels que la dissociation)

53 À la recherche de la sécurité (suite)
Utilise l’approche cognitivo-comportementale car validée pour les 2 troubles Utilise l’approche de gestion de cas (case management) Ajoute une composante relations interpersonnelles

54 À la recherche de la sécurité (suite)
Groupe ou individuel, externe ou interne Homme ou femme Toutes substances Sources de trauma variées (pas besoin de tous les critères ÉSPT) Format flexible: de 1 session à 1 an (1 ou 2 fois par semaine), sessions de 50 ou 90 minutes Divisé en 25 thèmes au choix (peuvent s’échelonner sur plus d’une session)

55 À la recherche de la sécurité (suite)
L’ordre de présentation des thèmes peut changer selon les besoins (5 sont recommandés en début de traitement) Axé vers la reprise de contrôle par le client (perte de contrôle associée aux 2 troubles); donne beaucoup de choix, de pouvoir de décision Centré sur le potentiel plutôt que la pathologie; le futur plutôt que le passé (langage en conséquence), quête de sens, d’idéal de vie

56 Thèmes Introduction au traitement/gestion de cas Sécurité
ÉSPT: reprendre votre pouvoir Se détacher de la souffrance émotionnelle (grounding) Quand les substances vous contrôlent Demander de l’aide Prendre soin de vous Compassion Drapeaux rouges et drapeaux verts Honnêteté Pensées associées au rétablissement Intégrer le soi divisé Engagement Créer un sens Ressources communautaires Mettre des frontières dans ses relations Découverte Aider les autres à soutenir votre rétablissement Gérer les déclencheurs Respecter votre temps Relations saines Auto-réconfort Guérir de la colère Choix de vie (révision) Fin

57 SIMILITUDES Programmes intégrés
Acquisition d’habiletés émotionnelles et comportementales (ex.: colère, relaxation, frontières, etc.) Explication du lien entre toxico et trauma

58 FORCES ET LIMITES Modèle qui a le plus de soutien empirique
Validé auprès d’hommes, de femmes, en milieu carcéral ou pauvre Ne traite pas le trauma, le traitement est axé sur les conséquences actuelles et futures; constitue une première étape. Peut être suivi de l’exposition ou être combiné à d’autres traitements.

59 9. conclusion

60 QUESTIONS?

61 références Site internet www.seekingsafety.org
Elliott, D.E., Bjelajac, P., Fallot, R.D., Markoff, L.S. et Reed, B.G. (2005). Trauma-informed or trauma-denied: principles and implementation of trauma-informed services for women. Journal of Community Psychology, 33(4), Najavits, L. (2002). À la recherche de la sécurité: Guide de traitement de l’ÉSPT et de l’abus de substances. New-York: Guilford Press. Ouimette, P., Moos, R.H. et Brown, P.J. (2003). Substance use disorder-posttraumatic stress disorder comorbidity: a survey of treatments and proposed practice guidelines, in P. Ouimette et P.J. Brown, (Éds.). Trauma and substance abuse: causes, consequences, and treatment of comorbid disorders (pp ). Washington, DC: American Psychological Association. Site internet


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