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Les urgences dans la peau
La place de la dermatologie dans un service d ’urgences Docteur X. MARCELLIN Service du Docteur COPPÉRÉ Pavillon N Hôpital Édouard Herriot LYON
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Les vraies urgences à reconnaître
Du fait du pronostic propre grave du fait de leur prise en charge spécifique du fait de leur orientation diagnostique
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Les pathologies de rencontre
Pathologies affichantes l ’eczéma les bulles l ’acné Le psoriasis les tumeurs
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Les pathologies du grand âge, de la misère
Les ulcères de la jambe les escarres les parasitoses - prurigo les pathologie de la misère + les carences
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Les urgences à pronostic grave
- Du Lyell à l ’érythème polymorphe. - Les érythrodermies. - La pathologie allergique. - Urticaire. - Œdème de Quincke. - La pathologie infectieuse. - Erésypèle - fasciite. - Staphylococcie maligne de la face. - Kaposi Juliusberg
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Nosologie et classification des érythèmes polymorphes et apparentés
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Nécrose Epidermolytique Toxique (NET) Syndrome de LYELL
Syndrome cutané grave caractérisé par une nécrose aiguë de l ’épiderme sur toute la hauteur du corps muqueux. La quasi totalité est de cause médicamenteuse incidence 1 à 1.3/M d ’habitants prédominance féminine hors HIV Incidence qui augmente avec l ’âge
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CLINIQUE
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Signes cliniques initiaux :
Syndrome de LYELL Signes cliniques initiaux : Asthénie, courbatures, fièvre. rhino-conjonctivite.
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Syndrome de LYELL (suite)
Signes muqueux 90 % des cas : Conjonctivite, kérato conjonctivite Chéléite, perlèche Erosions buccales Génitales
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Syndrome de LYELL (suite)
Signes cutanés : Érythème sombre cuisant Extensif en capeline du visage au tronc Décollement bulleux avec le signe de NIKOLSKY Signes généraux : Abattement fièvre déshydratation troubles hydroélectrolytiques
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Syndrome de LYELL (suite)
Signes extra cutanés : Pulmonaires : œdème, surinfection poumon blanc, détresse respiratoire Hépatique : hépatite cytolytique +/- fulminante Pancréatique : déséquilibre glycémique Digestif : diarrhée Hématologique : leucopénie, thrombopénie
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Syndrome de LYELL (suite)
Pronostic : Fonction de l ’étendue (du retard à l ’arrêt de traitement) Facteurs de comorbidité De l ’atteinte viscérale Cotation selon échelle SAPS II et SCORTEN spécifique Évolution mortelle dans environ 30% des cas Septicémie Défaillance viscérale Epidermisation dans les 3 semaines Plus lente sur les zones d ’appui Séquelles pigmentaires, phanériennes Surtout oculaire
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Syndrome de LYELL (suite)
Les causes : Enquête étiologique/ pharmacovigilance AINS : Oxicams Sulfamides, surtout antibactériens Anticomitiaux : phénobarbital carbamazépine, hydantoïnes, lamotrigine Allopurinol Antiretroviral (Niverapine).
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Syndrome de LYELL (suite)
Le traitement, la prise en charge Symptomatique En réanimation spécialisée, grands brûlés Réchauffement - lit fluidisé Apports hydrosodés, environ 5l/ 50% décollement Remplissage, Dextrans, Amidon Le traitement anti infectieux : Local d ’abord : isolement - chlorhexidine Antibiothérapie si sepsis
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Syndrome de LYELL (suite)
Spécifique : Corticothérapie nocive dans les formes graves efficacité non démontrée dans les formes bénignes Plasmaphérèse Immunosuppresseurs Les immunoglobulines intraveineuses Essais en cours
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Syndrome de Stevens Johnson et érythème polymorphe
Maladie d ’hypersensibilité à traduction cutanéo-muqueuse d ’origine infectieuse et ou toximédicamenteuse. Variations cliniques et évolutives ont permis de les séparer
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Syndrome de Stevens Johnson et érythème polymorphe (suite)
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Clinique
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Signes cutanés : la cocarde
Différents cercles concentriques : bulles papules, érythémateux, purpuriques pouvant être confluents d ’âge différent
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Signes muqueux Érosions douloureuses buccales, génitales, oculaires
évolution croûteuse
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Signes généraux Fièvre
signes pulmonaires d ’accompagnement ou liés à la cause
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Évolution pronostic Favorable en 2 à 3 semaines
formes graves étendues - voisines du Lyell séquelles surtout oculaires
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Les causes 1- Infection : virales Herpès
vaccination antivariolique ; Ofr; nodules des trayeurs oreillons; poliomyélite; varicelle infections à adénovirus; grippe mononucléose infectieuse; hépatite virale coxsackie B5 Parvovirus B19 HIV
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Les causes(suite) Bactériennes Mycosiques Mycoplasma Pneumoniae
Psittacose; ornithose; maladie de Nicolas-Favre maladie de griffe du chat Salmonellose; tuberculose; choléra foyers infectieux (« pathologie focale »), streptococcies Mycosiques histoplasmose; dermatophytes
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Les causes(suite) 2- produits chimiques
médicaments : de nombreux médicaments mais surtout : AINS ; Sulfamides; Anticonvulsivants; Pénicilline exposition au 9-bromo-fluorène et autres toxiques 3- agents physiques froid ; rayons du soleil ; rayons X
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Les causes(suite) 4- Maladies générales lupus érythémateux systémique
colites ulcéreuses ; maladie de Crohn maladie de Behçet ; syndrome de Reiter cancer
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Le traitement Symptomatique local général antiseptiques
anesthésiques, dermocorticoïdes général corticoïdes thalidomide acyclovir dans les formes liées à l ’herpès
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Les érythrodermies Éruption érythémateuse plus ou moins squameuse parfois suintante, généralisée sans espace de peau saine, d ’installation aiguë ou subaiguë
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Les érythrodermies incidence 1 à 2/100000 habitants
mauvaise tolérance, retentissement général, évolution prolongée, risque vital, imposent l ’hospitalisation, en secteur dermatologique
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Clinique
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clinique 1- Lésions cutanéo-muqueuses et phanériennes
Érythème +/- œdème et pachydermie,squames ectropion prurit chéilite conjonctivite épaississement des ongles, alopécie
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Clinique (suite) 2- Adénopathies diffuses 3- Signes généraux
Fièvre/hypothermie frissons tachycardie déshydratation par perte transépidermique
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Clinique (suite) Tout ceci mime un sepsis d ’autant qu ’il peut y avoir des signes biologiques : syndrome inflammatoire, anémie, leucocytose, perturbations hépatiques. Et le sepsis est la complication majeure de l ’érythrodermie faire des hémocultures.
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Étiologies Cause des érythrodermies acquise chez l ’adulte
dermatoses érythrodermiques (27% à 66%) : eczémas dermatite séborrhéique psoriasis lichen plan Pemhigus foliacé Pityriasis rubra pilaire érythrodermies médicamenteuses 5 à 40%
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Étiologies (suite) Hémopathies à localisation cutanée (2 à 18%)
mycosis foncoïde, syndrome de Sézary érythrodermies de causes diverses (0 à 13%) infectieuses : microbiennes fongiques parasitaires (gale) érythrodermie du SIDA réaction du greffon contre l ’hôte paranéoplasiques Idiopathiques (10 à 46%)
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Étiologies (suite) Nouveau né et nourrisson ichytoses
dermatite séborrhéique (Leiner-Moussous) staphylococcique (épidermolyse staphylococcique aiguë). Dermatite atopique histiocytose X causes des érythrodermies de l ’adulte
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Étiologies (suite) Cause des érythrodermies acquises de l ’adulte
dermatoses érythrodermiques eczémas psoriasis autres : lichen plan, pemphigus foliacé, pityriasis rubra pilaire, pseudo lymphomes actininiques érythrodermies médicamenteuses hémopathie à localisation cutanée mycosis fongoïde syndrome de sézary
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Étiologies (suite) idiopathiques Érythrodermies de causes diverses
infections : bactériennes, virales, fongiques, parasitaire (gale crouteuse) érythrodermie du SIDA réaction du greffon contre l’hôte pranéoplasique idiopathiques
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On attirera particulièrement l ’attention sur les causes médicamenteuses
Syndrome d ’hypersensibilité = DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms)
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D.R.E.S.S = S.H.M (Drug Reaction Eosinophilia and Systematic Symptoms)
Apparaissant en moyenne 4 à 6 semaines, après introduction du médicament éruption maculo-papuleuse confluente, avec volontiers œdème du visage, évoluant vers l ’érythrodermie+/- pustules parfois atteinte muqueuse.
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D.R.E.S.S = S.H.M Signes généraux : fièvre, asthénie
signes biologiques : leucocytose, éosinophilie, syndrome mono nucléosique, cytolyse hépatique
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D.R.E.S.S = S.H.M Évolution prolongée
indication fréquente de corticothérapie responsables : anticonvulsants Allopurinol Sulfamides Minocycline Spironolactone Omeprazole Flumindione Terbinafine
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P.E.A.G Responsabilité : Évolution en quelques semaines
antibiotiques Céphalosporines Macrolides Acarbose Carbamazépine Produit de contraste iodés.... Évolution en quelques semaines Corticothérapie locale
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Le traitement des érythrodermies
Se fait sans délai en service spécialisé pour orientation étiologique, traitement symptomatique, et spécifique la biopsie cutanée sera pratiquée
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Le traitement symptomatique
Évaluer et compenser les pertes hydriques et caloriques prévenir et surveiller les complications infectieuses, prélèvements, isolement, traitement adapté améliorer le confort : diminuer le prurit habillages dermocorticoïdes
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Le traitement étiologique
......
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L ’urticaire l ’œdème de Quincke
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L ’urticaire l ’œdème de Quincke
Angio-œdème fugace et transitoire se traduisant par des lésions érythémateuses, oedémateuses bien limitées mobiles et fugaces
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L ’urticaire l ’œdème de Quincke
Mécanismes multiples au centre duquel se trouve le mastocyte mécanismes immunologiques Ig E : hypersensibilité immédiate activation du complément mécanismes non immunologiques pharmacologiques : curare venins aliments : fraise, blancs d ’œufs rayons UV 30 % de la population a fait ou fera un épisode urticarien
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clinique Papule confluente œdémateuse fugace et migratrice prurigineuse évolution aiguë quelques heures à quelques jours évolution chronique = de manière arbitraire, limite fixée à 6 semaines
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Clinique (suite) L ’œdème de Quincke combiné souvent avec l ’urticaire : est la diffusion de l ’œdème à l ’hypoderme lâche de paupières, lèvres, organes génitaux, et muqueuses. Le risque est la participation pharyngolaryngée avec obstruction des voies aériennes supérieures VAS
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L ’association possible avec le choc anaphylactique
les causes : les principales étiologies urticaires urticaires communes aliments médicaments et substances à visée diagnostique venins pneumallergènes infections grossesse
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L ’association possible avec le choc anaphylactique
Urticaire de contact urticaires physiques mécaniques : dermographisme urticaire retardée à la pression vibratoire thermiques : au froid localisée à la chaleur cholinergique aquagénique solaire
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L ’association possible avec le choc anaphylactique
Urticaires systématiques vascularite urticarienne maladie sérique lupus érythémateux systématique maladie de Still syndrome de Schnitzler angio-œdème cyclique avec éosinophilie dysthyroïdies néoplasies
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L ’association possible avec le choc anaphylactique
Urticaires génétiques syndrome de Muckle-Wells œdème angioneurotique héréditaire urticaires idiopathiques
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La prise en charge aux urgences
Éviter les médicaments AINS Aspirine Méfiance avec les Béta Bloquants
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Les antihistaminiques
1ère génération Hydroxyzine (Atarax ®) Dexchloro Pheniramine (Polaramine®) 2ème génération Cetitrizine (Zyrtec®Virlix®) Loratadine (Clarityne®) Fexofenadine (Telfast®)
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L ’angio œdème, œdème de Quincke
Assurer la liberté des voies aériennes supérieures l ’Adrénaline 0.25mg IM/IV à répéter chez l ’enfant 0.01mg/kg existe en kit de 1mg Anakit®/ Anahelp® le remplissage, en cas de choc anaphylactique Les corticoïdes 1 à 3 mg/kg de Methylprednisolone (Solumédrol ®) Dexamethasone 4Mg (Soludecadron ®)
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Cas particulier de l ’œdème angioneurotique
Traitement curatif : Perfusion de concentré en C1 INH fortes doses d ’acide tranexamique prévention (Danatrol ®) 600mg/j avec un effet androgénique
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L ’érysipèle et les fasciites nécrosantes
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L ’érysipèle L ’érysipèle est une dermohypodermite aiguë d ’origine bactérienne, essentiellement streptococcique Incidence de 1 à 100 cas / habitants du visage autrefois, de la jambe, actuellement facteurs de risque locaux : lymphoedème, et porte d’entrée : intertrigo généraux : Obésité épisode antérieur
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Clinique
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Signes Signes généraux : signes locaux : fièvre, frissons
pseudo grippal pseudo chirurgical signes locaux : placard inflammatoire : chaud et douloureux bourrelet périphérique +/- marqué recherche de la porte d ’entrée recouvert d ’ecchymoses, nécroses, bulles adénopathies+/- lymphangite
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Diagnostic clinique Biologie : leucocytose, syndrome inflammatoire
pas de donnée bactériologique utile le problème de la grosse jambe : le diagnostic différentiel avec la thrombose veineuse
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Évolution mortalité d ’environ 0.5% guérison en 10 jours abcès
thromboses veineuses
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Traitement Antibiothérapie fonction atteinte de l ’ÉTAT GÉNÉRAL
per os pas d ’hospitalisation parentérale hospitalisation allergie ou non aux Béta lactamine PENIG 12 à 15 Md ’U/24h AMPICILLINE 2 à 3 g/24h PENIM 2 à 3G/24h les macrolides : synergistines Pyostacine ® AMPI acide clavulanique 3g/24h
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La prévention de la thrombose veineuse facultative
Soins locaux antiseptiques pansements humides contrôle de la vaccination antitétanique le syndrome post streptococcique
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Fasciite nécrosante Infections rares mortelles dans 30% des cas avec nécroses de l ’hypoderme et du fascia sous jacent souvent liée à streptococcus pyogènes associés à d ’autres agents incidence 0.3/100000/an adulte de plus de 50 ans facteurs favorisants diabète traitement AINS La porte d ’entrée chirurgicale
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Signes généraux Atteinte sévère choc oligo-anurie
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Signes locaux Douleur intense placard érythrocyanique la crépitation
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Diagnostic Biologie imagerie syndrome inflammatoire signes de sepsis
bactériologie imagerie radiographie simple IRM
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Traitement Urgence médico-chirurgicale symptomatique de sepsis grave
antibiothérapie lourde. Péni G + Clindamycine (membres et visage) Uréidopénicilline + Imidazole +/- Aminoside (abdomen et périnée).
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Traitement (suite) Chez le TOXICOMANE :
Amoxicilline - Acide clavulanique Céphalo 1ère génération Glycopeptide Chez l ’Immunodéprimé - le Pyocyanique Céphalo 3ème génération. Piperacilline + Aminoside + Aminoside
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La prise en charge chirurgicale :
Traitement (suite) La prise en charge chirurgicale : Exploration. Excision. Les reprises d ’excision. La reconstruction secondaire : Greffes - lambeaux. L ’oxygénothérapie hyperbare adjuvante. précoces
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La staphylococcie de la face
Furoncle de la face : Après manipulation qui entraîne un œdème impressionnant et douloureux, rapidement associé à une thrombose du sinus caverneux. Diagnostic clinique rapide sur : Les signes généraux. Les signes locaux. Les prélèvements bactériologiques.
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La staphylococcie de la face (suite)
Traitement anti-staphylococcique : Péni M + Aminoside Traitement anticoagulant.
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Les purpuras - les vascularites
Il s ’agit de l ’extravasation de sang entraînant une tâche hémorragique pétéchiale - ecchymotique ou livedo. Il prédomine toujours aux membres inférieurs. S ’il intéresse la peau , d ’autres organes peuvent être l ’objet de l ’extravasation et font sa gravité : reins - SNC - œil .
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Les purpuras - les vascularites (suite)
Les mécanismes : 1 - Purpura plaquettaire : Thrombopénies pétéchies - hémorragies muqueuses. 2 - Purpura par thrombus intra-capillaire : CIVD pétéchies - ecchymoses - bulles et nécroses. C ’est le purpura fulminans des maladies infectieuses : le méningocoque - le streptocoque, voire le staphylocoque, chez l ’immuno-déprimé.
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Les purpuras - les vascularites (suite)
3 - Purpuras vasculaires : Non inflammatoires capillarites. Inflammatoires vascularites. Éruption polymorphe - nodules - ulcérations - bulles, en plus du purpura nécrotique.
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Les purpuras - les vascularites (suite)
Manifestations cutanées Urticaire. Livedo. Syndrome de Raynaud. Manifestations extra-cutanées : Signes généraux : fièvre. Arthralgies. Atteinte rénale. Atteinte neurologique. Atteinte pulmonaire.
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Les purpuras - les vascularites (suite)
Les causes des purpuras vasculaires : principales vasculites infectieuses embols septiques et tropisme vasculaire direct de l ’agent infectieux non infectieuses gros vaisseaux moyens vaisseaux petits vaisseaux associés aux ANCA Polyangéïte microscopique granulomatose de wegener syndrome de Churg et Strauss vasculite induite par médicaments
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Les purpuras - les vascularites (suite)
Liées à complexes communs purpura rhumatoïde (Henoch-Schönlein) vasculite avec cryoglobulinémie vasculite urticarienne avec hypo complémentaire vasculite secondaire à : connectivites infections médicaments maladie de Behçet syndrome de Goodpasture paranéoplasiques lympho- ou myéloproliférations induites par carcinomes maladies digestives inflammatoires
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Les purpuras - les vascularites (suite)
Conférence de consensus de Chapel Hill. Nomenclature des vasculites Vasculite des gros vaisseaux artérites à cellules géantes : A. temporale > 50 ans +/-pseudo polyarthrite rhizomélique arétire Takayasu : aorte de ses branches <50 ans Vasculite des moyens vaisseaux PAN : sans glomérulonéphrite ni atteinte des petits vaisseaux maladie de Kawasaki : avec syndrome adénomucutané chez l ’enfant surtout
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Les purpuras - les vascularites (suite)
Vasculite des petits vaisseaux Wegener : atteinte granulomateuse, ORL, poumon, rein Churg et Stauss : éosinophile, asthme polyangiite microscop. Glomérulonéphrite, hémorragie intra-lvéolaires purpura de Schönlein-Henoch vasculite à cryoglobulinémie essentielle vasculite leucocytoclasique cutanée cette classification sert surtout de référence pour les études.
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Les purpuras - les vascularites (suite)
Le bilan à pratiquer : examen clinique complet bilan sanguin et urinaire minimum NFS avec plaquettes VS créatinémie HLM Protéinurie/24heures bilan hépatique marqueurs hépatiques B, C protides + électrophorèse
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Les purpuras - les vascularites (suite)
Bilan à compléter cryoglobulinémie antoanticorps antinoyaux, antitissus, anticytoplasme des PNN complément et fraction immunoélectrophorèse sang/ urines Nécessite souvent une hospitalisation, du fait : 1 - Atteintes viscérales 2 - Complexité des investigations. 3 - Thérapeutiques symptomatiques et étiologiques
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Les pathologies de rencontre
1- L ’acné banale peut devenir maladie du fait de son caractère inflammatoire parfois favorisé par les traitements (Isotretinoïne)
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Les pathologies de rencontre
2- l ’eczéma : sec, notamment chez l ’atopique dans les plis souvent suintant, le visage au début, dans un contexte de contact allergisant, pouvant faire craindre une histoire infectieuse, pyodermite, staphilococcie, staphylococcie, herpès qui peuvent le compliquer.
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Les pathologies de rencontre 2 l’eczéma
Sans aucune arrière pensée, on peut utiliser : des antiseptiques doux et anti-inflammatoires, à base de Cu et zinc, Serozinc / Dalibour du codex.
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Les pathologies de rencontre (suite)
3- le psoriasis : typique érythrodermique pustuleux
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Les pathologies de rencontre (suite)
4- les bulles celles des toxidermies les maladies bulleuses auto immunes pemphigus : jeune, atteinte muqueuse, bulles fragiles pemphoïde bulleuse personne âgée, de la grossesse avec lésions urticariennes.... Épidermolyse bulleuse acquise dans le contexte d ’entéropathies inflammatoires la dermatite herpetiforme liée à l ’enteropathie au gluten.
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Les pathologies de rencontre (suite)
Les maladies bulleuses métaboliques (porphyries) 5- les nouures érythème noueux panniculites nécessitant la recherche de signes associés cutanés viscéraux, généraux, pour débuter l ’enquête étiologique.
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Les pathologies de rencontre (suite)
6- les lésions pigmentaires non tumorales vitiligo mélanodermie vagabond pellagre insuffisance surrénale chronique hémochromatose pigmentations toximédicamenteuses mastocytose tumorales kératoses séborrhéiques mélanomes
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Les pathologies de rencontre (suite)
7- les lésions tumorales liées au soleil et radiations ionisantes épithélioma basocellulaire parfois sclérodermiforme épithélioma spinocellulaire : cornes cutanées, tumeurs ulcérées mélanome malin d ’allure angiomateuse : le kaposi méditerranéen, cutané longtemps associé au SIDA, muqueux et viscéral d ’origine infectieuse : virale verrues molluscum contagiosum nodule des trayeurs, orf
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Pathologie de la misère, du grand âge
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Pathologie de la misère, du grand âge
1- les carences : la pellagre déficit en vitamine PP, pigmentation +/- bulles photodépendantes le scorbut : purpura folliculire et signe muqueux par déficit en vitamine C. 2- les ectoparasitoses la gale classique/norvégienne plus collectivité que SDF modalités de traitements isolement badigeons d ’Ascabiol/Ivermectine
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Pathologie de la misère, du grand âge(suite)
Les poux responsable de prurigo modalités de traitement isolement hygiène antisepsie 3- troubles trophiques ulcères de jambes origine veineuse, +/- surinfectés +/- porte d ’entrée angiodermite nécrotique douloureuse
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Pathologie de la misère, du grand âge(suite)
troubles neuro trophiques : le mal perforant plantaire du diabète les escarres patients grabataires les décubitus prolongés ecchymose nécrose ulcération +/- surinfection. _________
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Les urgences dans la peau
THE END
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