Mardi 18 novembre 2014 Le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge du patient insuffisant cardiaque Arnaud OLIVIER Département des maladies.

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1 Mardi 18 novembre 2014 Le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge du patient insuffisant cardiaque Arnaud OLIVIER Département des maladies Cardio-Vasculaires Institut Lorrain du Cœur et des Vaisseaux-CHU NANCY

2 Rôle central du MG >De la suspicion aux différentes phases du traitement • Suspecte le diagnostic et adresse pour confirmation au Cardiologue • Aide à l’optimisation thérapeutique • Post-hospitalisation aide au RàD et propose, réalise voire prescrit l’éducation thérapeutique +++ • Réalise les prévention primaire à tertiaire =>Prévenir /dépister les décompensations/iatrogénie •En première ligne lors des décompensations Trochu J-N. Suivi des patients insuffisants cardiaque: le généraliste, le cardiologue et l’infirmière Le concours médical. 2010; 132: 245-7 Assyag P. Surveillance en ville : prévenir les hospitalisations, préserver la qualité de vie Le concours médical. 2013; 135: 452-6

3 MG: Un coordonnateur au niveau du patient
• Centralise toutes les données anamnestiques et cliniques du patients (HDLM, suivi, bio…) • Informe et éduque le patient: – Explique avec des mots adaptés – Autonomise le patient – Reste le premier recours du patient – Permet l’activation des soins de second recours les mieux adaptés • Evalue la clinique et le contexte: – Observance thérapeutique – Mode de vie – Habitude de vie (sel, apport hydrique, réglisse, etc..)

4 MG: Un coordonnateur au niveau du système de soins
Lien avec les autres professionnels de santé - Spécialistes – services hospitaliers – IDE – Kiné – Service sociaux – Réseau de santé Soutien les proches Explique les nouveaux traitements, les bilans Renforce la cohésion de la prise en charge

5 Approche diagnostique
Au cabinet de médecine générale

6 Les « outils cardiologiques performants » du MG
Pèse personne +++ ECG +++ Stéthoscope Oxymètre Mètre ruban Tensiomètre

7 Définition IC Présence de signes cliniques évocateurs d’IC ET
Présence d’une dysfonction systolique (ETT, IRM, Angiographie, scintigraphie) avec FEVG < 50% OU Présence d’une dysfonction diastolique (ETT) ou d’une anomalies morphologiques (HVG, OG dilatée) Signes et symptomes d’IC

8 Les signes cliniques de l’IC

9 Les signes physiques +++
BDC irréguliers Souffle cardiaque Signes spécifiques et/ou faisant suspecter une cardiopathie sous jacente

10 Comment faire le diagnostique ?

11 ECG fortement évocateur d’une cardiopathie

12 Les examens recommandés
ECG Bilan sanguin: NFS, plaquettes, Na+, K+, Ca²+, urée, créatinine DFG, ASAT, ALAT, bilirubine, ferritine, TSH Échocardiographie BNP ou NTproBNP Radio pulmonaire

13 Participation a l’optimisation thérapeutique

14

15 Atteindre la dose optimale

16 L’enjeux est important
et Al

17 Les bonnes doses

18 Comment faire pour les IEC ?
et Al

19 Surveillance de la fonction rénale
Idéalement 48h et 15j apres modification de la dose Augmentation de 50% de la creatininémie initiale est acceptable Voir meme « benefique » La kaliémie jusqu’à 5.5 mole/L est acceptable et Al

20 DFG et IEC Baisse de 20% du DFG autorisée lors introduction des IEC
Surtout la kaliémie a surveiller

21 Meilleur pronostic en cas de baisse du DFG lors introduction IEC

22 Pour les Beta bloqueurs
Probablement plus difficiles a surveiller Role de la clinique Pression artérielle (PAM+++) Fréquence cardiaque Etat général du patient => Contrôle de la PA et FC 48 apres majoration de la posologie

23 Recommandation de l’EHJ
et Al

24 Quand arrêter la titration BB ?
et Al

25 Surveiller la stabilité du patient

26 Clinique Dyspnée Orthopnée Observance thérapeutique Poids Diurèse

27 Biologie Créatininémie (Tous les 6 mois minimum)
BNP: Pronostic et diagnostic Intérêt d’avoir une valeur de base « sortie d’hôpital » Une baisse de 30% en 48h en cas de décompensation aigue est favorable Elévation de + 30% phénomène aigu ? Pas de recommandations sur un dosage répété peut être discuté au cas par cas,

28 BMJ 2008 1918 patients a risques d’IC 10% avec BNP élevé Motivant introduction IEC + BB

29 1918 patients a risques d’IC
10% avec BNP elevé Motivant introduction IEC + BB

30 Facteurs influençant les taux de BNP
Augmente indépendamment des pressions de remplissage : - âge - hyperthyroïdie - sepsis - insuffisance rénale - FA - CMH - BPCO sévère - Sd coronarien aigu - Embolie pulmonaire sévère Diminue chez le patient obèse

31 Eviter la iatrogénie

32

33 Causes des hospitalisations
pb social tr. du rythme infections sortie mal organisée ou mauvais suivi angor ttt incorrect mauvaise iatrogénie observance

34 En post hospitalisation
Centraliser les différentes prises en charge

35 Consultations à prévoir
Médecin traitant : 1x/mois Diététicienne Kinésithérapeute Cardiologue : 1x/3 à 4 mois Cardiologue rythmologue : 1 à 2x/an (si pace-maker ou défibrillateur) Consultation de la parenté au premier degré si CMD ou CMH

36 Mesures préventives Vaccination anti-grippale
Vaccination anti-pneumococcique Prévenir/dépister les facteurs de décompensation : - Poussées d’HTA, Poussées d’ischémie, - Infections, FA, hyperthyroïdie, anémie Arrêt des IEC / ARA 2 en cas de déshydratation

37 Éducation thérapeutique
Pour permettre au patient : d’acquérir des compétences de pouvoir prendre en charge de façon active sa maladie, ses soins et sa surveillance, En partenariat avec les soignants

38 Les acteurs de l’éducation thérapeutique
Le médecin traitant / le cardiologue Le kinésithérapeute L’infirmier(ère) Le(la) diététicien(ne) Le psychologue équipe formée à l’éducation thérapeutique et à l’insuffisance cardiaque Réseau de soins ICALOR, PRADO

39 En première ligne sur les épisodes aigus

40 La décompensation cardiaque aiguë brutale : l’OAP
Appeler le SAMU, hospitalisation Oxygénothérapie si possible Donner des diurétiques IV ou per os à défaut, en attendant l’arrivée des secours Donner des dérivés nitrés par voie sublinguale +++ Recommander la position demi-assise

41 La décompensation cardiaque « progressive »
Augmenter les diurétiques de l’anse (selon la fonction rénale et la kaliémie) Rajouter hydrochlorothiazide si furosémide inefficace Beta-bloquants: - Pas d’intérêt à les arrêter, sauf si bronchospasme ou hypotension. Traitement de la cause de la décompensation +++ Régime sans sel

42 IC aigue suite Dosages biologiques rapprochés de :
=> créatinémie, kaliémie, BNP (toutes les 48-72hrs) Prévoir une consultation cardiologique En cas d’absence d’amélioration, ou signes de bas débit (hypotension, oligurie +++) ® HOSPITALISATION

43 En conclusion

44 OBJECTIF Santé Publique 2008
73. Insuffisance cardiaque : => diminuer la mortalité et la fréquence des décompensations aiguës des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque

45 Survie après hospitalisation

46 Cet objectif repose largement sur le MG
Optimisation thérapeutique Dépistage des facteurs aggravants (Vaccins+++) Education thérapeutique Prise en charge sociale Participe a des réseaux de soins Evite la iatrogénie PREVIENT LES DECOMENSATIONS

47 Enjeux de santé publique
L’insuffisance cardiaque : premier poste de dépenses de santé en France Touche plus de Français stade 3-4 (soit cout 1,6 Mds € en France en 2007) Les dépenses liées à l’hospitalisation représentent 2/3 du coût total. RÔLE PRIMORDIAL DU MEDECIN TRAITANT EN CENTRALISANT LA PRISE EN CHARGE

48 Merci de votre attention