La vaccination antirotavirus est-elle justifiée malgré son prix ?

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1 La vaccination antirotavirus est-elle justifiée malgré son prix ?
DIARRHEES VIRALES Dominique GENDREL Hôpital Necker

2 Virus responsables de gastro-entérites
virus classiques Rotavirus groupe A Norovirus Astrovirus Adénovirus 40/41 Sapovirus Les autres Aichi virus (Picornaviridae) Entérovirus (parechovirus) Rotavirus groupe B groupe C Coronavirus Torovirus Picobirnavirus

3 Diarrhées 1 336 000 morts < 5 ans
OMS Mortalité : enfants < 5 ans Diarrhées morts < 5 ans 49% des morts surviennent dans 5 pays Inde, Nigeria, Zaire, Pakistan, Chine Lancet, Mai 2010

4 Mortalité par rotavirus avant 5 ans 460 000 morts
(estimation pour l’année 2008) 22% en Inde 50% dans 5 pays Lancet Inf Dis 2012

5 Mortalité infantile et accès aux soins
OMS , données 2008 par déclaration, in Lancet 2010 Population Nombre de décès < 5 ans par Diarrhée Pneumonie Méningite France Maroc Afr du Sud 60 M 35 M 48 M 3090 23591 75553 24 2917 6293 50 4063 8444 42 319 621 Brésil 190 M 66624 3543 5846 927 Congo 68 M 10 500

6 Diarrhées à rotavirus USA et reste du monde En 1 an 60 morts aux USA
morts dans les pays en développement tous < 5 ans Glass R et al, Lancet 2006

7 Conséquences du Rotavirus
1995 morts REHYDRATATION ORALE 2008 morts VACCIN le seul espoir REDUCTION IMPORTANTE

8 Hospitalisation pour gastroentérite aigue communautaire
St Vincent de Paul 1/1/ /12/2001 10 20 30 40 50 rotavirus bact & viro neg salmonelles 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Age (mois) 18m-3ans ne figurent pas sur le graphique : > 3 ans 8 Shigelles et 21 Campylobacter jejuni Rotavirus : 50.9 % 936 explorés / 955 hospitalisés

9 Diarrhées à rotavirus Les plus sévères car elles concernent le jeune nourrisson et constituent donc la première cause d’hospitalisation Mais les diarrhées les plus fréquentes chez l’enfant sont les diarrhées à norovrus, moins sévèresz et moins souvent hospitalisées

10 Des recueils uniquement hospitaliers peuvent sous-estimer
l’importance des épidémies Eur J Clin Microb Inf Dis 2011, 3 : 361-8 Virus 66,7 % :  Rotavirus (52,5%)  Norovirus 55 (12,03%)  Adénovirus (3,5%)  Astrovirus (1,5%)  Aïchivirus (0,9%)  Sapovirus (0,4%) Bactéries 6,8% :  Salmonelles 13  Campylobacter  Shigelles 4  Shig + salm Coinfections Virus – virus 16 Virus-Bactérie 6 Bactérie-Bactérie 1 Diarrhées sanglantes Rotavirus 2% Norovirus % (tous GGII4) Shigelles 25%

11 Calicivirus humains  norovirus: Sapovirus beaucoup moins fréquents
Ne se multiplient pas en culture cellulaire 1968 Epidémie à Norwalk 1972 Microscopie électronique Critères cliniques de Kaplan 1990 RT-PCR Amplification, clonage; Expression  Virus-Like Particles (VLPs) Séquence nucléotidique et analyses phylogénétiques Norwalk virus  Norovirus 1972, Kapikian Sapovirus 1977

12 Virus responsables de gastroentérites
Distribution des virus des gastroentérites en fonction des tranches d’âge Pothier, Dijon

13 Virus responsables des gastro-entérites infantiles (communautaires et hospitalisés)
France vs Tunisie France Tunisie Lorrot M et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011 et Sdiri-Loulizi K et al. J. Clin. Microbiol. 2008

14 On peut estimer que, en ambulatoire, 30% des GEA avant 2 ans
Des recueils uniquement hospitaliers sous-estiment l’importance des norovirus en pédiatrie 85 % des enfants hospitalisés pour GEA ont < 2 ans  Rotavirus (52,5%)  Norovirus (12,03%)  Adénovirus (3,5%) Eur J Clin Microb Inf Dis 2011, 3 : 361-8 On peut estimer que, en ambulatoire, 30% des GEA avant 2 ans 60% des GEA entre 2 et 10 ans 80% des GEA de l’adulte sont dues aux NOROVIRUS

15 Mortalité par Diarrhée virale aux USA
ROTAVIRUS 60 morts/an Tous < 5 ans NOROVIRUS 100 morts/an 90% > 65 ans Souvent GGII4 Pediatrics 2007 Clin Inf Dis 2012

16 Norovirus GGII4 hospitalisés à SVP Pas de norovirus hospitalisés à SVP

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18 Excellente efficacité des deux vaccins
Rotarix® Vivant, atténué, voie orale Monovalent, G1P1A [P8] dérivé de la souche humaine 89-12 Partage des épitopes neutralisants avec des RV G1, G3, G4, et G9 2 doses à partir de 6-14 semaines d’âge à 1 à 2 mois d’intervalle Co-administration avec les vaccins habituels (D,T, Ca, Polio, Hep B, Hib, Prevenar, Men C) > enfants inclus Rotateq® Vivant, atténué, voie orale 5 valences d’origine bovine « réassorti » avec des souches humaines : G1, G2, G3, G4 & P1 [P8] 3 doses à partir de 6 semaines a > 1 mois d’intervalle Co-administration avec les vaccins habituels (D,T, Ca, Polio, Hep B, Hib, Prevenar, Men C) > enfants inclus Excellente efficacité des deux vaccins

19 Entre 2006 et 2010, 27 pays ont inclus dans leur programme national la vaccination ANTIROTAVIRUS Dans tous les cas, on a constaté une baisse importante des diarrhées sévères à rotavirus tant chez les vaccinés que chez les non-vaccinés

20 Mortalité par diarrhées
Vaccin rotavirus monovalent, MEXIQUE NEJM 2010 Mortalité par diarrhées

21 Brazil, Rotavirus vaccine 2007 to 2009
Plos One Apr 2011

22 Significant impact of Rotavirus on Public Health in Industriallized Countries
2,700,000 cases 410,000 outpatients visits 50,000 hospitalisations 20 deaths $1 billion direct & indirect costs France 300,000 cases/ y in children < 5 y 138,000 outpatient visits 18,000 hospitalisations  if nosocomial : Excess length of stay: Mean: days Average cost per case: 1930€ 9 deaths Cost: 28 million€ Germany 24,149 hospitalisations Mean duration: 4.9+/-1.9 days UK 17,810 hospitalisations

23 Réduction SEULEMENT des diarrhées à rotavirus
PIDJ 2011 Réduction SEULEMENT des diarrhées à rotavirus

24 Effet de la vaccination sur les infections à Rotavirus
aux USA (25 laboratoires dans des régions à forte couverture vaccinale) PIDJ 2013 Pour obtenir un résultat, la vaccination doit être répétée chaque année chez les enfants de moins de 1 an

25 Depuis l’introduction du vaccin anti-rotavirus,
les norovirus sont devenus la première cause de GEA chez l’enfant aux USA NEJM May 2012

26 Malgré son efficacité démontrée, l’utilisation du vaccin contre
le rotavirus reste encore très insuffisante en Europe Lancet Infectious Diseases 2014

27 Rapport coût-bénéfice du vaccin anti-rotavirus contesté en Europe (Suisse, Allemagne, France, etc …)
Mortalité faible Morbidité hospitalière assez importante Morbidité extra-hospitalière très importante Les analyses sont basées sur un hospitalo-centrisme trop important , mais le vaccin reste trop cher

28 Seul le prix des hospitalisations est considéré
Av 2014 Seul le prix des hospitalisations est considéré Rotavirus 1 hospitalisation pour 10 consultations

29 Rotavirus dans les pays industriallisés
Faible mortalité et nombre d’hospitalisations de l’ordre de 1/50 à 70 nourrissons < 1 an Mais 10 fois plus de consultations en externe que d’hospitalisations sur lesquelles est jugé le coût de la maladie Non prise en compte de la charge pour les familles

30 Coût du vaccin antirotavirus
Ce n’est pas la comparaison coût SRO versus vaccin qui compte Mais le coût des structures hospitalières et des consultations extra-hospitalières vs vaccin Le point le plus important Prise en charge par la collectivité ? Prise en charge par la famille ? C’est donc un problème de politique de santé

31 Les vaccins antirotavirus sont trop chers pour les familles
C’est aux autorités publiques, aux caisses de sécurité sociale, aux mutuelles de négocier le prix avec les fabricants Jusqu’où la collectivité peut-elle aller ? La vaccination collective est un équilibre entre science et politique

32 Prévoir l’intérêt d’un vaccin
Roger GLASS, CDC Toutes les études prévisionnelles réalisées avant l’introduction d’un vaccin ont largement sous-estimé les résultats réels observés sur le terrain après quelques années de vaccination effective