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Les urgences dans la peau

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Présentation au sujet: "Les urgences dans la peau"— Transcription de la présentation:

1 Les urgences dans la peau
La place de la dermatologie dans un service d ’urgences Docteur X. MARCELLIN Service du Docteur COPPÉRÉ Pavillon N Hôpital Édouard Herriot LYON

2 Les vraies urgences à reconnaître
Du fait du pronostic propre grave du fait de leur prise en charge spécifique du fait de leur orientation diagnostique

3 Les pathologies de rencontre
Pathologies affichantes l ’eczéma  les bulles  l ’acné  Le psoriasis  les tumeurs

4 Les pathologies du grand âge, de la misère
Les ulcères de la jambe les escarres les parasitoses - prurigo les pathologie de la misère + les carences

5 Les urgences à pronostic grave
- Du Lyell à l ’érythème polymorphe. - Les érythrodermies. - La pathologie allergique. - Urticaire. - Œdème de Quincke. - La pathologie infectieuse. - Erésypèle - fasciite. - Staphylococcie maligne de la face. - Kaposi Juliusberg

6 Nosologie et classification des érythèmes polymorphes et apparentés

7 Nécrose Epidermolytique Toxique (NET) Syndrome de LYELL
Syndrome cutané grave caractérisé par une nécrose aiguë de l ’épiderme sur toute la hauteur du corps muqueux. La quasi totalité est de cause médicamenteuse incidence 1 à 1.3/M d ’habitants prédominance féminine hors HIV Incidence qui augmente avec l ’âge

8 CLINIQUE

9 Signes cliniques initiaux :
Syndrome de LYELL Signes cliniques initiaux : Asthénie, courbatures, fièvre. rhino-conjonctivite.

10 Syndrome de LYELL (suite)
Signes muqueux 90 % des cas : Conjonctivite, kérato conjonctivite Chéléite, perlèche Erosions buccales Génitales

11 Syndrome de LYELL (suite)
Signes cutanés : Érythème sombre cuisant Extensif en capeline du visage au tronc Décollement bulleux avec le signe de NIKOLSKY Signes généraux : Abattement fièvre déshydratation  troubles hydroélectrolytiques

12 Syndrome de LYELL (suite)
Signes extra cutanés : Pulmonaires : œdème, surinfection  poumon blanc, détresse respiratoire Hépatique : hépatite cytolytique +/- fulminante Pancréatique : déséquilibre glycémique Digestif : diarrhée Hématologique : leucopénie, thrombopénie

13 Syndrome de LYELL (suite)
Pronostic : Fonction de l ’étendue  (du retard à l ’arrêt de traitement) Facteurs de comorbidité De l ’atteinte viscérale Cotation selon échelle SAPS II et SCORTEN spécifique Évolution mortelle dans environ 30% des cas Septicémie Défaillance viscérale Epidermisation dans les 3 semaines Plus lente sur les zones d ’appui Séquelles pigmentaires, phanériennes Surtout oculaire

14 Syndrome de LYELL (suite)
Les causes : Enquête étiologique/ pharmacovigilance AINS : Oxicams Sulfamides, surtout antibactériens Anticomitiaux : phénobarbital carbamazépine, hydantoïnes, lamotrigine Allopurinol Antiretroviral (Niverapine).

15 Syndrome de LYELL (suite)
Le traitement, la prise en charge Symptomatique En réanimation spécialisée, grands brûlés Réchauffement - lit fluidisé Apports hydrosodés, environ 5l/ 50% décollement Remplissage, Dextrans, Amidon Le traitement anti infectieux : Local d ’abord : isolement - chlorhexidine Antibiothérapie si sepsis

16 Syndrome de LYELL (suite)
Spécifique : Corticothérapie nocive dans les formes graves efficacité non démontrée dans les formes bénignes Plasmaphérèse Immunosuppresseurs Les immunoglobulines intraveineuses Essais en cours

17 Syndrome de Stevens Johnson et érythème polymorphe
Maladie d ’hypersensibilité à traduction cutanéo-muqueuse d ’origine infectieuse et ou toximédicamenteuse. Variations cliniques et évolutives ont permis de les séparer

18 Syndrome de Stevens Johnson et érythème polymorphe (suite)

19 Clinique

20 Signes cutanés : la cocarde
Différents cercles concentriques : bulles papules, érythémateux, purpuriques pouvant être confluents d ’âge différent

21 Signes muqueux Érosions douloureuses buccales, génitales, oculaires
évolution croûteuse

22 Signes généraux Fièvre
signes pulmonaires d ’accompagnement ou liés à la cause

23 Évolution pronostic Favorable en 2 à 3 semaines
formes graves étendues - voisines du Lyell séquelles surtout oculaires

24 Les causes 1- Infection : virales Herpès
vaccination antivariolique ; Ofr; nodules des trayeurs oreillons; poliomyélite; varicelle infections à adénovirus; grippe mononucléose infectieuse; hépatite virale coxsackie B5 Parvovirus B19 HIV

25 Les causes(suite) Bactériennes Mycosiques Mycoplasma Pneumoniae
Psittacose; ornithose; maladie de Nicolas-Favre maladie de griffe du chat Salmonellose; tuberculose; choléra foyers infectieux (« pathologie focale »), streptococcies Mycosiques histoplasmose; dermatophytes

26 Les causes(suite) 2- produits chimiques
médicaments : de nombreux médicaments mais surtout : AINS ; Sulfamides; Anticonvulsivants; Pénicilline exposition au 9-bromo-fluorène et autres toxiques 3- agents physiques froid ; rayons du soleil ; rayons X

27 Les causes(suite) 4- Maladies générales lupus érythémateux systémique
colites ulcéreuses ; maladie de Crohn maladie de Behçet ; syndrome de Reiter cancer

28 Le traitement Symptomatique local général antiseptiques
anesthésiques, dermocorticoïdes général corticoïdes thalidomide acyclovir dans les formes liées à l ’herpès

29 Les érythrodermies Éruption érythémateuse plus ou moins squameuse parfois suintante, généralisée sans espace de peau saine, d ’installation aiguë ou subaiguë

30 Les érythrodermies incidence 1 à 2/100000 habitants
mauvaise tolérance, retentissement général, évolution prolongée, risque vital, imposent l ’hospitalisation, en secteur dermatologique

31 Clinique

32 clinique 1- Lésions cutanéo-muqueuses et phanériennes
Érythème +/- œdème et pachydermie,squames ectropion prurit chéilite conjonctivite épaississement des ongles, alopécie

33 Clinique (suite) 2- Adénopathies diffuses 3- Signes généraux
Fièvre/hypothermie frissons tachycardie déshydratation par perte transépidermique

34 Clinique (suite) Tout ceci mime un sepsis d ’autant qu ’il peut y avoir des signes biologiques : syndrome inflammatoire, anémie, leucocytose, perturbations hépatiques. Et le sepsis est la complication majeure de l ’érythrodermie  faire des hémocultures.

35 Étiologies Cause des érythrodermies acquise chez l ’adulte
dermatoses érythrodermiques (27% à 66%) : eczémas dermatite séborrhéique psoriasis lichen plan Pemhigus foliacé Pityriasis rubra pilaire érythrodermies médicamenteuses 5 à 40%

36 Étiologies (suite) Hémopathies à localisation cutanée (2 à 18%)
mycosis foncoïde, syndrome de Sézary érythrodermies de causes diverses (0 à 13%) infectieuses : microbiennes fongiques parasitaires (gale) érythrodermie du SIDA réaction du greffon contre l ’hôte paranéoplasiques Idiopathiques (10 à 46%)

37 Étiologies (suite) Nouveau né et nourrisson ichytoses
dermatite séborrhéique (Leiner-Moussous) staphylococcique (épidermolyse staphylococcique aiguë). Dermatite atopique histiocytose X causes des érythrodermies de l ’adulte

38 Étiologies (suite) Cause des érythrodermies acquises de l ’adulte
dermatoses érythrodermiques eczémas psoriasis autres : lichen plan, pemphigus foliacé, pityriasis rubra pilaire, pseudo lymphomes actininiques érythrodermies médicamenteuses hémopathie à localisation cutanée mycosis fongoïde syndrome de sézary

39 Étiologies (suite) idiopathiques Érythrodermies de causes diverses
infections : bactériennes, virales, fongiques, parasitaire (gale crouteuse) érythrodermie du SIDA réaction du greffon contre l’hôte pranéoplasique idiopathiques

40 On attirera particulièrement l ’attention sur les causes médicamenteuses
Syndrome d ’hypersensibilité = DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms)

41 D.R.E.S.S = S.H.M (Drug Reaction Eosinophilia and Systematic Symptoms)
Apparaissant en moyenne 4 à 6 semaines, après introduction du médicament éruption maculo-papuleuse confluente, avec volontiers œdème du visage, évoluant vers l ’érythrodermie+/- pustules parfois atteinte muqueuse.

42 D.R.E.S.S = S.H.M Signes généraux : fièvre, asthénie
signes biologiques : leucocytose, éosinophilie, syndrome mono nucléosique, cytolyse hépatique

43 D.R.E.S.S = S.H.M Évolution prolongée
indication fréquente de corticothérapie responsables : anticonvulsants Allopurinol Sulfamides Minocycline Spironolactone Omeprazole Flumindione Terbinafine

44 P.E.A.G Responsabilité : Évolution en quelques semaines
antibiotiques Céphalosporines Macrolides Acarbose Carbamazépine Produit de contraste iodés.... Évolution en quelques semaines Corticothérapie locale

45 Le traitement des érythrodermies
Se fait sans délai en service spécialisé pour orientation étiologique, traitement symptomatique, et spécifique la biopsie cutanée sera pratiquée

46 Le traitement symptomatique
Évaluer et compenser les pertes hydriques et caloriques prévenir et surveiller les complications infectieuses, prélèvements, isolement, traitement adapté améliorer le confort : diminuer le prurit habillages dermocorticoïdes

47 Le traitement étiologique
......

48 L ’urticaire l ’œdème de Quincke

49 L ’urticaire l ’œdème de Quincke
Angio-œdème fugace et transitoire se traduisant par des lésions érythémateuses, oedémateuses bien limitées mobiles et fugaces

50 L ’urticaire l ’œdème de Quincke
Mécanismes multiples au centre duquel se trouve le mastocyte mécanismes immunologiques Ig E : hypersensibilité immédiate activation du complément mécanismes non immunologiques pharmacologiques : curare venins aliments : fraise, blancs d ’œufs rayons UV 30 % de la population a fait ou fera un épisode urticarien

51 clinique Papule confluente œdémateuse fugace et migratrice prurigineuse évolution aiguë quelques heures à quelques jours évolution chronique = de manière arbitraire, limite fixée à 6 semaines

52 Clinique (suite) L ’œdème de Quincke combiné souvent avec l ’urticaire : est la diffusion de l ’œdème à l ’hypoderme lâche de paupières, lèvres, organes génitaux, et muqueuses. Le risque est la participation pharyngolaryngée avec obstruction des voies aériennes supérieures VAS

53 L ’association possible avec le choc anaphylactique
les causes : les principales étiologies urticaires urticaires communes aliments médicaments et substances à visée diagnostique venins pneumallergènes infections grossesse

54 L ’association possible avec le choc anaphylactique
Urticaire de contact urticaires physiques mécaniques : dermographisme urticaire retardée à la pression vibratoire thermiques : au froid localisée à la chaleur cholinergique aquagénique solaire

55 L ’association possible avec le choc anaphylactique
Urticaires systématiques vascularite urticarienne maladie sérique lupus érythémateux systématique maladie de Still syndrome de Schnitzler angio-œdème cyclique avec éosinophilie dysthyroïdies néoplasies

56 L ’association possible avec le choc anaphylactique
Urticaires génétiques syndrome de Muckle-Wells œdème angioneurotique héréditaire urticaires idiopathiques

57 La prise en charge aux urgences
Éviter les médicaments AINS Aspirine Méfiance avec les Béta Bloquants

58 Les antihistaminiques
1ère génération Hydroxyzine (Atarax ®) Dexchloro Pheniramine (Polaramine®) 2ème génération Cetitrizine (Zyrtec®Virlix®) Loratadine (Clarityne®) Fexofenadine (Telfast®)

59 L ’angio œdème, œdème de Quincke
Assurer la liberté des voies aériennes supérieures l ’Adrénaline 0.25mg IM/IV à répéter chez l ’enfant 0.01mg/kg existe en kit de 1mg Anakit®/ Anahelp® le remplissage, en cas de choc anaphylactique Les corticoïdes 1 à 3 mg/kg de Methylprednisolone (Solumédrol ®) Dexamethasone 4Mg (Soludecadron ®)

60 Cas particulier de l ’œdème angioneurotique
Traitement curatif : Perfusion de concentré en C1 INH fortes doses d ’acide tranexamique prévention (Danatrol ®) 600mg/j avec un effet androgénique

61 L ’érysipèle et les fasciites nécrosantes

62 L ’érysipèle L ’érysipèle est une dermohypodermite aiguë d ’origine bactérienne, essentiellement streptococcique Incidence de 1 à 100 cas / habitants du visage autrefois, de la jambe, actuellement facteurs de risque locaux : lymphoedème, et porte d’entrée : intertrigo généraux : Obésité épisode antérieur

63 Clinique

64 Signes Signes généraux : signes locaux : fièvre, frissons
pseudo grippal pseudo chirurgical signes locaux : placard inflammatoire : chaud et douloureux bourrelet périphérique +/- marqué recherche de la porte d ’entrée recouvert d ’ecchymoses, nécroses, bulles adénopathies+/- lymphangite

65 Diagnostic clinique Biologie : leucocytose, syndrome inflammatoire
pas de donnée bactériologique utile le problème de la grosse jambe : le diagnostic différentiel avec la thrombose veineuse

66 Évolution mortalité d ’environ 0.5% guérison en 10 jours abcès
thromboses veineuses

67 Traitement Antibiothérapie fonction atteinte de l ’ÉTAT GÉNÉRAL
per os  pas d ’hospitalisation parentérale  hospitalisation allergie ou non aux Béta lactamine PENIG 12 à 15 Md ’U/24h AMPICILLINE 2 à 3 g/24h PENIM 2 à 3G/24h les macrolides : synergistines Pyostacine ® AMPI acide clavulanique 3g/24h

68 La prévention de la thrombose veineuse facultative
Soins locaux antiseptiques pansements humides contrôle de la vaccination antitétanique le syndrome post streptococcique

69 Fasciite nécrosante Infections rares mortelles dans 30% des cas avec nécroses de l ’hypoderme et du fascia sous jacent souvent liée à streptococcus pyogènes associés à d ’autres agents incidence 0.3/100000/an adulte de plus de 50 ans facteurs favorisants diabète traitement AINS La porte d ’entrée chirurgicale

70 Signes généraux Atteinte sévère choc oligo-anurie

71 Signes locaux Douleur intense placard érythrocyanique la crépitation

72 Diagnostic Biologie imagerie syndrome inflammatoire signes de sepsis
bactériologie imagerie radiographie simple IRM

73 Traitement Urgence médico-chirurgicale symptomatique de sepsis grave
antibiothérapie lourde. Péni G + Clindamycine (membres et visage) Uréidopénicilline + Imidazole +/- Aminoside (abdomen et périnée).

74 Traitement (suite) Chez le TOXICOMANE :
Amoxicilline - Acide clavulanique Céphalo 1ère génération Glycopeptide Chez l ’Immunodéprimé - le Pyocyanique Céphalo 3ème génération. Piperacilline + Aminoside + Aminoside

75 La prise en charge chirurgicale :
Traitement (suite) La prise en charge chirurgicale : Exploration. Excision. Les reprises d ’excision. La reconstruction secondaire : Greffes - lambeaux. L ’oxygénothérapie hyperbare adjuvante. précoces

76 La staphylococcie de la face
Furoncle de la face : Après manipulation qui entraîne un œdème impressionnant et douloureux, rapidement associé à une thrombose du sinus caverneux. Diagnostic clinique rapide sur : Les signes généraux. Les signes locaux. Les prélèvements bactériologiques.

77 La staphylococcie de la face (suite)
Traitement anti-staphylococcique : Péni M + Aminoside Traitement anticoagulant.

78 Les purpuras - les vascularites
Il s ’agit de l ’extravasation de sang entraînant une tâche hémorragique pétéchiale - ecchymotique ou livedo. Il prédomine toujours aux membres inférieurs. S ’il intéresse la peau , d ’autres organes peuvent être l ’objet de l ’extravasation et font sa gravité : reins - SNC - œil .

79 Les purpuras - les vascularites (suite)
Les mécanismes : 1 - Purpura plaquettaire : Thrombopénies pétéchies - hémorragies muqueuses. 2 - Purpura par thrombus intra-capillaire : CIVD  pétéchies - ecchymoses - bulles et nécroses. C ’est le purpura fulminans des maladies infectieuses : le méningocoque - le streptocoque, voire le staphylocoque, chez l ’immuno-déprimé.

80 Les purpuras - les vascularites (suite)
3 - Purpuras vasculaires : Non inflammatoires  capillarites. Inflammatoires  vascularites. Éruption polymorphe - nodules - ulcérations - bulles, en plus du purpura nécrotique.

81 Les purpuras - les vascularites (suite)
Manifestations cutanées Urticaire. Livedo. Syndrome de Raynaud. Manifestations extra-cutanées : Signes généraux : fièvre. Arthralgies. Atteinte rénale. Atteinte neurologique. Atteinte pulmonaire.

82 Les purpuras - les vascularites (suite)
Les causes des purpuras vasculaires : principales vasculites infectieuses embols septiques et tropisme vasculaire direct de l ’agent infectieux non infectieuses gros vaisseaux moyens vaisseaux petits vaisseaux associés aux ANCA Polyangéïte microscopique granulomatose de wegener syndrome de Churg et Strauss vasculite induite par médicaments

83 Les purpuras - les vascularites (suite)
Liées à complexes communs purpura rhumatoïde (Henoch-Schönlein) vasculite avec cryoglobulinémie vasculite urticarienne avec hypo complémentaire vasculite secondaire à : connectivites infections médicaments maladie de Behçet syndrome de Goodpasture paranéoplasiques lympho- ou myéloproliférations induites par carcinomes maladies digestives inflammatoires

84 Les purpuras - les vascularites (suite)
Conférence de consensus de Chapel Hill. Nomenclature des vasculites Vasculite des gros vaisseaux artérites à cellules géantes : A. temporale > 50 ans +/-pseudo polyarthrite rhizomélique arétire Takayasu : aorte de ses branches <50 ans Vasculite des moyens vaisseaux PAN : sans glomérulonéphrite ni atteinte des petits vaisseaux maladie de Kawasaki : avec syndrome adénomucutané chez l ’enfant surtout

85 Les purpuras - les vascularites (suite)
Vasculite des petits vaisseaux Wegener : atteinte granulomateuse, ORL, poumon, rein Churg et Stauss : éosinophile, asthme polyangiite microscop. Glomérulonéphrite, hémorragie intra-lvéolaires purpura de Schönlein-Henoch vasculite à cryoglobulinémie essentielle vasculite leucocytoclasique cutanée cette classification sert surtout de référence pour les études.

86 Les purpuras - les vascularites (suite)
Le bilan à pratiquer : examen clinique complet bilan sanguin et urinaire minimum NFS avec plaquettes VS créatinémie HLM Protéinurie/24heures bilan hépatique marqueurs hépatiques B, C protides + électrophorèse

87 Les purpuras - les vascularites (suite)
Bilan à compléter cryoglobulinémie antoanticorps antinoyaux, antitissus, anticytoplasme des PNN complément et fraction immunoélectrophorèse sang/ urines Nécessite souvent une hospitalisation, du fait : 1 - Atteintes viscérales 2 - Complexité des investigations. 3 - Thérapeutiques symptomatiques et étiologiques

88 Les pathologies de rencontre
1- L ’acné banale peut devenir maladie du fait de son caractère inflammatoire parfois favorisé par les traitements (Isotretinoïne)

89 Les pathologies de rencontre
2- l ’eczéma : sec, notamment chez l ’atopique dans les plis souvent suintant, le visage au début, dans un contexte de contact allergisant, pouvant faire craindre une histoire infectieuse, pyodermite, staphilococcie, staphylococcie, herpès qui peuvent le compliquer.

90 Les pathologies de rencontre 2 l’eczéma
Sans aucune arrière pensée, on peut utiliser : des antiseptiques doux et anti-inflammatoires, à base de Cu et zinc, Serozinc / Dalibour du codex.

91 Les pathologies de rencontre (suite)
3- le psoriasis : typique érythrodermique pustuleux

92 Les pathologies de rencontre (suite)
4- les bulles celles des toxidermies les maladies bulleuses auto immunes pemphigus : jeune, atteinte muqueuse, bulles fragiles pemphoïde bulleuse personne âgée, de la grossesse avec lésions urticariennes.... Épidermolyse bulleuse acquise dans le contexte d ’entéropathies inflammatoires la dermatite herpetiforme liée à l ’enteropathie au gluten.

93 Les pathologies de rencontre (suite)
Les maladies bulleuses métaboliques (porphyries) 5- les nouures érythème noueux panniculites nécessitant la recherche de signes associés cutanés viscéraux, généraux, pour débuter l ’enquête étiologique.

94 Les pathologies de rencontre (suite)
6- les lésions pigmentaires non tumorales vitiligo mélanodermie vagabond pellagre insuffisance surrénale chronique hémochromatose pigmentations toximédicamenteuses mastocytose tumorales kératoses séborrhéiques mélanomes

95 Les pathologies de rencontre (suite)
7- les lésions tumorales liées au soleil et radiations ionisantes épithélioma basocellulaire parfois sclérodermiforme épithélioma spinocellulaire : cornes cutanées, tumeurs ulcérées mélanome malin d ’allure angiomateuse : le kaposi méditerranéen, cutané longtemps associé au SIDA, muqueux et viscéral d ’origine infectieuse : virale verrues molluscum contagiosum nodule des trayeurs, orf

96 Pathologie de la misère, du grand âge

97 Pathologie de la misère, du grand âge
1- les carences : la pellagre déficit en vitamine PP, pigmentation +/- bulles photodépendantes le scorbut : purpura folliculire et signe muqueux par déficit en vitamine C. 2- les ectoparasitoses la gale classique/norvégienne plus collectivité que SDF modalités de traitements isolement badigeons d ’Ascabiol/Ivermectine

98 Pathologie de la misère, du grand âge(suite)
Les poux responsable de prurigo modalités de traitement isolement hygiène antisepsie 3- troubles trophiques ulcères de jambes origine veineuse, +/- surinfectés +/- porte d ’entrée angiodermite nécrotique douloureuse

99 Pathologie de la misère, du grand âge(suite)
troubles neuro trophiques : le mal perforant plantaire du diabète les escarres patients grabataires les décubitus prolongés ecchymose  nécrose  ulcération +/- surinfection. _________

100 Les urgences dans la peau
THE END


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