Abandon du tabac Prévenir les AVC, un à la fois 2009

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1 Abandon du tabac Prévenir les AVC, un à la fois 2009
Nous remercions le Programme d’abandon du tabac de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa pour son importante contribution à cette présentation. 2009

2 Abandon du tabac Objectifs d’apprentissage
À la fin de cette séance, les participants seront en mesure : de s’engager à inclure l’abandon du tabac dans leur pratique tel que recommandé par les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008; de mettre en œuvre le protocole 5A par des initiatives visant l’abandon du tabac; de conseiller les patients sur les thérapies de remplacement de la nicotine (TRN) et de guider les patients vers des ressources locales visant l’abandon du tabac.

3 La réalité choque Le tabac tue 1 personne toutes les 6 secondes.
Rapport de l’OMS sur l’épidémie mondiale de tabagisme 2008 Les fumeurs qui fument 20 cigarettes ou plus par jour augmentent de 2 à 4 fois le risque de subir un AVC. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 Il n’y a aucun niveau auquel fumer serait sécuritaire. OMA, 2008 Jan:75(1): 22-34 Après un AVC, les fumeurs ont de moins bons résultats de santé que les non-fumeurs. Cerebrovascular Disease, 2006:21 (4): Voici quelques faits et chiffres à propos du tabagisme qui soulignent l’importance d’agir SANS DÉLAI pour s’attaquer à ce facteur de risque! Toutes les 6 secondes quelqu’un meurt des effets du tabac. Le tabac est consommé sous plusieurs formes et ce chiffre a certainement plus à voir avec la consommation de cigarettes. Il illustre on ne peut plus clairement qu’il faut agir maintenant. (Rapport de l’OMS sur l’épidémie globale de tabagisme ( Le lien entre fumer des cigarettes et l’AVC est avéré. Fumer plus de 20 cigarettes par jour accroît le risque d’un AVC de 2-4 fois. Il a été démontré que ce risque dépend de la dose : plus une personne fume, plus elle est à risque d’AVC. L’Ontario Medical Association a déclaré sans ambages qu’il n’existe pas de niveau auquel fumer est sécuritaire. Cela indique l’importance de discuter d’abandon du tabac avec vos patients et de disposer d’une méthode pour ce faire. Les victimes d’un AVC qui sont fumeurs ont de moins bons résultats de santé que les non-fumeurs. Sources OMS, Rapport de l’OMS sur l’épidémie mondiale de tabagisme ( Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 Ontario Medical Association. Rethinking Stop-Smoking Medications: Treatment Myths and Medical Realities. [Update 2008] Ont Med Review 2008 Jan:75(1): accessed online on June 21, 2009. Ovbiagele B, Weir, CJ, Saver JL, Muir KW, Lees KR. The Effect of smoking status on outcome ager acute ischemic stroke. Cerebrovascular Disease, 2006:21 (4):

4 Prévalence du tabagisme au Canada
19 %. Près de 5 millions de fumeurs (1995) C.-B. 15 % Alberta 21 % Saskatchewan 22 % Manitoba 22 % Ontario 16 % Québec 22 % Nouveau-Brunswick 22 % Nouvelle-Écosse 21 % Î.-P.-É. 20 % Terre-Neuve 21 % Selon les résultats pour 2005 de l’Enquête de surveillance de l’usage du tabac de Santé Canada, (données recueillies de février à décembre 2005), près de 5 millions de personnes étaient des fumeurs; cela représente 19 % de la population de 15 ans et plus. La prévalence de l’usage du tabac au Canada varie selon la province, allant de 15 % en Colombie-Britannique à 22 % au Nouveau-Brunswick, au Québec, au Manitoba et en Saskatchewan. Source Santé Canada. Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada 2005, Sommaire des résultats annuels de ( recherche/stat/_ctums-esutc_2005/ann_summary-sommaire-fra.php) Santé Canada. Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada 2005, Sommaire des résultats annuels de 2005.

5 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC Chez les individus à risque d’AVC et chez ceux qui en ont subi un, il faut rechercher les facteurs de risque de maladie vasculaire et réviser le mode de vie (alimentation, apport de sodium, tabagisme, exercice, poids et consommation d’alcool). Les personnes concernées devraient être informées des stratégies possibles pour modifier leurs facteurs de risque et leur mode de vie. La recommandation porte sur le besoin de réduire les facteurs de risque par une variété de stratégies de gestion du mode de vie, et notamment du tabagisme. La recommandation précise qu’il faut évaluer ces facteurs de risque et conseiller aux patients par quelles stratégies ils pourraient modifier ces facteurs de risque et leur mode de vie. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 2.1

6 Recommandation canadienne pour la pratique optimale de soins de l’AVC
2.1.v. Tabagisme Abandon du tabac et environnement sans fumée; thérapie de remplacement de la nicotine et thérapie comportementale. Comme thérapie de remplacement de la nicotine, il faudrait envisager la nortriptyline, des agonistes partiels des récepteurs de la nicotine ou une thérapie comportementale. Il est prouvé que le tabagisme est un risque d’AVC dépendant de la dose. Les grands fumeurs sont plus à risque que ceux qui fument moins et ces derniers plus à risque que les personnes qui ne fument pas. Le risque est le plus élevé à l’âge moyen et baisse avec l’âge. Par conséquent les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC recommandent : l’abandon du tabac un environnement sans fumée une thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) et comportementale comme ingrédients clés de la prise en charge du tabagisme. Source : Lindsay P., Bayley M., Hellings C. et autres; Groupe de rédaction Pratiques optimales et normes au nom de la Stratégie canadienne de l'AVC une initiative conjointe du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (mise à jour de 2008) CMAJ 2008 ;179 : E1-E93 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 21v.

7 Abandon du tabac : rôle du professionnel de la santé
Les professionnels de la santé disposent d’une occasion en or pour amorcer un programme d’abandon du tabac à cause : de leur crédibilité du fait qu’ils sont bien renseignés du soutien qu’ils peuvent offrir des ressources à leur disposition de l’épisode critique que le patient vient de subir Après un AVC ou AIT, les professionnels de la santé ont l’occasion d’aborder avec le patient et sa famille les effets du tabagisme et les bienfaits de l’abandon du tabac. L’abandon du tabac devrait être discuté avec tous les patients d’AVC ou d’AIT, auxquels il faudrait offrir du counseling et une pharmacothérapie. Puisque le risque de recommencer à fumer est très élevé sans suivi de soutien et sans pharmacothérapie, toutes les disciplines de la santé dans le continuum de soins ont un rôle à jouer. Une étude récente effectuée à Calgary avait pour titre « Un soutien intense au patient hospitalisé double ses chances d’abandonner le tabac chez les patients cardiaques » (CMAJ Jun 23;180(13): ). Même si l’étude portait sur des patients de pontage aortocoronarien et d’infarctus du myocarde recevant des soins intensifs, le fait de réussir à doubler le taux d’abandon par des interventions médicales et infirmières est un stimulant pour ne pas baisser les bras. Source : Smith PM & Brugess, E. Smoking cessation initiated during hospital stay for patients with coronary artery disease: a randomized controlled trial. CMAJ Jun 23;180(13):

8 Abandon du tabac : dépendance à la nicotine
Une drogue créant une dépendance tenace Syndrome de sevrage de la nicotine : irritabilité, colère, nervosité, impatience, difficulté de se concentrer, dépression, anxiété symptômes variant considérablement en intensité et durée (plusieurs semaines, voire mois) L’usage du tabac est aussi un comportement conditionné. Fumer des cigarettes est un trouble médical chronique récurrent. La dépendance au tabac est un trouble de santé chronique avec une dépendance comparable à celle causée par l’abus d’autres substances.1-3 La dépendance à la nicotine requiert un intervention clinique répétée à long terme.4 Les cliniciens sous-estiment parfois la nature chronique de la dépendance à la nicotine et par conséquent, qu’une rémission peut avoir lieu avec les interventions et les traitement appropriés.5 Le tabagisme est un trouble de santé récurrent et il est facile de comprendre pourquoi la grande majorité de fumeurs qui tentent d’arrêter de fumer ne réussissent pas sans de multiples tentatives.1,2,4,6 La faute n’est pas celle de l’individu, mais bien celle de l’addiction. L’abstinence à long terme chez les personnes qui abandonnent le tabac sans aide est de 5 %. La plupart se remettent à fumer dans les 8 jours. Sources : O’Donnell DE et al. State of the art compendium: Canadian Thoracic Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328: Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: varenicline. Int J Clin Pract 2006;60: Hughes JR. New treatments for smoking cessation. CA Cancer J Clin 2000;50: Optimal Therapy Initiative (University of Toronto). Smoking cessation guidelines: How to treat your patient's tobacco addiction Fiore MC et al. Effective tobacco dependence treatment. JAMA 2002;288:

9 Le cycle de la dépendance à la nicotine
La fixation de la nicotine augmente la libération de dopamine. La dopamine crée une sensation de plaisir et de calme. La baisse de la dopamine entre les cigarettes cause des symptômes de sevrage, notamment l’irritabilité et le stress. Le fumeur éprouve alors un besoin impérieux de nicotine pour retrouver le plaisir et le calme. Les fumeurs adoptent la dose de cigarettes qui leur permet d’obtenir le maximum de stimulation et d’éviter les symptômes de sevrage et d’état de besoin. La dépendance à la nicotine est un cycle qui commence par la fixation de la nicotine sur des récepteurs dans le cerveau qui cause la libération de dopamine, qui à son tour crée une sensation de plaisir et de calme. L’absorption de la fumée de la cigarette dans les poumons produit une forte concentration de nicotine dans les artères qui atteint le cerveau en 10 à 16 secondes. La nicotine a une demi-vie dans le sang de 2 heures. Les fumeurs adoptent donc un cycle répétitif et transitoire de fortes concentrations sanguines de nicotine à partir de chaque cigarette. La fixation de la nicotine à ses récepteurs a pour résultat la libération de multiples neurotransmetteurs, dont le plus critique est la dopamine. La libération de la dopamine est réputée être le facteur clé dans la dépendance à la nicotine. Pour que cela arrive, il faut que la nicotine se fixe sur ses récepteurs. Les symptômes associés au sevrage de la nicotine sont le principal obstacle à l’abandon du tabac. Les fumeurs éprouvent aussitôt que quelques heures après la dernière cigarette des changements d’humeur et de rendement. Ces effets disparaissent immédiatement et complètement en fumant une cigarette. Les symptômes de sevrage comprennent l’irritabilité, la nervosité, l’aigreur, le manque de concentration, l’appétit accru et un besoin impérieux de fumer. Cet état de manque, parfois intense, peut durer de nombreux mois. Jarvis. BMJ. 2004;328: ; Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.

10 Que contient une cigarette?
Butane (essence pour briquets) Cadmium (batteries) Acide acétique (vinaigre) Méthane (gaz) Arsenic (poison) Monoxyde de carbone Hexaméthylénamine (allume-barbecue) Méthanol (combustible de fusées) Peinture Ammoniac (nettoyant pour toilettes) Nicotine (insecticide) Toluène (solvant industriel) Acide stéarique (cire de chandelle) Nous savons qu’une cigarette contient certains ingrédients dont la feuille de tabac qui contient du goudron, mais saviez-vous que 11 carcinogènes connus et de nombreux produits chimiques suspects que nous étiquetons comme étant des poisons entrent dans sa composition… sans parler des pesticides? Ce que la plupart ignorent ce sont les produits chimiques additionnels que contient une cigarette notamment l’acide stéarique, le cadmium, le butane et l’arsenic pour n’en nommer que quelques-uns… Ces produits chimiques facilitent la combustion plus complète de la feuille de tabac pour dégager le plus possible de nicotine à inspirer dans les poumons. Cela contribue à la rapidité à laquelle les fumeurs deviennent dépendants et au contenu empoisonné des cigarettes.

11 Rôle des stimulus environnementaux dans la dépendance à la nicotine
Ces stimulus renforcent la dépendance. Les stimulus autres que la nicotine contribuent à encourager et à maintenir l’habitude de fumer. Le rôle des stimulus environnementaux comparés aux stimulus pharmacologiques de la dépendance à la nicotine est différent chez les hommes que chez les femmes. Les effets pharmacologiques directs de la nicotine sont nécessaires, mais pas suffisants pour expliquer la dépendance, il faut aussi tenir compte du contexte environnemental/social dans lequel le comportement est adopté. Les effets pharmacologiques directs de la nicotine sont nécessaires, mais ne suffisent pas à expliquer la dépendance au tabac. Des stimulus environnementaux, tels que l’heure de la journée ou le cadre (p. ex., après le repas ou assis dans son fauteuil préféré), sont importants pour entretenir l’habitude de fumer. Les expérimentations autant sur l’animal que sur l’humain indiquent que les effets pharmacologiques de la nicotine sont nécessaires, mais ne suffisent pas à expliquer la dépendance au tabac; des facteurs non pharmacologiques jouent aussi un rôle crucial dans le comportement des fumeurs. Les effets pharmacologiques et non pharmacologiques combinés peuvent conduire à un effet plus grand que la somme de ses parties : le renforcement donné par les stimulus environnementaux et sociaux est, croit-on, renforcé par la nicotine. Source : Caggiula et al. Physiol Behav. 2002;77: Caggiula et al. Physiol Behav. 2002;77:

12 Abandon du tabac : une approche complète
Deux éléments clés : L’action pharmacologique de la nicotine Les facteurs comportementaux Les méthodes les plus efficaces d’abandon du tabac combinent pharmacothérapie et conseils et soutien comportemental. Pour surmonter les rechutes chroniques qui caractérisent la dépendance à la nicotine, il faut adopter une approche complète qui combine une approche pharmacologique et une approche comportementale à l’abandon du tabac.1-4 Sources : O’Donnell DE et al. State of the art compendium: Canadian Thoracic Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B. Jarvis MJ. ABC of smoking cessation: Why people smoke. BMJ 2004;328: Coleman T. ABC of smoking cessation. Use of simple advice and behavioural support. BMJ 2004;328: Rigotti NA. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002;346: Hughes JR. New treatments for smoking cessation. CA Cancer J Clin 2000;50: Jarvis MJ. BMJ 2004;328: Coleman T. BMJ 2004;328: Rigotti NA. N Engl J Med 2002;346: Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000;50: O'Donnell DE et al. Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B

13 Une approche à l’abandon du tabac
« Le modèle d’Ottawa » Dépistage Documentation Counselling Pharmacothérapie Suivi à long terme Le Modèle d’Ottawa est un exemple d’approche réussie qui identifie chaque fumeur et le soigne par une intervention simple, directe et systématique pour la dépendance au tabac. Les éléments clés du modèle : Dépistage – Établir le statut de fumeur pour tous les patients admis à l’hôpital. Documentation – Noter le statut de fumeur sur tous les formulaires d’admission et d’antécédents et aiguiller ensuite les patients à une consultation pour l’abandon du tabac. Counselling – Une brève séance de counselling au chevet du patient à toutes les étapes de préparation à abandonner le tabac (à récemment abandonné, est prêt à abandonner, n’est pas prêt). Pharmacothérapie– Offre de médicaments de première ligne pour l’abandon du tabac aux patients à toutes les étapes de préparation. Suivi – Un suivi automatique pendant 6 mois et/ou aiguillage vers des soins de première ligne et des programmes communautaires. Ce modèle a été testé à l’Institut de cardiologie à Ottawa. Le succès du projet pilote a mené à l’expansion du modèle d’abord au niveau régional, puis au niveau provincial et maintenant à l’échelle nationale. Source : Reid RD, Pipe AL, Quinlan B. can J Cardiol 2006;22; conferences.ca/crus/smokingcesfr_11_07.pdf Reid RD, Pipe AL, Quinlan B. Can J Cardiol 2006;22:

14 Abandon du tabac : pratique clinique de routine
« Un counselling initial et efficace pour l’abandon du tabac peut être donné dans le cadre de la pratique clinique de routine en aussi peu de temps que 2 minutes. » Andrew Pipe, MD, CM, Directeur médical, Centre de prévention et de réadaptation Minto, Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa Cette déclaration est appuyée par la littérature qui indique qu’une intervention minimale d’un travailleur de la santé a un impact sur les fumeurs. La revue systématique d’essais cliniques aléatoires de diverses interventions ciblant l’abandon du tabac a permis de constater que ces interventions sont efficaces et augmentent de 1,5 à 2 fois le taux d’abandon du tabac. (Stroke Practical Management, 2008)

15 Abandon du tabac : état de préparation au changement
Étapes du changement selon Prochaska Pré-réflexion Réflexion Préparation Action Maintien Les étapes à parcourir sont essentielles pour qu’un changement comportemental puisse se réaliser. L’engagement et les stratégies du professionnel de la santé dépendent de l’état de préparation au changement du patient. Deux buts sont poursuivis 1) celui de déterminer l’étape de préparation à laquelle se trouve le patient dans son intention de cesser de fumer et 2) celui d’accompagner le patient à son étape de préparation afin de l’aider à parcourir les étapes suivantes. La diapositive illustre les étapes de préparation au changement définies par Prochaska. Voyons comment elles s’appliquent à l’abandon du tabac : Pré-réflexion : n’envisage pas sérieusement d’arrêter Réflexion : envisage d’arrêter au cours des six prochains mois Préparation : se prépare à arrêter au cours du prochain mois et a peut-être déjà essayé au cours de l’année écoulée Action : est réceptif aux conseils d’abandon du tabac; cherche activement à arrêter Maintien : continue à ne pas fumer depuis six mois; peut avoir eu une rechute et avoir fumé occasionnellement Sources : Prochaska, JO, Diclemente, CC Understanding and using the stages of change. Program Training & Consultation Centre, Ontario Tobacco Strategy, 1997 Ontario Medical Association: Clinical Tobacco Intervention Smoking Cessation Progress Notes- Annual Patient Profile, & Smoking Cessation Guidelines for physicians, both accessed from June 24, 2009

16 Intervention brève à l’aide des 5A
• Demander (Asking) : interroger sur le tabagisme à chaque occasion • Conseiller (Advising) : conseiller à tous les fumeurs d’arrêter de manière claire, forte et personnelle • Évaluer (Assessing) : évaluer le désir d’effectuer une tentative de cessation • Assister (Assisting) : assister le patient avec du counselling et une pharmacothérapie pour l’aider à arrêter • Arranger (Arranging) : aménager le suivi du soutien De préférence en moins d’une semaine de la date à laquelle le patient a abandonné le tabac. Les 5A constituent un modèle efficace de traitement de la consommation de tabac et de la dépendance au tabac pour les médecins et autres professionnels de la santé.1 les médecins et les autres professionnels de la santé doivent interagir de manière proactive avec leurs patients afin de leur fournir les intervention médicales qui augmentent les chances de succès des tentatives d’abandon du tabac. La Société canadienne de thoracologie recommande aux médecins d’utiliser une approche qui comprend les 5A : demander, conseiller, évaluer, assister et arranger le suivi. La première étape consiste à dépister et à documenter le tabagisme de chaque patient à chaque visite en lui posant des questions sur l’utilisation qu’il fait du tabac. Pour les fumeurs, la prochaine étape est de leur conseiller d’arrêter de manière claire, forte et personnelle, puis d’évaluer leur volonté de ce faire à ce moment-là. Les personnes qui sont prêtes ou qui seront prêtes devraient être aidées à abandonner le tabac par du counselling et une pharmacothérapire (à moins que des circonstances particulières empêchent une intervention pharmacologique). Pour finir, la dernière étape consiste à organiser un suivi initial avec les fumeurs à brève échéance (préférablement en moins d’une semaine) après la date à laquelle ils ont arrêté de fumer et à élaborer un plan de suivi comprenant d’autres visites ou appels téléphoniques pour augmenter les chances de succès de la tentative d’abandon du tabac.1-3 Sources : Fiore MC et al. Effective tobacco dependence treatment. JAMA 2002;288: O’Donnell DE et al. State of the art compendium: Canadian Thoracic Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B. Optimal Therapy Initiative (University of Toronto). Smoking cessation guidelines: How to treat your patient's tobacco addiction, 2000. Fiore MC et al. JAMA 2002;288:

17 Documenter Reproduit avec la permission de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, le Modèle d’Ottawa Il faut disposer d’un moyen pour documenter vos interactions avec le patient et d’un processus à suivre avec chaque patient. Utilisons le modèle d’Ottawa à titre d’exemple et voyons comment la documentation peut aider le fournisseur de soins de santé à suivre une démarche visant à discuter de l’abandon du tabac. Nous vous donnerons un aperçu des éléments de cette discussion. Les intéressés sont invités à communiquer avec ou visiter le site Web

18 Demander… Avez-vous utilisé n’importe quel type de tabac durant les 6 derniers mois? DEMANDER : « La question du tabac » – Avez-vous utilisé n’importe quel type de tabac au cours des six derniers mois? SI OUI, notez les antécédents de tabagisme en remplissant les réponses aux huit questions sur ce formulaire (lisez les questions). 1) Nombre d’années de tabagisme? 2) Nombre de cigarettes (cigares, pipes...) fumées chaque jour avant l’admission? 3) Première cigarette fumée ... nombre de minutes après le réveil? 4) Nombre d’heures depuis la dernière utilisation de tabac? 5) D’autres personnes dans votre domicile fument-elles? 6) Combien de fois avez-vous essayé d’arrêter (au moins 24 heures) au cours de la dernière année? 7) sur une échelle de 1 à 10 combien est-ce important pour vous d’arrêter maintenant? 8) sur une échelle de 1 à 10 combien êtes-vous convaincu de réussir à long terme? Reproduit avec la permission de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, le Modèle d’Ottawa

19 Un message clair, fort et personnel
Conseiller… « Je sais qu’il est difficile d’arrêter de fumer. Nous sommes ici pour vous aider. » « La chose la plus importante que nous pouvons faire maintenant pour votre santé est de vous aider à arrêter de fumer. » Un conseil sans aucune ambiguité ni jugement de valeur, accompagné d’une offre de soutien. Apposez vos initiales pour que les autres membres de l’équipe sachent que cette étape a été complétée. L’Ontario Medical Association suggère de faire le lien à ce moment-ci avec les antécédents de santé pertinents du patient de manière à personnaliser le message. N’oubliez pas de ne pas porter de jugements de valeur sur le comportement du patient. Un message clair, fort et personnel Reproduit avec la permission de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, le Modèle d’Ottawa

20 Évaluer Reproduit avec la permission de l’Institut de cardiologie
Évaluez l’état de préparation du patient. Demandez : qu’est-ce qui décrit le mieux vos sentiments au sujet de votre tabagisme à ce moment-ci? J’ai arrêté de fumer au cour des six derniers mois : maintien Je n’ai pas l’intention d’arrêter au cours des six prochains mois : pré-réflexion Je voudrais arrêter au cours des six prochains mois : réflexion Je me prépare à arrêter au cours du prochain mois : préparation Je voudrais arrêter pendant mon séjour à l’hôpital : action N’oubliez pas que si le patient veut arrêter pendant qu’il est à l’hôpital, la prise en charge du sevrage peut être le premier but. Il faut aider à assurer le confort du patient hospitalisé, ce qui peut renforcer sa confiance à faire cette tentative d’arrêter. Point crucial : Le syndrome de sevrage du tabac est caractérisé par des états physiques et psychologiques qui compliquent les soins. Tenant compte du fait que le sevrage de la nicotine cause une baisse cliniquement significative de la capacité de fonctionner, le DSM-IV-TR classifie ces symptômes comme un trouble distinct : le syndrome de sevrage de la nicotine. Les symptômes peuvent se manifester rapidement après que le fumeur aura essayé d’arrêter. Les symptômes psychologiques classiques sont une humeur dysphorique, la dépression, l’anxiété, l’irritabilité, la frustration ou la colère ainsi que la nervosité et l’impatience. Les symptômes physiques sont l’insomnie, l’appétit accru/gain de poids et la difficulté à se concentrer. Même si ces symptômes sont présents chez les personnes qui fument d’autres produits contenant de la nicotine, il sont plus intenses chez les fumeurs de cigarettes. La rapidité du déclenchement et l’intensité des symptômes de sevrage pourraient signaler que la dépendance au tabac est plus forte. Ces symptômes durent habituellement moins de quatre semaines. L’appétit accru fait exception, il se manifeste souvent pendant plus de 10 semaines. Même si l’anxiété figure parmi les symptômes classiques du sevrage du tabac dans le DSM-IV-TR, il y a d’autres renseignements sur le lien entre l’anxiété et le tabagisme. Certaines données probantes révèlent que si les fumeurs fument plus lorsqu’ils sont stressés, ceci n’aide pas à soulager le stress. Au fur et à mesure de la désaccoutumance au tabac, le niveau de stress et d’anxiété des fumeurs baisse. Reproduit avec la permission de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, le Modèle d’Ottawa

21 Évaluer l’état de préparation
Combien important est-ce pour vous d’arrêter de fumer? À quel point êtes-vous persuadé de réussir? Plutôt que de chercher à convaincre les patients à changer de mode de vie, les cliniciens peuvent avoir plus de succès s’ils cherchent à susciter chez leurs patients mêmes les arguments qui les convaincraient. Le clinicien énonce les faits; le patient fournit l’interprétation. Source : W. Miller, S. Rollnick, C. Butler Motivational Interviewing in Health Care Settings: Helping Patients Change Behavior. New directive, client-centred counselling style for eliciting behaviour change by helping clients to explore and resolve ambivalence.

22 Évaluer l’état de préparation à arrêter de fumer
Prêt à arrêter en moins de 30 jours - Préparer un plan pour arrêter Pas prêt à arrêter - Fournir une aide pour usage autonome et assurer un suivi Si le patient est prêt à arrêter de fumer en moins de 30 jours, votre prochaine démarche consiste à l’aider à se fixer un plan pour y arriver. Si le patient indique qu’il n’est pas prêt à arrêter de fumer, votre rôle consiste à lui fournir des renseignements pour usage autonome et à assurer un suivi quand le patient sera prêt.

23 Aider Aider à fixer une date pour arrêter Pharmacothérapie appropriée
Fournir du matériel pédagogique en fonction de l’état de préparation Fournir des renseignements sur les programmes communautaires d’abandon du tabac Pouvez-vous aider le patient qui veut arrêter de fumer? Réponse : lisez le texte de la diapositive

24 Aider Renforcer la motivation d’arrêter Pertinence Risques Récompenses
BaRrières Répétition Renforcer la motivation d’arrêter de fumer chez le patient en lui donnant des motifs d’arrêter. Pertinence Encouragez le patient à indiquer pourquoi arrêter de fumer est pertinent pour lui. Risques Demandez au patient de déterminer quelles sont les conséquences négatives potentielles de continuer à fumer. Récompenses Demandez au patient de déterminer quels sont les bienfaits potentiels d’arrêter de fumer. Barrières Demandez au patient ce qui constitue une barrière pour arrêter de fumer et fournissez-lui le traitement approprié. Répétition Répétez l’intervention à chaque visite.

25 Arranger Offrir un suivi de soutien
Aiguiller vers les ressources communautaires locales Lignes d’appel : au Québec « 1866 j’arrête » Le dernier A est pour Arranger... le suivi est très important pour ces patients. Notre rôle en tant que praticiens du milieu de la santé consiste à organiser le suivi pour nos fumeurs et ainsi à les soutenir dans leurs tentatives d’arrêter ou s’ils sont prêts à arrêter de fumer pour qu’ils sachent où trouver de l’aide. Il faut privilégier les ressources locales. Il y a moyen de doubler les chances de succès si on utilise un système de réponse vocale interactive (RVI) pour le suivi.

26 Le Modèle d’Ottawa pour l’abandon du tabac
Comprend une ligne d’appel interactif Demande l’état de préparation : Prêt à abandonner/Pas prêt/A récemment abandonné 2-3 minutes pour chaque appel Accès à un conseiller en abandon du tabac Qu’entend-on par un suivi par un système de réponse vocale interactif (RVI)? Le RVI a été une composante cruciale pour du succès du Modèle d’Ottawa et a contribué à une amélioration considérable de la prévention de rechutes et du soutien au patient. Le système a permis d’adopter une approche révolutionnaire aux soins et au traitement de fumeurs à Ottawa et d’évaluer le programme à un niveau jusqu’alors inconcevable. Ce qui a permis de recueillir un ensemble de données de classe mondiale. Un élément de base du Modèle d’Ottawa sont les 8 appels téléphoniques automatisés que reçoivent les patients après leur congé de l’hôpital : Ceux qui sont prêts à arrêter : après 3, 14, 30, 60, 90, 120, 150, 180 jours Ceux qui ne sont pas prêts à arrêter : après 30, 90, 180 jours Ceux qui on récemment arrêté : après 30, 90, 180 jours L’outil de triage TelASK est fourni par le système automatisé. Il fournit aussi aux hôpitaux des mesures de résultat, ce qui permet l’amélioration de la qualité et du suivi de soutien. Source : Reid, R.D., Pipe,AL, Quinlan B, Oda J. Interactive voice response telephony to promote smoking cessation in patients with heart disease: A pilot study. Patient Education and Counseling 2997; 66:

27 Choisir une pharmacothérapie
Il faudrait offrir à tous les fumeurs qui font une tentative d’arrêter de fumer une prise en charge médicamenteuse. Les facteurs suivants peuvent avoir une influence sur le choix de médicaments : les assurances du patient le coût pour le patient la probabilité d’adhérence les prothèses dentaires la dermatite Contre-indications Rappelez-vous que les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC recommandent une thérapie de remplacement de la nicotine et une thérapie comportementale. En offrant une thérapie de remplacement de la nicotine il faut envisager les facteurs qui peuvent avoir une influence sur le choix de médicaments.

28 Pharmacothérapie pour la dépendance au tabac
Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) À action prolongée Timbre à la nicotine À action courte Inhalateur Gomme à mâcher Pastilles Les choix de TRN comprennent des choix à action prolongée comme le timbre à la nicotine et des choix à action de courte durée comme les inhalateurs, la gomme à mâcher et les pastilles. Deux médicaments appelés le Bupropion SR et la Varenciline sont des choix pharmacologiques pour l’abandon du tabac, mais ne sont pas mentionnés dans les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008.

29 Thérapie de remplacement de la nicotine
Bienfaits Pas de monoxyde de carbone! Pas d’oxydants! Les symptômes du sevrage et le besoin impérieux de fumer sont minimisés. 4 999 et plus de produits chimiques, de mutagènes etc. ne sont pas présents! Le taux de réussite est presque doublé. Préoccupations au sujet de la TRN/ses bienfaits Même si elle contient de la nicotine, elle ne contient que de la nicotine et aucun des autres produits chimiques. Elle est absorbée par le système veineux et donc plus lentement (avec des effets moins aigus). Un niveau beaucoup plus faible de nicotine est absorbé, tout en continuant à minimiser les symptômes de sevrage. Elle facilite l’abandon du tabac. Nota : Dans le CPS la TRN est contre-indiquée pour l’AVC et l’infarctus du myocarde.

30 « Poste » d’abandon du tabac
Les diapositives qui suivent peuvent être utilisées dans un poste d’abandon du tabac Les diapositives qui suivent peuvent servir à lancer une discussion et un apprentissage à un poste d’abandon du tabac. En fonction du groupe et de l’expertise du présentateur plusieurs choix sont possibles : il est possible de se concentrer sur les mythes et la réalité entourant la TRN en se servant du document à distribuer dans la boîte à outils; il est possible d’exposer des échantillons de TRN et d’organiser une période des questions et réponses ou il est possible de lancer une discussion sur l’enseignement à donner au patient pour qu’ils utilisent une TRN.

31 Mythes et réalités de la thérapie de remplacement de la nicotine
Document à distribuer “Smoking Cessation and Nicotine Replacement Therapy Myths and Realities” Utiliser le document à distribuer “Smoking Cessation and Nicotine Replacement Therapy Myths and Realities” et discuter des mythes entourant l’abandon du tabac. Utilisé avec la permission de l’Ontario Medical Association. Voir h/smoke_free/quitbrochure_FR.pdf : une brochure en français du ministère de Promotion de la santé de l’Ontario

32 Lignes directrices en matière de TRN
Semaines 1 à 6 Semaines 7 et 8 Semaines 9 et 10 20 cigarettes ou plus/jour ÉTAPE  mg 1 timbre/jour ÉTAPE  mg ÉTAPE 3 - 7 mg 10-20 cigarettes/jour ÉTAPE mg <10 cigarettes/jour Si vous fumez moins de 30 min après le réveil, vous pouvez ajouter une autre TRN Gomme à mâcher/inhalateur/pastille Le Modèle d’Ottawa se sert de ce tableau comme ligne directrice de TRN pour aider les patients à lutter contre le besoin impérieux de fumer tandis qu’ils entreprennent un sevrage graduel de la nicotine. (Utilisé avec la permission du Programme d’abandon du tabac de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa) Si vous fumiez > 20 cigarettes par jour : Appliquez un timbre à la nicotine 21 mg chaque jour pendant 6 semaines, puis Appliquez un timbre à la nicotine 14 mg chaque jour pendant 2 semaines et puis Appliquez un timbre à la nicotine 7 mg chaque jour pendant 2 semaines. Si vous fumiez cigarettes par jour : Appliquez un timbre à la nicotine 14 mg chaque jour pendant 6 semaines puis Si vous fumiez <10 cigarettes par jour : Appliquez un timbre à la nicotine 7 mg chaque jour pendant 6 semaines. (Reproduit avec la permission de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, Programme d’abandon du tabac, le Modèle d’Ottawa)

33 Exemple d’un protocole de titrage pour une TRN
Si après l’utilisation initiale du timbre à nicotine le besoin impérieux de fumer ou les symptômes de sevrage persistent, envisagez l’ajout de TRN à action de courte durée: inhalateur, gomme à mâcher ou pastille. Si après 24 heures les symptômes sont toujours présents, envisagez l’ajout d’un timbre à 7 mg de nicotine. (Augmenter par incréments de 7 mg à la fois). Ligne directrice en matière d’autogestion : On peut, par exemple, enseigner à un patient à gérer ses envies de fumer de la manière suivante : Si après l’utilisation initiale du timbre à nicotine le besoin impérieux de fumer ou les symptômes de sevrage persistent, envisagez l’ajout de TRN à action de courte durée: inhalateur, gomme à mâcher ou pastille. Si après 24 heures les symptômes sont toujours présents, envisagez l’ajout d’un timbre à 7 mg de nicotine. (Augmenter la dose par incréments de 7 mg à la fois). Reproduit avec la permission du Programme d’abandon du tabac de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, le Modèle d’Ottawa (Reproduit avec la permission du Programme d’abandon du tabac de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, le Modèle d’Ottawa)

34 TRN INHALATEUR 10 mg de nicotine per cartouche TIMBRE
Nicotine pénètre dans la cavité orale, la gorge et les voies respiratoires supérieures (une petite fraction atteint les poumons) Bouffées au besoin pour réduire l’envie de fumer Éviter de manger/boire 15 minutes avant/durant Coût : 40 $/semaine TIMBRE Appliquer sur une partie propre, sans poils du haut du corps (bras, poitrine, dos) Remplacer le timbre aux 24 heures Enlever au coucher si on éprouve de la difficulté à dormir Coût : 25-30 $/semaine Ce qu’il faut enseigner aux patients à propos des TRN Inhalateur de nicorette 10 mg de nicotine par cartouche 4 mg peut être extrait par cartouche seulement 2 mg absorbés par le système la nicotine pénètre dans la cavité orale, la gorge et les voies respiratoires supérieures (une petite fraction pénètre dans les poumons) jusqu’à 400 bouffées par inhalateur Timbre à la nicotine Appliquer sur une partie propre, sèche du corps au-dessus de la taille, changer d’endroit chaque jour, enlever l’ancien timbre avant d’apposer le nouveau, éviter les lotions pour le corps, disposer de l’ancien timbre de manière sécuritaire Enlever la nuit si on ne dort pas Reproduit avec la permission du Programme d’abandon du tabac de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, le Modèle d’Ottawa (Reproduit avec la permission du Programme d’abandon du tabac de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa le Modèle d’Ottawa)

35 Thérapie de remplacement de la nicotine
Gomme à mâcher/pastilles : Utilisées souvent durant les épisodes d’envie de fumer Enseigner au patient la technique appropriée Gomme à mâcher : technique, mâcher pendant 30 minutes puis placer entre les gencives et les joues Pastilles : permettre qu’elles se dissolvent lentement Utilisées souvent en plus du timbre durant les périodes où l’envie de fumer est forte Éviter de manger ou de boire 15 minutes avant ou durant leur utilisation La technique appropriée est importante pour obtenir le maximum d’effet Mâcher la gomme pendant 30 minutes puis la laisser entre les gencives et les joues (ne pas mâcher plus de 20 gommes par jour) Pastilles : déplacer d’un côté à l’autre de la bouche de temps en temps jusqu’au moment où la pastille est complètement dissoute L’utilisation de la gomme est contre-indiquée chez les patients qui ont des prothèses dentaires et souffrent de troubles de la mâchoire Les pastilles peuvent être utilisées par les patients qui ont des prothèses dentaires ou qui souffrent de troubles de la mâchoire Reproduit avec la permission du Programme d’abandon du tabac de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, le Modèle d’Ottawa

36 Abandon du tabac CHLORHYDRATE DE BUPROPION
Justification : tabagisme et dépression Soulage les effets psychologiques du besoin impérieux de fumer et les effets physiologiques du sevrage Varenicline Soulage les effets du besoin de fumer et du sevrage - action agoniste Contrecarre la satisfaction et les effets gratifiants de la nicotine - action antagoniste Bupropion (Zyban) cible les centres de dépendance dans le cerveau, mais pas aussi spécifiquement les récepteurs nicotiniques alpha 4 beta 2, comme la varenicline 75 $/mois Varenicline (Champix) a une action agoniste et antagoniste qui aide le patient à briser l’habitude de fumer Reproduit avec la permission du Programme d’abandon du tabac de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa, le Modèle d’Ottawa Reproduit avec la permission du Programme d’abandon du tabac de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa le Modèle d’Ottawa

37 Récapitulons L’AVC est une des principales causes de décès et d’handicap. 80 % des AVC peuvent être prévenus. La prise en charge en phase aiguë commence par la reconnaissance des symptômes les protocoles à l’urgence font la différence le triage rapide des AIT pour prévenir un AVC Les stratégies de prévention peuvent avoir un effet considérable HTA, désaccoutumance au tabac, mode de vie sain, respect des ordonnances Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, mise à jour de 2008