Jean-François E T T E R Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine.

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1 Jean-François E T T E R Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève AT - 22 novembre 2005 La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement?

2 Deaths from modifiable behavioral risk factors, USA 2000 0 Deaths (in 1000s) in 2000 100200300 Tobacco Diet and inactivity Alcohol Microbial agents Toxic agents Motor vehicle Firearms Sexual behaviour 400 55 Illicit drugs 43 29 20 17 75 85 400 435 Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238–45

3 300 400 500 2025205020001950 100 200 Year 70 190 220 340 500 520 Tobacco deaths (millions) — Baseline — If proportion of young adults taking up smoking halves by 2020 If adult consumption halves by 2020 — Estimated cumulative deaths 1950–2050 with different intervention strategies 1 1. World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.

4 Minutes of labor / Marlboro pack Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43. http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35 Switzerland: 3 rd cheapest cigarettes in 48 countries

5 Consommation cigarettes / habitant Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003. Suisse: 4 ème plus forte consommation de cig. sur 73 pays (2000)

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7 Monitoring tabac, 2001-2002

8 Prévalence du tabagisme 15-24 ans, ESS

9 Consommation journalière de tabac, Suisse (ISPA)

10 Geneva, women: N cancer deaths breast = lung -- Breast cancer -- Lung cancer

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12 Prévalence: peu de changement 1986-2002: Que faire ? Que faire ?

13  à quelques exceptions près, PAS d’effet sur le tabagisme des jeunes de:  Community interventions  Interventions dans les écoles  Interdictions de ventes aux mineurs  Interventions dans les mass médias  Peu d’effets des traitements de la dépendance Jeunes: ce qui ne marche pas (ou mal)

14  = programmes largement diffusés, à composantes multiples  Essais contrôlés, randomisés ou non, âge <= 25 ans  17 études = critères inclusions, dont 6 RCT  13 études = groupe témoin ne reçoit pas d’intervention - 2 / 13 montrent un effet  3 études = groupe témoin reçoit intervention dans écoles - 1 / 3 montre un effet  1 étude = interv. à composantes multiples > mass médias  1 étude = médias + écoles + domicile > médias seulement  Conclusions: modestes (« limited ») preuves de l’efficacité des interventions dans la communauté, pour la prévention prim. Community interventions Community interventions for preventing smoking in young people. Sowden et al. Cochrane Systematic Review. 2003

15  Tous les essais randomisés (76, dont 16 de qualité n°1)  Enfants (5-12 ans) et adolescents (13-18 ans)  15 RCT de qualité n° 1 sur influences sociales: - 8 montrent un effet - 7 pas d’effet  Hutchinson study, RCT: pas d’effet - 15’000’000 $, 8’000 écoliers, sur 8 ans: 3 ème à 12 ème années - influences sociales, programme intensif  Pas d’études de bonne qualité sur: - combinaison influences sociales + compétences sociales - programmes à composantes multiples + community interv.  Pas de test rigoureux de l’effet d’informer sur tabagisme (!!!) Interventions dans les écoles School-based programmes for preventing smoking. Thomas. Cochrane 2002

16  26’000 classes en Europe  600’000 élèves  15 pays  CH: 2004-2005: 938’500 du Fonds tabac  Beaucoup d’argent, gros intérêts en jeu  Beaucoup d’organismes de prévention impliqués  Un des plus gros programmes en Suisse  Etudes d’efficacité non-randomisées. Allemagne, Finlande: groupes pas comparables  2 essais randomisés:. Crone: Pays-Bas, 2003. Schulze: Allemagne 2005 Le concours dans les écoles

17 Concours: essai randomisé 2003 Crone. J Epidemiol Comm Health 2003. 12 mois, n=2562, Hollande  Effet immédiatement à la fin du concours (9.6% vs 14.2% des non-fumeurs commencent à fumer)  Pas maintenu après un an

18 Concours: essai randomisé 2005 Schulze Preventive Medicine 2005. 18 mois, n=1704, Heidelberg  Auteurs indépendants du concours, ce qui n’est pas le cas pour auteurs des autres études allemandes, finlandaise et hollandaise

19 Concours: 2 essais randomisés  Base scientifique suffisante pour affirmer que ce concours n’a pas d’effet  Base théorique insuffisante pour justifier ce concours - dépendance - facteurs sociaux, familiaux - causes génétiques, biologiques, psychologiques  Problèmes d’ordre éthique

20  Question: le concours a-t-il obtenu le feu vert d’une commission d’éthique ?  A Genève, une commission d’éthique de l'Office de la jeunesse a refusé ce concours  3 problèmes importants: 1) Principe de base du concours = pression des camarades 2) Dépistage non volontaire (jusqu’à l’an dernier) 3) Pas de démonstration convaincante de l’efficacité Ethique

21  Etudes avec ou sans groupe témoin, de type avant-après  Observent changements du comportement des vendeurs, prévalence tabagisme jeunes et opinions si accès est facile  34 études, dont 24 avec groupe témoin  Interventions réduisent le nombre de points de vente  Aucune stratégie n’a permis d’obtenir une application prolongée et complète de la réglementation  Peu d’effet sur l’opinion que l’accès aux cig reste facile  Peu d’effet sur proportion de jeunes fumeurs  Conclusions: Modestes preuves de l’efficacité sur ventes de tabac et perception que l’accès est facile Interdire la vente de tabac aux mineurs Interventions for preventing tobacco sales to minors. Stead. Cochrane 2005

22  Autorités locales réticentes à appliquer ces interdictions  Quand elles sont appliquées, les ventes diminuent  Mais approvisionnement à d’autres sources: amis, famille  Manque de base théorique - dépendance = incapacité à arrêter malgré inconvénients - causes sociales, psychol, familiales, biol. et génétiques  Effets négatifs: - coût des contrôles - détourne fonds et l’attention - image de la prévention = interdiction - fumer = pour les adultes - limitation justifiée de la liberté économique ?  PUP laws: effets pervers Interdictions de vendre du tabac

23  USA: 12.5 milliards $ / an  Cochrane: la publicité est efficace. 9 études longitudinales. 12 000 non-fumeurs au départ. Toutes les 9 études montrent lien entre connaissance des publicités au départ et tabagisme lors du suivi  L’interdire? Quelle évidence scientifique ?  Remplacée par d’autres formes de promotion Lovato et al. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Syst review 2003 Publicité

24  Essais contrôlés, randomisés ou non et time series  Âge <= 25 ans  Seulement 6 études = critères d’inclusion !  2 / 6 concluent que mass médias = efficaces  Toutes les 2: - avaient une solide base théorique - utilisent recherche pour créer les messages - intensité des messages - longue durée  Conclusions: il y a quelques preuves de l’efficacité, mais globalement ces preuves ne sont pas fortes Campagnes dans les mass media Mass media interventions for preventing smoking in young people. Cochrane 1998

25 Campagne efficace mass media: Hafstad Hafstad. Health Education Research. 1997;12(2):227-36  Norvège, n=10’337  3 x 3 semaines, sur 3 ans  167 x TV, cinémas, journaux, affiches  143’000 US$ par campagne (3x)  Campagne provocatrice, destinées aux filles  Provoque des réactions émotionnelles  Dissonance cognitive  Stimule la discussion  1: « Les filles sont stupides car plus l’on en sait sur les risques du tabac, plus elles sont nombreuses à fumer »  2: Fumer = manque de self-contrôle  3: Les fumeurs ont moins de succès à l’école et au travail

26 Campagne efficace mass media: Flynn Flynn. Am J Public Health 1994;84:1148  Durée = 4 ans  190 TV + 350 radio + écoles  Dernière évaluation après 6 ans (4+2)  Social Learning Theory  US$ 759’436  Les 2 études: - durée et intensité - efforts considérables dans le développement des messages - messages pré-testés empiriquement - recherche, pas seulement agences de communication

27 Campagne « TRUTH »  American Legacy Foundation (1999 Master Settlement)  Campagne conçue avec et par les jeunes  Tabagisme pas prioritaire pour eux, mais…  N’aiment pas être manipulés ni qu’on leur mente  TRUTH informe sur l’industrie du tabac  Manipulations + mensonges de cette industrie  Anti-marketing  Approche non-conventionnelle  Des faits, pas de morale  Branding: « Our brand is truth, their brand is lies »  Campagne basée sur recherche

28 TRUTH  Evaluations: (Sly 2001, Farrelly 2002). la campagne est connue des jeunes. Impact sur attitudes envers le tabac  Impact sur consommation de tabac (Bauer, JAMA 2000)  « Truth » contribue au déclin de prévalence chez 14-20 ans (Farrelly 2005)

29 Campagne « De l’air », 4’000’000 Frs

30  Augmentation du prix (élasticité -0.7 à -1.5)  Certaines campagnes médiatiques (pas toutes) - sophistiquées - techniques de social marketing - basées sur la théorie - intensité et durée - messages par groupe cible, - testées empiriquement  Il faut du soutien politique et financement Ce qui marche

31  Décisions au niveau cantonal, pas de synthèse  Difficile d’avoir une vision d’ensemble  Une grande partie des acteurs = interventions dans les écoles  Trop peu de collaborations Universités – prévention  Approches scientifiques, sophistiquées  Fonds de prévention Ce qu’on finance en Suisse

32 Fonds de prévention tabac (OFSP) Selon site Fonds (18 nov. 2005): 20‘306‘649 Frs accordés, - 11’193’168 Frs = jeunes+sport - 9’339’250 Frs = sport (46%) - Ordonnance: max 20-30% - dont 9’300’000 pour y.c. Swiss Olympics Association - Sans doute 36’000’000 reçus (55% distribués)

33 Fonds de prévention tabac (OFSP) Selon site Fonds (18 nov. 2005): - 161’052 pour Suisse Romande - = 0.8% directement, mais campagnes nationales aussi - 0 pour Tessin directement - 11’345’000 (56%) à organismes novices, inexpérimentés

34  12 / 25 projets terminés: quel est leur impact ?  Pas d’évaluations publiées sur impact sur % fumeurs  Un seul essai randomisé  Peu de projets en collaboration avec Universités  Peu de publications internationales: = peu de partage de l’expérience Fonds de prévention tabac (OFSP)

35 La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement ?  Oui, on se donne bonne conscience, peu d’effet. Sauf - prix - campagnes dans les médias sophistiquées  Changer de cible: - quitter les écoles et intensifier l’action politique - éduquer politiciens et sponsors (jeunes = peu d’effet)  Réglementer tabac = aliments ou médicaments (additifs)  Faire ce qui marche: PRIX, sevrage chez adultes, interdictions de fumer, actions en justice  Réfléchir ensemble au Fonds de façon constructive  On a négligé la recherche: faire plus de recherche aussi en Suisse

36 Cette présentation sur STOP-TABAC.CH