Prévention vaccinale: savoir expliquer et convaincre Daniel Floret Université Claude Bernard Lyon1 Cours CIFV 22 mars2014.

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1 Prévention vaccinale: savoir expliquer et convaincre Daniel Floret Université Claude Bernard Lyon1 Cours CIFV 22 mars2014

2 L’adhésion de la population aux recommandations peut être appréciée à travers la couverture vaccinale (à 2 ans) 1992199519982009 Diphtérie- tétanos: 3 doses 3 doses et 1 rappel 95,5% 86,1% 97,1% 88,5% 97,3% 87,6% 98,4% 91,7% Poliomyélite 3 doses 3 doses et un rappel 94,7% 85,6% 96,9% 88,1% 97,2% 87,4% 98, 4% 91,7% Coqueluche 3 doses 3 doses et un rappel 93,7% 84,2% 95,9% 87,3% 96,4% 86,7% 98,2% 91,4% Haemophilus influenzae b: 3 doses et un rappel 79,4%97,3% 89,9 http://www.invs.sante.fr/fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/ Couvertures-vaccinales/Données

3 Cet aspect optimiste est probablement faussé par l’obligation vaccinale Couverture vaccinale rougeole 1 et 2 doses selon année de naissance 2004- 2008 (Échantillon généraliste des bénéficiaires CnamTS/InVS) Année de naissance 20042005200620072008 Couverture 1 dose 86,1%85,4%86,8%88,9%88,8% Couverture 2 doses 29,3%35,0%41,0%46,6%51,9% http://www.invs.sante.fr/fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/ Couvertures-vaccinales/Données

4 En dehors des âges de l’obligation, les CV baissent Couverture vaccinale diphtérie, tétanos, polio et coqueluche chez les enfants scolarisés (cycle triennal d’enquêtes scolaires (InVS-DRESS-DESCO) Enquête 2003- 2004 classe de 3° (15 ans) Enquête 2004- 2005 CM2 (11 ans) Enquête 2005- 2006 GSM (5- 6 ans) DTP80,5%90,6%96,4% Coqueluche57,4%90,9%94,5% http://www.invs.sante.fr/fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/ Couvertures-vaccinales/Données

5 Couverture vaccinale dTPolio chez les adultes BEH décembre 2007

6 Obligation et couverture vaccinale On pourrait croire que l’obligation vaccinale qui est le meilleur moyen permettant aux médecins de s’affranchir de l’obligation d’expliquer et convaincre est le meilleur moyen d’améliorer la couverture vaccinale En fait…

7 La CV est comparable à la notre dans les pays (pratiquement tous) sans obligation L’obligation peut poser question au regard de la liberté individuelle et du droit des patients L’obligation vaccinale discrédite les vaccins « seulement » recommandés » et déresponsabilise les familles Elle ne dispense pas le médecin du devoir d’informer

8 En définitive… Se retrancher derrière l’obligation vaccinale n’est pas éthique Vacciner les patients à leur insu (en profitant des vaccins combinés) n’est pas acceptable L’enjeu est bien d’expliquer et de convaincre Les questions sont: –Qui? –comment?

9 Source: INPES- Baromètre santé 2005 Qui a besoin d’être convaincu? (grand public)

10 Au total La confiance dans les vaccins décroît avec l’âge Les femmes semblent plus sceptiques que les hommes Il n’est pas certain (mais le contraire n’est pas prouvé non plus) que le niveau de confiance se soit maintenu depuis 2005

11 Un niveau de confiance à nuancer Les personnes font état de réticences vis-à-vis de certains vaccins: –Surtout hépatite B –Grippe –BCG –Rougeole- rubéole- oreillons: raisons de non vaccination: Non proposition par le médecin Refus des parents: crainte de complications, souhaits de favoriser l’immunité naturelle, inutilité du vaccin, opposition à la vaccination en général, multiplicité des vaccins Non consultation d’un médecin à ce sujet http://www.inpes.sante.fr/Barometres/Baro2005_1R/syntheses/vaccinations.asp

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13 On ne pourra convaincre les opposants Leurs convictions sont dogmatiques et de nature religieuse, philosophique Ils s’appuient sur des données pseudo scientifiques élaborées par des pseudo experts L’enjeu est de connaître leurs arguments pour pouvoir les contrer

14 Type d’argument Allégation/argument spécifique Vacciner = violation des droits de l’individuQuestionner le bien-fondé de la vaccination, c’est être responsable. Les parents sont responsables, les autorités sanitaires sont irresponsables. On a le droit de choisir en connaissance de cause. Vacciner = le fruit d’un complotLes médecins, scientifiques et autorités sanitaires ont été « achetés » par l’industrie. Il existe des lots de vaccins qu’on sait être plus dangereux que d’autres. Les réactions indésirables dues aux vaccins sont sciemment sous-rapportées. Vacciner = inefficace, voire dangereuxVacciner ne protège pas contre la maladie. Les vaccins sont toxiques. Les vaccins sont pathogènes. Les vaccins « érodent » le système immunitaire. Les vaccins combinés sont plus dangereux que les vaccins à antigène simple. Les maladies infectieuses sont naturelles, donc bonnes ; les vaccins sont artificiels, donc mauvais. Vacciner = inutileLes maladies infectieuses ont baissé en prévalence pour des raisons autres que l’introduction de la vaccination. Les vaccins protègent contre des maladies bénignes de l’enfance. Une vie naturelle et une bonne hygiène protègent des maladies infectieuses. Sources : [Davies P. 2002] [Wolfe RM. 2002] Arguments des opposants à la vaccination

15 Quels sont les souhaits du grand public?

16 Qui croit-on?

17 La confiance dans son médecin: un élément déterminant dans la décision à se faire ou non vacciner

18 Opinion des médecins généralistes vis-à-vis de la vaccination Baromètre santé des médecins généralistes 2009

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20 Communiquer mieux en direction des médecins

21 Souhaits des MG Disposer d’outils leur permettant de: –mieux informer sur l’adaptation nécessaire du calendrier vaccinal en fonction de l’épidémiologie ; –convaincre de l’efficacité et de l’innocuité du vaccin ; –apporter des réponses claires aux principales questions que se posent les parents ; –améliorer les conditions de dialogue avec les parents sur les différents vaccins ; –lever l’interprétation ambiguë qui peut être faite sur le statut des vaccins non obligatoires (donc facultatifs) –faire percevoir l’importance de vaccinations qui s’appliquent à des maladies dont le public et certains professionnels de santé ne perçoivent que le caractère bénin ; –communiquer de manière plus globale sur la prévention et de manière plus spécifique sur la sécurité et le bénéfice apporté par les vaccins

22 Qui convaincre: les médias Jouent un rôle important pour influencer le public voire les médecins (bien qu’ils s’en défendent) Le sensationnel fait vendre du papier et ne joue habituellement pas en faveur de la vaccination Les articles ou émissions « équilibrés » donnent de l’importance à des personnes qui n’ont pas d’expertise et créent des incertitudes plus qu’elles en lèvent

23 Comment convaincre Communiquer sur les maladies Communiquer sur l’efficacité des vaccins dans la vie réelle Communiquer sur l’effet altruiste des vaccins Communiquer sur la pharmacovigilance –Ne pas éluder la réalité de possibles effets secondaires –Apprendre à déjouer la désinformation –Anticiper les polémiques

24 Communiquer sur les maladies Le vaccin est victime de son propre succès: il a fait disparaître les maladies Le public (et les médecins) les ont oubliées ou ne les ont jamais rencontrées Les opposants font de la désinformation sur le thème: –Ces maladies ont disparu grâce à l’amélioration des conditions socio économiques, d’hygiène, de nutrition… –Ce sont des maladies bénignes (rougeole)

25 Les messages Rappeler les caractéristiques de la maladie contre laquelle on vaccine (incidence avant la vaccination, complications, mortalité) Répondre aux allégations de maladie bénigne: ex rougeole 1% d’encéphalites sur 500 000 cas annuels…30 morts/ an avant la vaccination Montrer que certaines maladies qui ont disparu réapparaissent si la vaccination est interrompue (ex diphtérie Europe de l’Est)

26 Communiquer sur l’efficacité des vaccins De très nombreux exemples Se préparer à répondre à l’argumentaire de ceux qui disent que ce n’est pas la vaccination qui explique la modification de l’épidémiologie

27 Impact de la vaccination en France Tétanos Polio Source Guide des vaccinations 2008 Antona D. Le tétanos en France 2005- 2007. BEH 31-32; juillet 2008 Source Guide des vaccinations 2008

28 Communiquer sur l’immunité de groupe Le caractère altruiste de la vaccination n’est pas aussi mal perçu que ce que l’on pense habituellement L’idée que l’éradication d’une maladie pourrait permettre d’arrêter de vacciner doit être développée

29 Communiquer sur les effets secondaires des vaccins Ne pas hésiter à parler des effets secondaires: –Expliquer le libellé du RCP des vaccins: notion d’imputabilité –Montrer que si des effets adverses ont existé ils ont été repérés et des mesures prises Lutter contre la désinformation des effets secondaires allégués Montrer qu’ils peuvent être anticipés

30 La relation temporelle Un ennemi redoutable et inéluctable: –On vaccine massivement les nourrissons Au pic d’incidence de la mort subite A l’âge où se révèlent les maladies métaboliques ou des maladies neurologiques d’étiologie inconnue (hypsarythmie, syndrome de Rett…) ou l’autisme –On vaccine les adolescents à l’âge où se révèlent les maladies auto immunes –L’amélioration des moyens de diagnostic peut faire croire que l’incidence de ces maladies augmente –Lors d’une vaccination de masse, un événement rare peut être temporellement associé à une vaccination (ex mort subite après vaccination HPV)

31 Anticiper les associations fortuites Étude de cohorte (NCKP): plus de 200 000 adolescentes et autant de jeunes femmes) Si la population avait été vaccinée contre HPV (CV à 80%) on aurait observé –Une consultation en urgence pour asthme ou allergie dans les 24 heures chez 3/ 100 000 adolescentes –Une révélation de diabète dans la semaine suivant la vaccination chez 2/ 100 000 adolescentes –Un risque d’hospitalisation pour affection auto immune en relation temporelle avec la vaccination 4 fois plus élevée chez l’adulte jeune que chez l’adolescente Siegrist CA & al. Human papilloma virus immunization in adlescent and young adults. A cohort study to illustrate what events might be mistaken for adverse reactions. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 979- 84

32 Anticiper les associations fortuites: vaccination grippe A(H1N1) A partir des bases de données sur les incidences de maladies ou évènements aux États-unis ou au Royaume uni Lancet 2009; 374: 2115-22

33 Comment améliorer la communication? Sur Internet, les sites qui parlent de vaccination sont les sites des ligues anti-vaccinales… Créer et faire vivre un site officiel et convivial parlant de la vaccination La semaine européenne de la vaccination: ne mobilise malheureusement que les professionnels de santé(du secteur public). Touche quand même le grand public dans la mesure où elle mobilise les médias

34 Que sait-on de l’efficacité des mesures d’incitation? Etude randomisée: 1759 parents d’enfants 4 groupes d’intervention: Information sur l’absence de lien vaccination ROR/ autisme Information sur le risques liés aux 3 maladies Images d’enfants atteints par les 3 maladies Récit dramatique d’une histoire d’enfant ayant présenté une rougeole grave Un groupe contrôle

35 L’information sur réalité lien ROR/ autisme diminue la conviction du lien Les autres interventions renforcent la conviction d’un lien Chez les personnes les moins favorables à la vaccination Les 4 types d’intervention ont Soit aucun effet Soit renforcent la conviction que le vaccin ROR est responsable d’effets adverses Nyhan B, & al. Effective messages in vaccine promotion. Pediatrics 3 Mars 2014 DOI: 10.1542/peds2013-2365

36 Aucune des interventions ne modifie dans un sens favorable le projet de faire vacciner par le ROR un futur enfant Les personnes les plus défavorables à la vaccination sont relativement convaincues par l’information sur le lien ROR/ autisme mais leur intention de faire vacciner un futur enfant est réduite Nyhan B, & al. Effective messages in vaccine promotion. Pediatrics 3 Mars 2014 DOI: 10.1542/peds2013-2365

37 A titre individuel Pas de recettes miracles On ne sait pas réellement les messages qui fonctionnent. Des études sont nécessaires Intérêt de « l’entretien motivationnel »? Convaincre les opposants reste illusoire

38 La chute temporaire de la couverture vaccinale est peut être parfois un mal nécessaire!

39 Conclusions La vaccination est l’innovation thérapeutique qui a le plus contribué à la baisse de la mortalité La vaccination a débuté avec des vaccins contre des maladies graves dans des populations non sensibilisées aux problèmes de santé publique Elle s’applique désormais à de nombreuses maladies, de gravité moindre mais fréquentes et à une population mieux informée D’où le souhait de passage des obligations aux recommandations

40 Conclusions Situation a priori moins confortable mais inéluctable Les différents acteurs doivent parler d’une même voix Les autorités de santé doivent s’impliquer davantage Les médecins doivent avoir conscience –De la nécessité de se former –Que leur rôle ne se limite pas à la technique mais comporte un impératif d’information et de persuasion –Mais les outils validés manquent!