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PATHOLOGIES MICRO ET MACROTRAUMATIQUES COURANTES EN MEDECINE DU SPORT

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1 PATHOLOGIES MICRO ET MACROTRAUMATIQUES COURANTES EN MEDECINE DU SPORT
UFR SMBH PARIS 13 – DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE PATHOLOGIES MICRO ET MACROTRAUMATIQUES COURANTES EN MEDECINE DU SPORT Dr.COUSTILLAS ( Blis et Born )

2 PLAN

3 Classification des pathologies macro traumatiques
En fonction du mécanisme direct ou indirect En fonction de la localisation Classification des pathologies micro traumatiques En fonction de l’organe En fonction du mécanisme En fonction de leurs localisations Complications des pathologies macro et micro traumatiques Cas particuliers : l’enfant et l’adolescent

4 CLASSIFICATIONS DES PATHOLOGIES MACROTRAUMATIQUES

5 Traumatismes Osseux Directs et Indirects

6 Fractures, Arrachement osseux
Subluxations Luxations

7 Traumatismes Tendineux Directs et Indirects

8 Traumatisme directs Contusions Section complète ou partielle Traumatismes indirects : Ruptures totales ou partielles : Trois étiologies principales : Muscle démesurément puissant : le tendon dans ce cas est parfaitement sain et tous peuvent être concernés. Tendon trop « vieux » ou fragilisé par une prise de poids importante, par des dépôts graisseux ou d’acide urique, par des tendinopathies à répétition. Trop fragile constitutionnellement / hyperlaxe. Tendons les plus concernés : Tendon d'Achille Tendon Quadricipital : microtraumatismes répétés, les phénomènes dégénératifs du tendon liés à l'âge, les causes iatrogènes (infiltrations de corticoïdes, prise de stéroïdes anabolisants).

9 Tendon patellaire : facteurs favorisants : microtraumatismes répétés, les tendinopathies, maladie de Sinding Larsen Johansen, les causes iatrogènes (infiltrations de corticoïdes, prélèvement du tendon rotulien pour ligamentoplastie du ligament croisé antérieur). Tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule Tendons concernés : Elément stabilisateur dynamique de l’articulation gléno-huméral, comprenant d’avant en arrière à leur insertion humérale sur le tubercule mineur (trochin) et sur le tubercule majeur (trochiter) subscapulaire (sous-scapulaire) / supra-épineux (sus épineux) / infra-épineux (sous épineux), petit rond (petit rond). Lésions :rupture : solution de continuité intéressant un ou plusieurs tendons, avec modifications préalable dégénératives ou lésions survenant sur un tendon sain dont le déterminant principal est traumatique. Rupture dégénérative et tendinopathie rompue = même entité lésionnelle Rupture transfixiante : solution de continuité intéressant l’épaisseur du tendon dans sa totalité ( de la superficie à la face profonde ou articulaire ) Elle constitue une communication entre la bourse sous-acromio-deltoïdienne et l’espace articulaire gléno-huméral. Son étendue permet de la qualifier de petite, moyenne, grande ou massive

10 Une rupture partielle : solution de continuité non transfixiante superficielle, profonde ou intratendineuse( région tendineuse située entre ces 2 surfaces). Tendon du Long Biceps (Classification topographique des lésions du tendon du long biceps d’après Hedtmann et al., 2002 ) SLAP Lésion Superior Labrum Anterior and Posterior : arrachement de la partie supérieure du labrum (bourrelet glénoïdien ) et du tendon du Long Biceps qui s’insère dessus : lésion « labro-bicipitale » 4 stades en fonction de la gravité, allant d’une simple érosion du tendon à sa luxation complète dans l’articulation gléno-huméral. Deux principaux mécanismes : Chute sur la paume de la main, coude en extension : traumatisme de l’insertion du Long Biceps dû à sa compression par la tête humérale (chute au foot, rugby…) Arrachement du Long Biceps : geste de lancer violent ou lancers répétitifs : lanceurs au baseball, tennis… Trajet intra-articulaire tendinopathies rompues partiellement ou non, subluxation Gouttière bicipitale subluxation et luxation

11 Lésions ligamentaires Directes et Indirectes

12 Lésions ligamentaires Directes
Lésions Ligamentaires indirectes Ruptures totales LCA / LCP Ruptures totales ou partielles : Entorses Légère : étirement des ligaments Modérée : étirement des ligaments + déchirure partielle Grave : rupture complète du ou des ligaments. Il se peut aussi que le tendon se détache de l’os entraînant avec lui un fragment osseux

13 Lésions Vasculaires Directes et Indirectes

14 Pathologies Indirectes
P hlébites Pathologies Directes Déchirure de l’intima artériel Phlébites post traumatiques

15 Lésions Nerveuses Directes et Indirectes

16 Pathologies Directes Compression du Piriforme par hématome Traumatisme par contusions, par compression ou par plaie Pathologies Indirectes

17 Blessures Musculaires Directes et Indirectes

18 Les blessures musculaires directes
Contusion musculaire : Complications : hématome compressif ou myosite ossifiante Traumatisme pénétrant

19 Les blessures musculaires indirects : classification
Les blessures musculaires de grade 1 Aussi appelé « élongation musculaire», caractérisé par : Une douleur vive perçue au moment d'une contraction, Une douleur spontanée souvent transitoire exacerbée ou reproduite lors de la contraction contre résistance du muscle lésé, Quelques fibres musculaires sont touchées, parfois sur une partie seulement de leur longueur totale, L'incapacité fonctionnelle est légère à modérée, Un spasme musculaire antalgique est souvent présent sans déformation palpable à l'examen. La régression rapide des symptômes peut amener le sportif à vouloir reprendre l'activité pratiquée, mais une douleur persistante à la contraction réduit habituellement ses capacités fonctionnelles.

20 Les blessures musculaires de grade 2
Aussi appelé « claquage » ou « déchirure » l'incapacité fonctionnelle est immédiate et habituellement totale. La douleur est vive, persiste au repos et augmente à la contraction active du muscle. Lorsque l'examen est pratiqué précocement, un point douloureux précis et une encoche peuvent être perçus avant qu'ils ne soient masqués par les phénomènes inflammatoires régionaux. Après quelques jours et parfois à une certaine distance de la lésion initiale, une ecchymose peut témoigner du drainage, par gravité, d'un hématome musculaire jusqu'aux tissus sous-cutanés. Ce signe peut cependant être absent si l'aponévrose musculaire est intacte.

21 Les blessures musculaires de grade 3
Appelée aussi « ruptures musculaires » ou « désinsertion musculaire » Peuvent être confondues cliniquement avec une déchirure (grade 2) si des muscles synergiques compensent le déficit fonctionnel ou si un hématome et l'inflammation locale masquent la lésion. L'examen précoce permettra habituellement de mettre en évidence la masse formée par le segment musculaire rétracté ainsi que l'encoche adjacente qui témoigne de la perte de continuité. De façon paradoxale, si aucune continuité ne persiste entre les deux pôles de la lésion, l'évaluation clinique peut s'avérer peu douloureuse. Une ecchymose est généralement observée dans les jours suivant la lésion. Les dommages musculaires induits par l’exercice(DMIE) Crampe : contraction brutale et involontaire d'un muscle Courbatures : douleurs diffuses du lendemain, qui cèdent en 2 à 3 jours : étirements en fin d'exercice, footing léger de décrassage le lendemain. Contracture : contracture d'une partie du muscle secondaire à un exercice sur un muscle mal préparé. L'exercice peut être poursuivi à chaud, douleur plus présente le lendemain. Peut conduire à un accident plus grave. Traitement : repos 5/6 jours, soins locaux, kinésithérapie.

22 Examens complémentaires
Echographie musculaire Examen clé A pratiquer entre 48ème et la 72ème heure Sonde haute fréquence Bonne habitude Permet de suivre l’évolution des lésions Hématome, zone inhomogène Radiographie Si suspicion, arrachement osseux IRM Si indication chirurgicale

23 RECAPITULATIF DE LA PRISE EN CHARGE
Glace AINS locaux Trt Général Kiné Repos Sportif Sans lésion anatomique Crampe Courbature + 5/10 jours Avec lésion Elongation 10/15 jours Claquage 15/30 jours Rupture 30/60 jours Intermédiaire Contusion Béquille Selon gravité 2/60 jours

24 CLASSIFICATIONS DES PATHOLOGIES MICROTRAUMATIQUES

25 Microtraumatiques Osseux

26 Périostites Périoste : tissu conjonctif qui recouvre la surface des os, riche en nerf et vaisseaux et se confond avec les terminaisons des tendons sur l'os. Les mécanismes responsables : Vibrations : courses sur terrain dur et/ou des chaussures inadaptées Tractions excessives sur les zones d'insertion des muscles Traumatismes répétés directement sur le périoste à la face antérieur du tibia ( chaussures de ski, patin, choc répété au football…) Signes cliniques Douleurs, à type de brûlures, lors de la pratique sportive Face antéro-interne du tibia, souvent des 2 cotés (50 % des cas) Palpation est douloureuse Lorsqu'elles traînent, les douleurs peuvent être présentes à la marche.

27 Fractures de fatigues Véritables fractures survenant sur un os sain par microtraumatisme et hypersollicitation du système ostéo-articulaire. Favorisées : augmentation de la charge d'entraînement, surface de jeu ou un matériel inadapté Fréquentes en début de saison : reprise d'activités sportives trop brutale. Coureur à pied de fond : plus de 10% d'entre eux sont concernés avec une localisation préférentielle au tibia et aux métatarsiens Au début, douleurs à l'effort peu intenses avec des signes locaux discrets mais surtout une douleur à la palpation précise de la zone atteinte. Petit à petit, les douleurs deviennent permanentes. Diagnostic : scintigraphie osseuse,

28 Microtraumatiques Cartilagineux

29 Arthroses Ruptures/ Erosions/Fissures : Ménisque et bourrelet Le syndrome rotulien Hallus valgus Le syndrome tibio-astragalien ou syndrome tibio-talien antérieur Syndrome d’engagement rotulien ou instabilité sagittale lié à une patella alta, une insuffisance des ischio – jambiers ou une dystonie quadricipitale. Il est d’autant moins bien toléré qu’il existe un recurvatum. douleurs et accrochage dans les premiers degrés de flexion, ou dans les derniers degrés d’extension. résulte de la difficulté de la rotule à s’engager ou à se dégager du rail trochléen. Ce syndrome intervient aussi à l’adolescence sur des genoux plutôt valgum et recurvatum. Le traitement est rééducatif : lutte contre la rétraction du droit antérieur, contre l’insuffisance des ischio - jambiers qu’il faut renforcer par un travail excentrique, relâchement musculaire suffisant du quadriceps.

30 Microtraumatiques Tendineux : TENDINOPATHIES et TENDINOBURSITE

31 TENDINOPATHIES Le terme "tendinopathie" regroupe plusieurs entités anatomopathologiques qu'il conviendra de préciser : examen clinique et examens complémentaires tendinopathie du corps du tendon, pathologie d'insertion tendino-périostée, pathologie de la jonction myo-tendineuse, ténosynovite de la gaine synoviale péritendineuse. Lésions initiales : microruptures le plus souvent d'origine microtraumatique, responsable de nécrose, d'oedème ou de fibrose pouvant conduire à la formation de lésions macroscopiques pathologiques (nodules, kystes, calcifications, ossifications), Certaines pourront s’accompagner de phénomènes inflammatoires. Retentissement fonctionnel : CLASSIFICATION DE BLAZINA Stade 1 : douleur en fin d'effort Stade 2 : douleur à l'échauffement, disparaissant à l'effort et réapparition en cas de fatigue physique Stade 3 : a) douleur permanente lors de l'effort avec diminution de la quantité et de la qualité de l'activité sportive b) douleur permanente interdisant l'activité sportive Stade 4 : rupture tendineuse

32 Classification clinique des tendinopathies d'après Leodbetter
Grade I : Les lésions sont microscopiques et réversibles. La douleur est inférieure à 24H après l'effort. La fonction est normale. L'examen est normal. La temps de guérison est de deux semaines sans séquelles. La pratique sportive n'est pas contre indiquée Grade II : Par rapport au stade précédent la douleur est pendant et après effort. Il existe plus ou moins quelques signes inflammatoires. L'évolutivité se fait sur 2 à 6 semaines. Grade III : Les lésions sont macroscopique et irréversibles. La douleur est présente plusieurs jours après arrêt de l'effort. La fonction est très limitée. On retrouve des signes inflammatoires nets. La durée est supérieure à 6 semaines. Grade IV : La douleur est constante. L'activité physique sportive impossible. Diminution importante de la mobilité.

33 Critères diagnostic Douleur à la palpation Douleur lors de l'étirement Douleur localisée par une contraction contre résistance Facteurs de tendinopathie : Causes extrinsèques : Micro traumatisme externe - Tractions répétitives - Frottements – Compressions - Suremploi ou surcharge suite à une mauvaise qualité et/ou quantité d'entraînement - Mauvais chaussage - Pédalier non adapté - Dopage - Troubles morphologiques par inégalité - Surpoids Causes intrinsèques : Age - Facteurs métaboliques - Apport hydrique - Prise médicamenteuse (corticoïdes,fluoroquinolones… ) - Infectieuses - Caries dentaires – Tumorales - Maladies inflammatoires.

34 Localisations Genou comprennent par ordre de fréquence Tendon quadricipital, Réunion des tendons de terminaison des 4 chefs musculaires divisé en 3 plans superposés de la superficie vers la profondeur : - le plan du droit antérieur - le plan des vastes interne et externe - le plan du tendon crural. Bourse séreuse dite intraquadricipitale fréquente entre ces couches Tendon patellaire, Tendon de la patte d’oie, Tendons terminaux du sartorius (couturier), Tendons terminaux du gracile (droit interne) Tendons terminaux du demi-tendineux Ligament collatéral médial (LLI) Le syndrome de la bandelette ilio-tibial (syndrome de l'essuie glace)

35 Poignet TENO-SYNOVITE de DE QUERVAIN 1er compartiment extenseurs Mouvements d’inclinaison latérale du poignet TEST DE FINKELSTEIN + pathognomonique (théoriquement)= Pouce replié sous les doigts longs, la main est portée en inclinaison ulnaire STYLOÏDITE RADIALE : Enthésiopathie du Long Supinateur (brachioradialis) TENDINITES DES RADIAUX (ECRL/ECRB) : 2ème compartiment des extenseurs = TÉNOPÉRIOSTITE D’Insertion SYNDROME DE L’INTERSECTION Aï CREPITANT DE TILLAUX Douleur, plus proximale que TSQ : 3 travers de doigts en amont de la styloïde radiale Tendinite du croisement entre EPB, APL et ECRL / ECRB.- Bursite ou inflammation péri-tendineuse. TENDINITE DU LONG EXTENSEUR DU POUCE (EPL) 3ème compartiment des extenseurs TENO-SYNOVITES DES EXTENSEURS DES DOIGTS (EDC) 4ème compartiment

36 - TENDINITES DU CUBITAL POST (ECU) 6ème compartiment 2 Formes : Tendinite d’insertion (rare) - Tendinite compartimentale (LIFT Tennis +++) - TENOSYNOVITE DES TENDONS FLECHISSEURS DES DOIGTS - TENDINITE DU GRAND PALMAIRE (FCR) Enthésiopathie base palmaire de M2 - TENDINITE DU CUBITAL ANTERIEUR (FCU) = Enthésiopathie sur le pisiforme Epaule

37 Le tendon lésé se répare en quatre phases :
1) Inflammatoire de J1 à J3. 2) Cicatrisation de J4 à J30 avec formation d'un cal tendineux. 3) Réparation de J30 à J90 avec régénération du tendon. 4) Réhabilitation de J90 à un an qui aboutit à une récupération souvent incomplète

38 TENDINOBURSITE Localisation : Bourses séreuses des muscles : Moyen fessier, Ischio–jambiers, Droit antérieur, Couturier, Psoas, Achille, Rotulien…

39 Microtraumatiques Vasculaires

40 Endofibrose Phlébites Syndrome du défilé thoracique

41 Syndrome du défilé cervicothoracique
Compression du plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers dans un passage étroit formé par le défilé interscalénique et l'espace costo-pectoral Très souvent formes fonctionnelles liées à la posture avec horizontalisation des clavicules, à une hypertrophie mammaire, plus rarement présence d'une côte surnuméraire observée chez moins de 1% de la population et elle est 9 fois sur 10 asymptomatique Signes cliniques ? Eléments anatomiques compressés lors de l'élévation du membre supérieur. Formes cliniques variables : Formes vasculaires pures se révèlent par une ischémie d'effort, une phlébite d'un membre supérieur, une embolie distale voire un syndrome de Raynaud ( 5% des cas). Formes nerveuses pures rares : il existe des formes hautes et des formes basses qui se manifestent par une douleur due à une atteinte d'un tronc nerveux du plexus brachial, avec des paresthésies à type de fourmillement ou d'engourdissement, parfois même avec une paralysie motrice comme une " griffe cubitale " par atteinte des racines C7-C8. Forme mixte la plus fréquente : douleurs dans le bras et sensation de lourdeur majorée lors de l'élévation du bras ; pas rester longtemps les bras en l'air.

42 Manœuvres : manœuvres d'Adson de Wright et de Roos mise en évidence d’un amortissement ou une disparition du pouls radial et une crampe musculaire Examens complémentaires L'écho Doppler pulsé : étudie des vaisseaux sous-claviers et recherche un rétrécissement ou une dilatation anévrysmale(un souffle correspond à un rétrécissement de plus de 50% du calibre). Deux tests cliniques positifs et un Doppler positif posent le diagnostic. Les radiographies standards du rachis cervical recherchent la présence d'une côte ou d'un moignon de côte surnuméraire. L'électromyogramme est rarement significatif sauf dans les formes nerveuses patentes avec une paralysie sensitivo-motrice établie. L’angioscanner spiralé pourrait être utile. Traitement du syndrome du défilé cervicothoracique Essentiellement fonctionnel par une rééducation adaptée. Le traitement chirurgical n'intervient que pour des formes déficitaires patentes ou lors de la mise en évidence d'un obstacle anatomique identifié.

43 Microtraumatiques Neurologiques

44 Syndrome du Muscle Pyramidal… Syndrome du défilé thoracique
Syndromes canalaires : Canal carpien Syndrome du Muscle Pyramidal… Syndrome du défilé thoracique Grand dentelé Sus scapulaire

45 Microtraumatiques Musculaires

46 LE SYNDROME DE LOGE CHRONIQUE DU MEMBRE INFERIEUR
Douleurs à type de crampes d'une ou des deux jambes rythmées par l'effort et entraînant l'arrêt de celui-ci. Le tibia et le péroné sont unis par la membrane interosseuse qui divise la jambe en une partie postérieure et une partie antérieure. La partie antérieure comprend deux loges: - La loge antérieure : jambier antérieur, releveur commun des orteils releveur propre du gros orteil. - La loge antéro-externe avec les péroniers latéraux. La partie postérieure comprend aussi deux loges: - Une profonde : jambier postérieur, fléchisseurs des orteils Une superficielle : triceps sural A l'exercice, le muscle augmente de volume (20% environ) par l'afflux sanguin, cette augmentation va se faire dans une loge inextensible qui devient alors trop petite pour son contenant et entraîne une augmentation de pression à l'intérieur de celle-ci.

47 Il faut rechercher les facteurs favorisants:
Pieds plats Prise d'androgène ou musculaire récente Médicaments responsables d'une vasoconstriction Séquelles d'une lésion musculaire Tumeur augmentant le contenu de la loge Examen complémentaire : Prise de pression intra tissulaire : Les pressions normales au repos sont inférieures à 10 mmHg, elles sont souvent supérieures à 20 dans les syndromes de loge chroniques. Si les valeurs de repos ne sont pas parlantes il faut alors renouveler les prises de pressions au décours d'un exercice reproduisant la symptomatologie; la pression ne doit pas être supérieure à 30mmHg quelques minutes après l'arrêt de l’exercice LE SYNDROME DE LOGE CHRONIQUE DU MEMBRE SUPERIEUR

48 Microtraumatiques par Zones de Conflits

49 RESSAUTS DE HANCHE Claquements non douloureux audibles ou non, reproductibles, d’origine extra - articulaires. Dus à l’accrochage d’un tendon ou d’une lame aponévrotique sur une protubérance osseuse. Cet accrochage répété peut entraîner une réaction inflammatoire douloureuse. Fréquents dans les activités utilisant les amplitudes extrêmes de hanche : danse, gymnastique (90% des danseurs) Deux ressauts sont décrits au niveau de la hanche : -Ressaut externe Passage brutal de la partie postérieure de la bandelette iliotibiale au dessus du trochanter lors du passage de l’extension à la flexion adduction. Impression de hanche qui se déboîte. Traitement médical +++ : physiothérapie antalgique, étirement des muscles abducteurs. Traitement chirurgical : allongement du tenseur du fascia lata. Appui et mobilisation immédiats, reprise sportive autorisée dés la 6° semaine.

50 - Ressaut antérieur Accrochage d’un des tendons des muscles fléchisseurs : psoas iliaque, droit antérieur et couturier ou du ligament ilio–fémoral A/Ressaut du psoas Lié au rapport étroit qui existe entre le tendon du psoas et l’éminence ilio -pectinée du bassin. Claquement sourd et profond lors du passage de la flexion à l’extension. Ce ressaut n’est ni palpable ni visible, il se perçoit au creux inguinal. Peut aussi être lié à son accrochage sur le petit trochanter B/Ressaut du droit antérieur S’effectue sur l’épine iliaque antéro - inférieure par le tendon direct du droit antérieur lors des mouvements de circumduction du membre inférieur en rotation externe. C/Accrochage des ligaments antérieurs de hanche Ligament ilio - fémoral sur la tête fémorale. A l’échauffement limitation des amplitudes articulaires de hanche qui ne cède qu’après le claquement. Celui-ci est provoqué par l’abaissement à 60° du membre inférieur situé à 120° de flexion, ou lors d’un grand arrondi. Le traitement concerne que les ressauts antérieurs douloureux : repos +++ Une thérapeutique chirurgicale peut être envisagée si les symptômes la nécessitent. Ressauts antérieurs : diagnostic différentiel : pathologies intra-articulaire : présence de corps étrangers dans l'articulation pathologies du bourrelet cotyloïdien qui donnent des pseudo blocages

51 SYNDROME TIBIO-TALIEN POSTERIEUR: Syndrome du carrefour postérieur
Lésions de la partie postérieure de la cheville, hormis celle du tendon d’Achille. L’hyperextension répétée de la cheville est responsable d’une compression des tissus avec ou sans contact osseux en fonction de la morphologie de la queue du talus : queue courte ou longue ou présence d’un os trigone. Les différentes structures anatomiques constituant le carrefour postérieur sont sujettes ainsi à d'importantes contraintes aboutissant à des lésions aiguës ou chroniques. Les lésions osseuses et aiguës : - Fracture du tubercule postéro externe (TPEA) du talus ou fracture de l’os trigone - Fracture de la marge postérieure du pilon tibial Les lésions osseuses et chroniques - Syndrome de la queue longue du talus avec volumineux TPEA - Syndrome de l’os trigone : os présent dans environ 8 à 13 % de la population le plus souvent asymptomatique ; il peut être le résultat d’une pseudarthrose après fracture de fatigue du TPEA ou bien il peut exister une irritation chronique par constriction répétée de l'os et de ses structures capsulo-ligamentaire - Conflit direct tibio-calcanéen lorsque la queue de l'astragale est courte

52 Les lésions chroniques des parties molles La queue du talus est courte
Les lésions chroniques des parties molles La queue du talus est courte. Il s’agit du pincement d’un repli synovial postérieur situé entre la gouttière du LFPGO et la gaine des fibulaires entre la marge postérieure du tibia et le calcanéus. Le mécanisme est, là encore, l’hyperflexion plantaire, mais nécessite son association à des mouvements de torsion du pied.

53 Microtraumatiques Complexes

54 La Pubalgie Souffrance de la symphyse pubienne et des insertions tendineuses de voisinage : maladie locorégionale Etiologies : traumatisme aigu entraînant d'emblée des lésions et les douleurs microtraumatismes répétés Anatomie : La symphyse pubienne articulation pratiquement immobile Les muscles adducteurs forment un triangle à la face interne de la cuisse et sont composés de trois couches : supérieure avec le muscle pectiné, le moyen adducteur et le droit interne ; ils s’insèrent au bord inférieur du pubis. Moyenne avec le petit adducteur qui s’attache sur la branche supérieur du pubis profonde constituée par le grand adducteur qui naît plus en arrière sur la branche ischio-pubienne. Les muscles abdominaux avec le grand droit, à l’avant de l’abdomen qui s’étendent des faces antérieures des 5-6 et 7 éme cotes jusqu’au pubis. Sur les cotés on retrouve : petit et grand oblique et transverse ; reliés au grand droit par des lames fibreuses. Il existe dans cet ensemble de muscles abdominaux des orifices et des canaux complexes ; anneau inguinal notamment

55 COMPLICATIONS DES PATHOLOGIES MACRO ET MICROTRAUMATIQUES

56 Capsulite rétractile de l'épaule
Affection douloureuse de l‘épaule responsable d'une impotence fonctionnelle majeure du membre atteint. Classée parmi les raideurs de l'épaule et rentre dans le cadre nosologique du syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC I) L'enraidissement de l'épaule est en rapport avec une inflammation de la synoviale qui entraîne la fibrose de la capsule articulaire Survenue : après un traumatisme du membre supérieur, une immobilisation prolongée maladies cardio-vasculaires (dans les suites d'un infarctus) maladies neurologiques (AVC, parkinson) de maladies métaboliques (diabète, dysfonctionnement thyroïdien) maladies pulmonaires suites de radiothérapie axillaire ou sus-claviculaire barbituriques au long cours,traitements anti-tuberculeux (isoniazide et éthambutol) prédominance féminine surtout en période périménopausique ? traumatisme psychique.

57 Clinique Epaule bloquée (« épaule gelée » des anglo-saxons frozen shoulder) qui évolue en trois phases: Algique : douleur diurne et nocturne, voire insomniante. Les mouvements augmentent l'intensité de la douleur, et le patient va progressivement limiter ceux-ci, d'abord en abduction puis en rotation externe. De blocage avec limitation importante de toutes les amplitudes (abduction, adduction, rotation, anté et rétropulsion) avec une diminution progressive des symptômes douloureux. Une algodystrophie du membre supérieur (syndrome épaule-main) avec des troubles vasomoteurs, des douleurs, un œdème de la main, parfois des troubles trophiques peu y être associées. De récupération fonctionnelle : la raideur articulaire est quasiment indolore et s'estompe, récupération progressive des amplitudes articulaires pouvant durer plusieurs mois.

58 Algodystrophie (Dystrophie Sympathique Réflexe) (Syndrome Douloureux Régional Complexe)
DEFINITION Syndrome douloureux régional articulaire et périarticulaire caractérisé par des modifications trophiques tissulaires locales, attribué à une hyperactivité réflexe du système sympathique. L'algodystrophie évolue en deux phases : Phase chaude : Vives douleurs spontanées, exacerbées par la mobilisation ou l'appui, anormalement longtemps par rapport au traumatisme initial, Gonflement diffus, augmentation de la chaleur locale, coloration rosée ou rouge, Hyperesthésie cutanée, Aspect évocateur d’un problème inflammatoire, mais la VS et CRP Nlle Cette phase chaude se prolonge plusieurs semaines.

59 La Rx est Nlle en début d'évolution puis apparaît une ostéoporose inhomogène, mouchetée, tigrée. L'interligne articulaire reste normal, absence d'érosion osseuse. Diagnostic précoce : scintigraphie osseuse : hyperfixation intense diffuse aux 3 temps (vasculaire, tissulaire, osseux). IRM : oedème osseux (hyposignale T1, hypersignal T2). Phase froide : Température locale diminuée, troubles vasomoteurs : d'érythrocyanose, un épaississement de la peau, une raideur articulaire, L'ostéoporose est manifeste sur les radiographies, Scintigraphie osseuse, l'hyperfixation diminue progressivement pour aboutir à une normofixation, voire une hypofixation. Normalisation du signal IRM. EVOLUTION : Guérison en un à deux ans. Séquelles sont possibles : rétraction cutanée et capsulo-ligamentaire (orteils en griffes, raideur articulaire). La décalcification radiologique peut persister pendant des années, mais ne traduit pas d'évolutivité de algodystrophie.

60 LOCALISATIONS ARTICULAIRES :
Main, l'évolution est typique avec alternance d'une phase chaude et d'une phase froide, prolongée pendant un à deux ans. Les séquelles sont fréquentes avec possibilité de rétraction des doigts, Epaule se traduit par une rétraction capsulaire, Main et de l'épaule sont souvent associées : syndrome épaule-main, Genou : ressemble à une arthrite cliniquement, mais la ponction du liquide articulaire montrerait un liquide mécanique. Le contraste entre un aspect clinique inflammatoire et un liquide mécanique est très caractéristique de l'algodystrophie, Hanche : entraîne douleurs et boiterie avec déminéralisation diffuse à la radiographie. Elle se voit en particulier lors de la grossesse. Il existe un risque de fracture du col fémoral lors de la grossesse. L'évolution est favorable en 6 mois. Au stade précoce l’IRM est l’examen de choix (hyposignal étendu de la tête fémorale en T1,hypersignal en T2), Cheville

61 FACTEURS ETIOLOGIQUES
Toute "agression" locale ou régionale peut déclencher une réaction réflexe sympathique disproportionnée, à l'origine du syndrome sans parallélisme avec l'intensité du traumatisme : Traumatisme articulaire, Chirurgie notamment en présence d’immobilisation, Affections thoraciques ( IDM, pathologie pulmonaire) : peuvent se compliquer d'un syndrome épaule-main, Affections neurologiques : hémiplégie : syndrome épaule-main, sciatique : algodystrophie du pied, Maladie cancéreuse : algodystrophie plurifocales rebelles au traitement, Médicamenteuse : barbituriques, isoniazide, les anti-protéases, Métabolique : hypertriglycéridémie, diabète : algodystrophie fibrosantes ( rétraction capsulaire sans phase chaude préalable), Parfois paraît favorisée par un terrain anxieux, une ostéoporose (rôle déclenchant de fissures osseuses), Dans 50 % des cas, pas de cause déclenchante : algodystrophie dite "primitive".

62 Complications des lésions Musculaires
Myosite Ossifiante Kyste Intra Musculaire Fibrose Focale Musculaire

63 Complications des Entorses
les séquelles d'entorses du ligament collatéral médial du genou : syndrome de Palmer ou de Pellegrini-Stieda

64 Pseudarthrose Cals vicieux Phlébite Laxités

65 CAS PARTICULIERS : L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

66 PATHOLOGIE DU CARTILAGE DE CROISSANCE

67 Microtraumatologie par tractions répétées.
L'hyperactivité sportive peut entraîner des lésions spécifiques de l'appareil locomoteur La croissance se fait à partir de zones osseuses spécifiques (cartilages de croissance) qui sont des points de fragilité. Soumis aux tractions répétées des tendons qui s'attachent à proximité, ils peuvent être le siège de lésions spécifiques : lésions Aiguës On observe lors d'une traction musculaire brutale un arrachement de son point de fixation sur l'os (apophyse). La douleur est vive imposant l'arrêt. Le diagnostic est clinique, radiologique afin de déterminer le traitement Exemple le Bassin : Arrachements de l'épine iliaque antérieure ou de la tubérosité ischiatiques. A distance, ils peuvent laisser des calcification qui, chez l'adulte, peuvent ressembler à des images de cancer des os. Importance d'en prévenir le patient. lésions Chroniques : (ostéochondrite juvénile, épiphysite de croissance) Microtraumatologie par tractions répétées. Elles peuvent avoir toutes les localisations et porte le nom propre de celui qui les a décrites, il en existe une trentaine.

68 Les ostéochondroses de croissance
Egalement appelées ostéochondrites ou épiphysites, bien qu'il ne s'agisse aucunement d'une pathologie inflammatoire, mais bien d'une pathologie de surmenage mécanique des zones de croissance C'est une pathologie mécanique de surcharge Les cartilages de croissance et les points d'ossification sont les points faibles du squelette. Ils cèdent bien avant l'os et les ligaments. Il ne faut pas parler de tendinite ni d'entorse chez l'enfant ! Cette souffrance est favorisée par : les contraintes mécaniques répétées : excès de sport, gestes répétitifs, entraînement mal programmé (gestes techniques trop répétés, stages trop intensifs)... Parfois des troubles statiques : pieds plats ou creux, dos voûté.

69 Localisations possibles nombreuses :
Pied : calcanéum : talalgie de Sever, scaphoïde tarsien, scaphoïde accessoire, tête du 2ème métatarsien : Maladie de Freiberg sésamoïde interne, base du 5ème métatarsien. Genou : TTA : Maladie d'Osgood-Schlatter), pointe de la rotule : Maladie de Köhler patellaire, maladie de Sinding Larsen Johansson) condyles fémoraux (polyostéochondromatose). La polyostéochondromatose du jeune enfant est d'évolution généralement favorable . L'ostéochondrite disséquante (Maladie de König) est d'apparition plus tardive et peut libérer un petit fragment ostéocartilagineux dans l'articulation : douleurs, blocages.

70 .Rachis : Avulsion chondro-discale donnant des encoches aux coins antérieurs des vertèbres, enfoncement des plateaux de croissance conduisant à une déformation en coin des vertèbres ( cunéïformisation ) et à des déformations invétérées en cyphose : Maladie de Scheuermann Coude : Tête du radius : Maladie de Brailsford (Tennis, lanceurs de javelots, gymnastes. le condyle externe de l'extrémité inférieure de l'humérus : Maladie de Panner la hanche : Maladie de Legg-Calve-Perthes Epaule : Tête de l'humérus : Maladie de Haas

71 Clinique et paraclinique
Entre 5 et 12 ans essentiellement le sexe masculin. Les symptômes : dépendent de la variété d'ostéochondrite : douleurs, boiterie, blocage articulaire. Le diagnostic : clinique imagerie médicale (Radiographie standard, IRM) qui est souvent normale au début des troubles mais qui devient ensuite assez spécifique de la pathologie scintigraphie osseuse peut montrer des signes au stade précoce.

72 Lyse Isthmique et Spondylolysthésis
Anomalie fréquente à l'origine de lombalgies avec ou sans souffrance neurologique ( sciatiques , cruralgies ) . Présente dés la naissance , elle peut ne faire souffrir que tardivement. Elle est de découverte radiologique.

73 De profil une vertèbre peut se diviser en 3 parties:
Explications: De profil une vertèbre peut se diviser en 3 parties: 1- Empilement des corps vertébraux et des disques 2-Partie centrale entourant la moelle épinière à laquelle on peut rattacher l'articulaire supérieure 3- Partie postérieure avec l'épineuse et l'articulaire inférieure de le vertèbre La zone osseuse séparant les parties 2 et 3 est appelée ISTHMES (un isthme droit et un gauche ) Dans l'espace , du fait de la lordose , la vertèbre a tendance à glisser vers l'avant mais le tout est maintenu par - des ligaments - des muscles - la forme des articulaires comme 2 crochets

74 LA LYSE ISTHMIQUE est la non soudure congénitale des isthmes d'une vertèbre (le plus souvent la dernière lombaire) La partie antérieure et la partie postérieure de la vertèbre ne sont donc plus solidaires DONC INSTABILITÉ+++

75 Il arrive ,à la longue , que cette partie antérieure de la vertèbre glisse vers l'avant (puisque plus maintenue par les crochets ): c'est le SPONDYLOLISTHESIS ou ANTELISTHESIS

76 les fractures de fatigue ne sont pas rares chez l'enfant, 18 mois pour le plus jeune décrit !

77 PATHOLOGIES DERMATOLOGIQUES
Cancer cutanée Mycose Verrues plantaires Phlyctènes Fermées Ouvertes Ongle incarné Hématome sous-unguénal Cors Durillons Bursites


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