Nutrition et anesthésie, quel rapport peut-il exister ?

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1 Nutrition et anesthésie, quel rapport peut-il exister ?
Dr Lacrosse Dominique

2 Introduction. En 1 heure de temps…
Vous démonter et vous convaincre que… La dénutrition est fréquente à l’hôpital Que les conséquences sont importantes Qu’il faut la dépister et de la prendre en charge Que la consultation d’anesthésie est un outil précieux pour atteindre cet objectif au moyen d’un score simple d’utilisation.

3 Définitions Malnutrition protéino-énergétique(MPE) : ensemble des pathologies dues à un manque de protéines et de calories fréquemment associé à des infections (OMS) Dénutrition = apport protéino-énergétique insuffisant par rapport aux besoins et entrainant des conséquences fonctionnelles négatives Déficits spécifiques associés : fer, acide folique, B12, zinc, … Degrés (simplification pour autant que le poids soit fiable) : Absente : perte de poids < 10% Modérée : perte de poids de 10-20% Sévère : perte de poids >20% ; BMI < 16 Cours de base de nutrition clinique , SSNC 2007

4 Fréquence de la dénutrition à l’hôpital
Notre expérience à Mont-Godinne (étude prospective mars 2008 à juillet 2008) : 25,2% des patients en chirurgie abdominale étaient à risque nutritionnel. La dénutrition est fréquente à l’hôpital et tend à s’aggraver durant le séjour. Mc Whirter JP (1994) : sur presque 40% des patients dénutris à l’admission, pratiquement 75% perdaient du poids durant leur hospitalisation.

5 Risques de dénutrition à l’hôpital ?
Chirurgie À jeun… Examens Qualité Anamnèses Moral Médicament Immobilisation … Catabolisme Pathologie La dénutrition du patient est en fait multifactoriel : Tout d’abord : la pathologie; attention surtout à la pathologie néoplasique associée à un déficit énergétique provenant d’une réduction des apports : défaut d’adaptation hypothalamique (ghrélinorésistance) d’une augmentation de la dépense énergétique : augmentation de la DER de 5-15% D’anomalies métaboliques glucidiques, lipidiques et protéiques Les médiateurs de ces anomalies sont les cytokines pro-inflammatoires, le lipid mobilizing factor, le protéolysis inducing factor) Les examens auxquels est soumis le patient et nécessitant de fréquentes mises à jeun : gastroscopie, colonoscopie Les médicaments dont le nombre ou les effets secondaires peuvent interférer avec la prise alimentaire ou l’appétit A l’hôpital le niveau d’activité physique  Mais les dépenses énergétiques de repos 

6 CONSEQUENCES ? - 20% : Infections - 30% : faiblesse musculaire - 50% :
Ce graphe met illustre la variation de masse maigre en fonction de l’évolution de la maladie : Dès une réduction de 20% de cette masse grasse, il y a majoration des infections Lorsque cette réduction de masse maigre atteint 30% il apparaît une faiblesse musculaire d’bord pour pouvoir marcher et ensuite pour s’asseoir. Lorsque cette réduction atteint 50%, survient alors le décès du patient. - 50% : (3) Cours de base de nutrition clinique , SSNC 2007 (3) Cours de base de nutrition clinique , SSNC 2007

7 conséquences Hiram Studley ( 70 years ago)
Seul paramètre associé à un taux de mortalité plus élevé après chirurgie de l’ulcère gastrique ( gastrectomie) = perte de poids préopératoire. Patients avec perte de poids >20% de leur poids habituel = taux de mortalité passant de 3.5% à 33%

8 L’existence d’une dénutrition augment au-moins d’un facteur 2 :
Existe d’autres études : « Nutritional assesment and clinical course in 112 elective surgical patients » Symreng T., Anderberg B., Kogedal B ; Acta Chir Scand 1983 ; 149 : « Clinical signifiance of preoperative nutritional status in 215 non cancer patients » Warnold I., lundholm K. ; Ann Surg 1984 ; 199 : « The effect of nutrition status on morbidity after elective surgery benign gastro- intestinal disease » Mughal, Mequid ; JPEN 1987 ; 11 : 140-3 « The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery » Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balei C ; Ann Coll Nutr 2004 ; 23 : Influence de l’état nutritionnel préopératoire sur la morbidité postopératoire » Di Costanzo J ; Nutr Clin Metab 1995 ; 9(suppl 1) : L’existence d’une dénutrition augment au-moins d’un facteur 2 : Les complications postopératoires La mortalité La durée de séjour

9 Pourquoi cette répercussion de la dénutrition ?
Dysfonction d’organe Retard de cicatrisation ; lâchage d’anastomoses Affaiblissement de l’immunité donc majoration des infections postopératoires Diminution des fonctions musculaires, respiratoires Diminution de la qualité de vie L’effet péjoratif de la dénutrition sur les suites postopératoires est proportionnel à l’intensité de la dénutrition Étude prospective sur patients chirurgicaux : Morbidité/mortalité X2 pour chaque diminution de 10gr/l de l’albuminémie

10 Importance du dépistage et de la prise en charge
Objectif de la prise en charge. Un support nutritionnel préopératoire : utile et pour qui ?

11 Introduction. Objectif de la prise en charge.
Diminution de la morbidité/mortalité péri-opératoire Aspect positif de cette prise en charge : Amélioration/maintien du statut nutritionnel Aspect négatif de cette prise en charge : Morbidité propre Coût Retard à l’intervention.

12 Un support nutritionnel préopératoire : utile ?
1) « Total parenteral nutrition in surgical Patients » the veterans ; NEJM 1991. LA grande étude initiale 3259 patients pour chirurgie thoraco-abdominale 782 dénutris – 1218 non dénutris Randomisation des patients dénutris ayant marqué leur accord de participation 192 en nutrition parentérale totale 7-15 jours préopératoire Poursuite en postopératoire jusqu’à reprise d’une alimentation orale couvrant 60% des besoins énergétiques Apport = DER Kcal 203 patients contrôles

13 Si on analyse les complications infectieuses :
Si une nutrition parentérale totale préopératoire est donnée à tout le monde : MAJORATION des complications infectieuses. Si on considère uniquement le groupe « dénutrition sévère » : Inversion de cette tendance mais qui n’est pas significative. Si on considère les complications non infectieuses : diminution des complications non infectieuses de façon significative chez les patients dénutris sévères ayant reçu une parentérale totale préopératoire.

14 2) « Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma » Fan and al., N Engl J Med 1994. 124 patients pour hépatectomie pour carcinome hépatocellulaire ( > ½ patients = + cirrhose) 2 groupe : contrôle vs parentérale ternaire/ VC pour une durée de 7j préopératoires 15% de patients dénutris dans chaque groupe (perte de poids supérieure à 10%) Résultats : Patients traités ont moins de complications et notamment moins de complications infectieuses (34 vs 55%) Les bénéfices de la nutrition concernaient essentiellement les patients cirrhotiques.

15 « Nutrition support in clinical practice : review of published data and recommandations for future research directions » Klein and al. 1997 Analyse de l’effet d’une parentérale préopératoire Nutrition préopératoire réduit en moyenne de 10% les complications postopératoires. « Perioperative total parenteral nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients : a randomized clinical trail » Bozetti and al. ; JPEN 2000 Nutrition parentérale préopératoire 10 jours et postopératoire 9 jours 90 patients dénutris ( perte de poids supérieure à 10%) Chirurgie carcinologique digestive majeure Diminution des complications postopératoires au niveau du groupe traité ( 37 vs 57%)

16 Comment interpréter tout cela ?
De façon prudente parce que : Définition de la dénutrition et de « complications » différente selon les études Composition différente du support préopératoire Durée du support préopératoire différente Toutefois : Méta-analyse : 13 études – 1250 patients ( cancer digestif et patients dénutris) Réduction globale de 10% des complications postopératoires chez les patients ayant reçu 7-10 jours de nutrition parentérale préopératoire

17 Support nutritionnel préopératoire : pour qui ? Conclusion
Conférence de consensus : chez le patient sévèrement dénutri devant avoir une intervention chirurgicale majeure. Définition d’une dénutrition sévère Perte de poids supérieure à 10% Hypoalbuminémie inférieure à 35gr/l en l’absence d’autre cause IMC < 17 SGA B ou C NRI < 97.5 ET chez les patients dont apport oral est inférieure à 60% de la ration alimentaire normale pendant une période > 7 jours

18 Modalités de cette prise en charge.
Modalités d’administration : Timing : Préopératoire > ou = à 7 jours Postopératoire jusqu’à alimentation orale > ou = à 60% des besoins Débuter le plus tôt possible Quels apports 25-35 kcal/kg/j Protéines – lipides – glucides + vitamines/oligoéléments + eau et électrolytes Remarque Doit être prescrit par un des praticiens en charge du patient + l’évaluation de l’état nutritionnel a lieu tôt, plus l’intervention nutritionnelle débutera tôt et sera bénéfique La voie : C’est l’alimentation per os qui doit être autant que possible privilégiée Lorsqu’elle est insuffisante ou impossible : nutrition entérale Nutrition parentérale : en dernier recours

19 Et pourtant… Toutes les conférence de consensus, les conférences d’experts et les recommandations des sociétés savantes : Prescription d’une nutrition artificielle chez les patients sévèrement dénutris Devant subir une intervention chirurgicale majeure Et pourtant : Seulement 10% des patients éligibles reçoivent ce support. Une majorité de praticiens ne croient pas à la nutrition

20 Comment organiser cette prise en charge préopératoire
Comment organiser cette prise en charge préopératoire ? La place de l’anesthésiste. Quelle place peut occuper un anesthésiste pour la prise en charge nutritionnelle préopératoire ? La consultation pré-anesthésique comme outil de dépistage et de prise en charge nutrionnelle ? Oui mais, l’anesthésiste intervient en fin de parcours. L’expérience de Mont-Godinne… Ayant rempli différentes conditions, l’implémentation d’un outil simple et validé au sein de la consultation pré- anesthésique et la combinaison de cette consultation à celle de diététique est un outil de dépistage et de prise en charge nutritionnelle efficace. Mais quel outil de dépistage utiliser ? Seront considéré ici les index multiparamétriques. Ne seront pas considérés les paramètres biologiques seuls : - albumine - préalbumine (rétinol binding protein) - transférrine - IGF-1 - compte des lymphocytes Car aident au diagnostic mais ne font pas le diagnostic et n’identifie pas le population pouvant bénéficier d’une prise en charge préopératoire. Ne sera pas considéré non plus les techniques d’étude de la composition corporelle : - anthropométrie - impédance bioélectrique…

21 Les outils de dépistage nutritionnel
Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI) Index comprenant des marqueurs biochimiques de l’état nutritionnel et de l’inflammation. Mis au point par Carpentier et Ingenbleek (Ingenbleek Y, Carpentier YA (1985) A prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients. Internat J Vit Nutr Res 55 : ) CRP(mg/l) x orosomucoïde (mg/l) / albumine (gr/l) x transthyrétine (mg/l) 5 degrés de risque PINI < 1 : patients non infectés PINI 1-10 : risque faible PINI : risque modéré PINI : risque élevé Mais : Développé sur un nombre restreint d’adultes jeunes porteurs d’affections de gravité variable Actuellement peu utilisé De plus, pour nous anesthésiste, nécessite des dosages biologiques d’où le patient a quitté la consultation lorsque ces résultats sont disponibles.

22 Les outils de dépistage nutritionnel
Le Nutritional Risk Index (NRI) Développé par l’équipe de Buzby Prend en compte les variations de poids et l’albumine plasmatique NRI = 1,519 x albuminémie + 41,7 x (poids actuel/poids habituel) Classification des patients : NRI > 100 : patients non dénutris Entre 100 et 97,5 : patients faiblement dénutris Entre 97,5 et 83,5 : patients modérément dénutris <83,5 : patients sévèrement dénutris Si albumine < 27.5 même en l’absence de perte de poids, le NRI classe le patient dans la catégorie sévèrement dénutri. Il faut réaliser un dosage plasmatique de l’albumine et attendre les résultats de ce dosage avant de pouvoir catégoriser le patient et mettre en route (ou pas) un support nutritionnel)

23 Les outils de dépistage nutritionnel
Appréciation globale subjective de l’état nutritionnel de Detsky (SGA) Proposé par Baker et Detsky Prend en compte : L’anamnèse L’évolution récente du poids Le niveau des ingesta L’existence de troubles digestifs L’examen clinique Évaluation subjective des réserves adipeuses sous-cutanées Évaluation subjective des masses musculaires Présence d’oedèmes Pas de mesure anthropométrique ni biologique Conduit le praticien à classer SUBJECTIVEMENT la malade dans une des trois classes : État nutritionnel normal : SGA A Modérément dénutri : SGA B Sévèrement dénutri : SGA C Bonne reproductibilité interobservateur : 78% Bonne corrélation au NRI Identifierait le groupe de malades qui pourrait bénéficier de la nutrition préopératoire

24 Les outils de dépistage nutritionnel
NRS basé sur le concept que le support nutritionnel est indiqué : - chez des patients sévèrement malades avec des besoins nutritionnels augmentés - chez des malades avec un certain degré de sévérité de la maladie en combinaison avec un certain degré de dénutrition. D’où status nutritionnel et sévérité de la pathologie classé en absent, modéré et sévère. Ce système a été validé comme système pouvant identifier les patients susceptibles de bénéficier d’un support nutritionnel. Il est recommandé par les sociétés savantes ( ESPEN nottement) Attention, il nous dit quel patient est à risque et doit bénéficier d’un support nutritionnel ; pas si il s’agit d’une dénutrition sévère,modérée…

25 Première étape : définir les conditions à cette exigence.
Voir la majorité des patients opérés en électif. Être capable de dépister la majorité des patients passant à notre consultation d’anesthésie au moyen du NRS 2002. Le délai entre la consultation pré-anesthésique et l’intervention doit être suffisant que pour permettre une prise en charge nutrtionnelle optimale. L’outil alors choisi, il nous fallait alors définir les critères que nous devions remplir pour faire de notre consultation pré-anesthésique un outil de dépistage

26 Seconde étape : photographie
Du 05/03/2008 au 18/07/2008 nous avons suivi les patients opérés en chirurgie digestive et en chirurgie cardio-vasculaire/thorcique. Première évaluation réalisée à la consultation pré-anesthésique Seconde évaluation réalisée à J-1 Seront présentés ici les résultats relatifs à la chirurgie digestive. 192 patients opérés en ELECTIF durant cette période. Patients exclus : 17 pour avoir été hospitalisés dans un service autre que celui de chirurgie digestive. 25 pour admission à J0 1 pour refus de participer à l’étude.

27 Dépistage préopératoire
Réalisé pour 73 patients : 73/135 : 54.1% Trop peu ? Analysons un peu… 15 patients ne sont pas passés par la consultation pré-anesthésique. Donc 120 patients sont passés par la consultation : 88.9% Étude débutée simultanément à la consultation et au bloc : Donc certains patients avaient été vus à la consultation avant le début de l’étude, mais opéré lorsque l’étude était en cours ( n= 19) Donc, 101 des 135 patients opérés en électif ont donc eu l’occasion de passer par la consultation pré-anesthésique durant la période de l’étude 73 des 101 patients ont donc été soumis au dépistage soit 72.3%

28 Le délai entre l’évaluation pré-anesthésique et l’intervention chirurgicale.
Le duré optimale d’une nutrition artificielle permettant une amélioration nutritionnelle objective ne semble pas devoir être inférieur à 7 jours Pour la chirurgie digestive, le nombre moyen de jours entre la consultation pré-anesthésique et l’intervention est de jours ( P50 : 12,00 jours).

29 Analyse de cette évaluation nutritionnelle préopératoire :
Distribution du NRS 2002 des 73 patients évalués : Pourcentage de patient (%) Score NRS 2002 = 0 28.8 (21 patients) Score NRS 2002 = 1 9.6 (7 patients) Score NRS 2002 = 2 30.1 (22 patients) Score NRS 2002 = 3 16.4 (12 patients) Score NRS 2002 = 4 5.5 (4 patients) Score NRS 2002 = 5 6.8 (5 patients) Score NRS 2002 = 6 2.7 (2 patients) Donc, 23 des 73 patients ( 31.5%) étaient à risque nutritionnel et un plan nutritionnel aurait du être élaboré.

30 Lorsqu’on considère l’ensemble des patients de chirurgie abdominale ( tous évalués au minimum via le questionnaire à j-1) … 33 patients (25,2%) étaient à risque nutritionnel La consultation pré-anesthésie a mis en évidence 23 de ces 33 patients à risque soit 70%

31 PUISQUE… 88,9% des patients opérés en électif passent par la consultation pré-anesthésique, 72,3% des patients étant passés à cette consultation ont été soumis au dépistage L’intervalle moyen entre la consultation pré-anesthésique et l’intervention est de 13,72 jours L’évaluation nutritionnelle ( NRS 2002) réalisé lors de la consultation pré-anesthésique a mis en évidence 70% des patients à risque. La consultation pré-anesthésique devient un outil de dépistage du statut nutritionnel du patient

32 Service d’Anesthésiologie
Étape 3 : Systématiser Systématiser = informatiser La consultation devait être aussi un outil de prise en charge nutritionnelle préopératoire d’où : On s’associe : Service d’Anesthésiologie Service de Diététique

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35 Monsieur CC L'anamnèse alimentaire montre des apports totalement insuffisants tant énergétiques qu'en termes de micro et macro nutriments qu'il explique par la perte d'appétit, sa tolérance digestive, ...et le fait de vivre seul.... Petit déjeuner : 1 ou 2 yaourts natures et 1 banane à l'occasion. Boisson : eau Diner : 1 bol de potage "maison" préparé par sa fille Souper : idem diner Aucun biscuit, bonbon, chocolat, ... Le patient vivant seul, il est impossible pour lui de se préparer des repas "élaborés", il dit que ce serait trop compliqué..... De ce fait, je lui propose une ligne de conduite tout en gardant son schéma actuel de façon à l'enrichir (en vitamines, en protéines, en glucides, en huile 1ère pression à froid extra vierge, ....), à mieux l'équilibrer par des gestes simples, des exemples de "mixtures" simples....rédigée et remise directement lors de la consutation. De plus, je l'invite à prendre 2 compléments /jour (avec info) à la fois hyperénergétiques et hyperprotéinés : 2 frésubin twocal ou 2 fortimel extra ... (2X400kcal et 2X20gr de protéines) Bien à vous, Bonne journée, Melle D'Alù

36 Etape 4 : on évalue notre intervention.
Nous avons évalué de façon rétrospective, la qualité du dépistage et de la prise en charge nutritionnelle préopératoire pour les patients de chirurgie abdominale opérés durant la période allant du 06/07/2009 au 27/08/2009.

37 74 patients opérés en électifs
65 de ces 74 patients vus à la consultation pré-anesthésique (87.8%). 56 de ces 65 patients ont été dépistés (87.5%) Délai moyen entre consultation pré-anesthésique et intervention = 15.5 jours 5 patients avec un NRS 2002 ≥ 3 (8.9%) Motif de la positivité du score : Pour deux patients : perte de poids ( 9,3% en 1 mois et 10% en 3mois) associée à une chirurgie abdominale majeure Pour deux patients : faible BMI ( 20 pour l’un et 17 pour l’autre) associé à une chirurgie abdominale majeure Pour le dernier patient, faible BMI (20) associé à un âge de plus de 70 ans. Tous ont été vus par le service de diététique Pour enquête nutritionnelle approfondie Pour mise en œuvre du support nutritionnel préopératoire Le dépistage réalisé a donc abouti à une prise en charge nutritionnelle optimale pour ces patients ; exception faite d’un patient pour qui le délai entre la consultation pré-opéatoire et l’intervention était trop court

38 Ayant rempli différentes conditions, l’implémentation d’un outil simple et validé au sein de la consultation pré-anesthésique (NRS 2002) et la combinaison de cette consultation à celle de diététique est un outil de dépistage et de prise en charge nutritionnelle efficace.

39 Mais quel plan nutritionnel proposer au patient ?

40 NUTRITION PRE-OPERATOIRE …rappel
Réduction globale de 10% des complications postopératoires chez les patients ayant reçus 7-10 jours de nutrition parentérale préopératoire. À instaurer si : Sévèrement dénutri + chirurgie majeure. Intervention majeure + jeûne prévisible > 7jours > ou = 7 jours avant l’opération (à poursuivre jusqu’à ce que l’alimentation orale couvre 60% des besoins) 25-35 Kcal/kg/j Si tube digestif fonctionnel Complément alimentaire – attention à l’observance Nutrition entérale Si tube digestif non fonctionnel : parentérale

41 Les différents intervenants

42 Trois types de support nutritionnel :
Les compléments alimentaires La nutrition entérale Nutrition parentérale

43 Les compléments alimentaires
3 études seulement ont évalué l’efficacité des compléments en préopératoire 2 études concernent des patient non dénutris en chirurgie digestive Hessov I. oral dietary supplements before and after surgery. Nutr 2000 ; 16 : Smedley F, Goodger C, Oldale C James M, Jones P, Bowling T, et al. Benefits of extended pre- and postoperative oral nutritional supplementation : a prospective randomised controlled trial. Clin Nutr 2002 ; 21(suppl 1) : 39-40 Apport de 2 x 300 Kcal/j en plus de l’alimentation normale Aucun effet au niveau de la morbi-mortalité Une troisième étude : patient en attente de greffe hépatique : Le Cornu KA, Mc Kiernan FJ, Kapadia SA, Neuberger JM, «  a prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthoptic liver transplantation. » Transplantat 2000 ; 69 : Conseil diététique ml d’un complément alimentaire Groupe + complément = meilleur état nutritionnel mais aucun effet au niveau de la survie post-transplantation. Le complément doit avoir un intérêt Mais manque de données au niveau de la littérature en ce qui concerne son efficacité ou non chez le patient dénutri en préopératoire Toutes ces études n’ont pas été réalisées avec la bonne population cible.

44 La nutrition parentérale
La nutrition entérale Également peu étudiée : seulement 4 études. Mais ont toutes inclus des patients dénutris ( perte de poids variant de 6 à 16%) 2 études : absence d’efficacité au niveau des complications postopératoires 1 étude : diminution des infections intra-abdominales uniquement quand perte de poids > 10% 1 étude : diminution de > 29% de la morbidité et de moitié de la mortalité Apparaît donc séduisante mais manque de preuve réelle La nutrition parentérale Bien étudiée cfr ci-dessus À utiliser que si le tube digestif n’est pas fonctionnel.

45 Immunonutrition. Ajouts de produits destinés à la nutrition entérale ou parentérale en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques, destinés principalement à moduler les fonctions immunitaires Basé sur le postulat que : Chirurgie majeure s’accompagne d’un état d’immunosuppression avec majoration du risque de complication infectieuse et de mortalité Donc améliorer les fonctions immunitaires permettrait de réduire ces complications Les produits les plus utilisés : Arginine – glutamine Acides gras polyinsaturés oméga-3 Nucléotides et micronutriments anti-oxydants.

46 Glutamine (1) Principale source d’énergie des entérocytes:
Favorise la croissance intestinale Préserve l’intégrité fonctionnelle des cellules intestinales de la bordure en brosse Réduit ainsi la translocation intestinale Principale source d’énergie des lymphocytes, favorise leur prolifération.

47 Glutamine (2) Précurseur du glutathion, un anti oxydant intracellulaire Au cours de l’agression, la glutamine est relarguée en grande quantité du muscle squelettique (où elle constitue > 60% des ac. aminés)  son pool s’effondre  devient un acide aminé conditionnellement essentiel.

48 Arginine (1) Acide aminé semi-essentiel
Indispensable au développement du thymus et à l’action des macrophages Augmente l’activité natural killer de certaines cellules Indispensable à la mitogénicité des lymphocytes

49 Arginine (2) Favorise la production de l’IL 2 et l’activité des récepteurs Seul substrat à l’origine du NO dans l’organisme, responsable du tonus vasculaire. A l’origine de la synthèse des polyamines (division cellulaire et réplication ADN) Implication dans la cicatrisation

50 Ac. gras polyinsaturés oméga 3 (1)
Le rapport des ac. gras n-3 et n-6 régule la réponse immunitaire. L’acide linoléique (n-6) se métabolise en ac. arachidonique précurseur des médiateurs pro- inflammatoires (PGE2 et LTB4).

51 Ac. gras polyinsaturés oméga 3 (2)
L’acide linolénique (n-3) = précurseur de l’ac. eïcosapentaénoïque (EPA) et de l’acide docoxahexanoïque (DHA), qui sont à l’origine de la synthèse de médiateurs anti- inflammatoires (PG série 3 et LT série 5).

52 Nucléotides (1) Avant  l’organisme peut synthétiser les nucléotides => apport artificiel pas indispensable chez patients soumis à un jeûne +/- prolongé. Or  des modèles expérimentaux montrent que les animaux non supplémentés ont un déficit immunitaire une plus grande sensibilité aux infections.

53 Nucléotides (2) stimulent l’action natural killer de certaines cellules améliorent les fonctions des lymphocytes T = substrats essentiels aux cellules à renouvellement rapide dont les besoins dans les situations inflammatoires et après traumatisme.

54 Anti oxydants = système de défense de notre corps
permet de contenir les radicaux libres en quantité limitée Sélénium: effondrement de son taux plasmatique dans les SIRS, sepsis Zinc: améliore les défenses immunitaires en améliorant la résistance antimicrobienne Vitamine E: module les réponses des monocytes et macrophages face aux endotoxines Vitamine C: protège les cellules des lésions > radicaux libres

55 Administration par voie orale et/ou entérale d’immunonutriments.
Seront considérés uniquement les études prospectives, contrôlées, randomisées ayant assuré, dans chaque groupe des apports isocaloriques et isoazotés

56 2 études en nutrition postopératoire de 7 jours
Modalité d’administration Soit voie parentérale Soit voie entérale (diète standard) Soit voie entérale (IMPACT) Résultats : Gianoti : Gionotti, Braga, Vignali et al « eefect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplsms » Arch Surgery 1997 ; 132 : complications infectieuses moins nombreuses dans le groupe IMPACT Entéral diète std/Impact ont une sévérité du sepsis mois grande que le groupe parentéral 2ème étude Braga, Gianoti, Vignali et al «  Artificial nutrition after major abdominal surgery : impact of route of administration and composition of the diet » Crit Care Med 1998 ; 26 : 24-30 Globalement : diminution non significative des complications infectieuses Dans le sous-groupe patient dénutri : complications significativement diminuées quand entérale Impact.

57 2 autres études : nutrition entérale, diète standard vs Impact, postopératoire
Daly et al. « Enteral nutriton during multimodality therapy in upper gastrointestinal cancer patients » Ann Surg 1995 ; 221 : Diminution globale des complications infectieuses 2ème étude : Senkal, Mumme et al : «  Early postoperative enteral immunonutrition : clinical outcome and constcomparison analysis in surgical patients » Crit Care Med 1997 ; 25 : Diminutions des complications infectieuses <5ème jour postopératoire

58 4 études testant administration pré et/ou postopératoire d’une supplémentation standard ou avec IMPACT Senkal et al. « outcome and costeffectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery » Arch Surg 1999 ; 134 : Impact vs diète standard 5 jours avant l’opération et 10 jours postopératoires. Chez des patients dont l’ état nutritionnel est non déterminé Conclusion : Groupe expérimental : complications infectieuses significativement moins fréquentes Réduction importante des coûts

59 Braga, Gianoti et al « perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery. Results of a randomized double-blind phase 3 trial » Arch Surg 1999 Impact vs diète standard 7jours avant et 7 jours après l’intervention Confirmation de la réduction des complications infectieuses Associé à une étude économique ; économie lié à l’utilisation de l’IMPACT = 2386 euros par patient traité et sans complication

60 Braga, Gianoti et al « perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery. Results of a randomized double-blind phase 3 trial » Arch Surg 1999 Impact vs diète standard 7jours avant et 7 jours après l’intervention Confirmation de la réduction des complications infectieuses Associé à une étude économique ; économie lié à l’utilisation de l’IMPACT = 2386 euros par patient traité et sans complication

61 Braga, Gianoti et al « perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery. Results of a randomized double-blind phase 3 trial » Arch Surg 1999 Impact vs diète standard 7jours avant et 7 jours après l’intervention Confirmation de la réduction des complications infectieuses Associé à une étude économique ; économie lié à l’utilisation de l’IMPACT = 2386 euros par patient traité et sans complication

62 Conclusion et recommandations :
L’utilisation d’immunonutriments est plus efficace que l’utilisation d’une diète standard ( à même niveau énergétique et azoté) lorsque l’une et l’autre sont prescrits en postopératoire La réduction de la durée de séjour et des coûts est en faveur de l’immunonutrition, quelque soit l’état nutritionnel du patient. Chez le patient dénutri, une immunonutrition préopératoire est moins efficace qu’une immunonutrition périopératoire mais plus efficace qu’une nutrition standard. Chez le patient non-dénutris, une immunonutrition de courte durée (5jours) diminue l’incidence des complications infectieuses dans les même proportions qu’une nutrition pré et postopératoire, ainsi que les durées de séjour.

63 Patient non dénutris + chirurgie digestive majeure carcinologique
Immunonutrition orale préopératoire Pas de nutrition artificielle postopératoire si suites simples Patients dénutris Immunonutrition périopératoire 5-7 jours préopératoires Postopératoire jusqu’à reprise per os d’apports couvrant 60% des besoins énergétiques

64 Immunonutrition en pratique à Mont-Godinne :
Patient vu à la consultation pré-anesthésique ; screening via NRS 2002 Chirurgie carcinologique ? Oui, donc quelques soit le NRS, passage à la consultation diététique Enquête nutritionnelle, conseils diététiques généraux et remise des consignes IMPACT Le patient descend à la pharmacie et y retire les produits Retour à la maison et début de l’immunonutrition par voie orale : 3 sachets/j pendant 5 jours

65 CONCLUSION La dénutrition est fréquente à l’hôpital.
La dépister et la prendre en charge permet d’en réduire les conséquences. La consultation pré-anesthésique est un outil efficace de dépistage et de prise en charge nutritionnelle préopératoire. La prise en charge nutritionnelle doit se faire dans le respects de guidelines présentées. L’immunonutrition fait maintenant partie des guidelines émises par les sociétés savantes.