SFAR 2014 : les points forts Dr Marie-Alice Novillo DESAR Département anesthésie-réanimation – CHIPS.

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1 SFAR 2014 : les points forts Dr Marie-Alice Novillo DESAR Département anesthésie-réanimation – CHIPS

2 Monitorage cardiaque pour anesthésie en chirurgie non cardiaque Alexandre OUATTARA (Bordeaux)
-L'optimisation hémodynamique peropératoire diminue les complications postopératoires/durée d’hospitalisation -Monitorage du débit cardiaque (Qc) est recommandé pour guider le remplissage vasculaire -La méthode de référence pour la mesure du Qc reste la thermodilution bolus (Swan Ganz) invasive, discontinue, chronophage  recherche de solutions alternatives. -Le Doppler oesophagien : exactitude de la mesure (valeurs absolues) est limitée, estimation des variations du Qc bonne -L'analyse du contour de l'onde de pouls : modélisation de la relation complexe VES/PA Les moniteurs se différencient entre eux par les modèles implémentés, la nécessité d'une calibration, le caractère invasif ou non, le site de mesure En dehors de la méthode utilisant une mesure invasive de la PA précédée d'une calibration ( Vigileo et PulseCo) : pas fiables chez les patients en état de choc et/ou sous vasopresseur. -Impédancemétrie thoracique : non invasive, résultats d’études comparatives médiocres -Bioréactance : piste d'amélioration -Variation respiratoire de la pression pulsée au cours du remplissage permet d'estimer la réponse du Qc -Doppler œsophagien et thermodilution transpulmonaire aortique : peuvent raisonnablement se substituer au cathétérisme artériel pulmonaire -Indications : variations brutales et importantes du système cardio-circulatoire sont probables. -L'optimisation hémodynamique périopératoire devrait prendre également en compte l'adéquation des apports aux demandes en oxygène par le monitorage de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (ou de la saturation veineuse centrale) et/ou la mesure de la lactatémie. -La politique d'optimisation de l'hémodynamique périopératoire permet de diminuer la mortalité postopératoire que si elle est menée précocement (en peropératoire ou dans les 12 premières heures postopératoires) et chez des patients à haut risque opératoire (> 20 % de mortalité). -Le cathéter de Swan-Ganz reste une méthode de mesure hémodynamique invasive intéressante quand la mesure de la pression artérielle pulmonaire est nécessaire

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4 Réhabilitation post césarienne H. Keita Meyer (Colombe)
-Douleur après césarienne : forte, intensité maximum les 48 premières heures, diminution progressive sur 2 à 3 jours. -Double composante : somatique(incision) et viscérale (contractions utérines). -Objectifs de l'analgésie postopératoire après césarienne :  -Soulagement optimal dans la durée -Minimum d'effets secondaires, ne pas -Sans entraver la relation mère-enfant -Compatible avec l'allaitement -Favoriser la réhabilitation postopératoire. -Difficulté liée aux rares preuves dans ce contexte : peu d'étude de niveau élevé, multiplicité des protocoles évalués, variabilité des critères d'évaluation -Morphine intrathécale : efficacité et effets secondaires dose dépendants. La dose de 0,1 mg procure une excellente analgésie et limite les effets secondaires. Une analgésie de secours basée sur une stratégie multimodale est nécessaire. -Morphine en péridurale : l'administration d'un bolus procure une analgésie de qualité et dose dépendante jusqu'à environ 3 mg. Les doses < 3 mg semblent diminuer significativement le risque de dépression respiratoire. -PCA morphine : la technique qui a la préférence des patientes. -Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : efficacité sur la douleur liée à l'incision et c omposante viscérale +++ dans les cadre d’une analgésie multimodale : efficatité ++ et diminution des ES morphine -Morphine à libération prolongée   -Dépression respiratoire cliniquement significative : rare après administration de faibles doses de morphine en périmédullaire. L'obésité est un facteur favorisant.

5 ANESTHÉSIE À OBJECTIF DE CONCENTRATION IV ET INHALÉE V
ANESTHÉSIE À OBJECTIF DE CONCENTRATION IV ET INHALÉE V. Billard (Villejuif)

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7 Avantages Stabilité hémodynamique
Maniabilité lorsque la marge thérapeutique est étroite Synchronisation propofol/sufentanil Préparation du réveil (temps de décroissance)

8 Evaluation du risque d’Hyperthermie maligne R. Krivosic-Horber (Lille)
Prendre contact avec un centre de référence HM

9 Situations à risques d’HM
Myopathies congénitales à cores et apparentées associées au gène RYR1 Elévation chronique inexpliquée des CPK Hyperthermie grave d’effort Rhabdomyolyse grave d’effort réflexion pluridisciplinaire -Anesthésiste expert HM -Généticien -Neurologue -Patient lui-même

10 Réaliser l’anesthésie
Il est recommandé de respecter trois principes absolus : a) exclure les agents anesthésiques volatils halogénés, quels qu’ils soient, ainsi que le curare dépolarisant (suxaméthonium) b) disposer d’un monitorage de la capnographie et de la température centrale ; c) vérifier le protocole d’accès au dantrolène injectable.

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12 Code Rouge

13 Centre de référence Centre HM PARIS : Hôpital Robert Debré Conseil et consultation anesthésie : Pr Yves NIVOCHE, Dr Béatrice BRUNEAU Pr Yves NIVOCHE Tél : Courriel : Dr Béatrice BRUNEAU Tél : Courriel : Secrétariat du service d’anesthésie réanimation - Hôpital Robert DEBRE, PARIS cedex 19. Tél : ; Fax :

14 Réhabilitation rapide après chirurgie colorectale programmée (RFE) P
Réhabilitation rapide après chirurgie colorectale programmée (RFE) P. Alfonsi (Cochin) Critères d’évaluations : durée de séjour et fréquence des complications post op 32 recommandations dont : Pré-opératoire : Information des patients Pas d’impact de la prémédication Apports glucosé préopératoire (garde 1+) Préparation colique mécanique non systématique (grade 1) Peropératoire : Optimisation du remplissage peropératoire (Grade 1+) Prévention NVPO systématique (Grade 1+) Coelioscopie (Grade 1+) Antibioprophylaxie (Grade 1+) Epargne morphinique (Grade 1+) : multimodale, ALR Prévenir l’hypothermie (Grade 1+) Retrait SNG (grade 1-) Postopératoire : Lidocaine IV (grade 1+) Reprise de l’alimentation orale < 24h (grade 1+) Mastication de gommes postopératoire (grade 2+) Lever/marche avant H24 (grade 1+) SU < 24h (grade 1+) TAP bloc (grade 2+) Infiltration cicatricielle (grade 2+)

15 Prix d’honneur 2014 MAX-ANDRÉ DOPPIA Vice-président du CFAR et Président de la commission SMART

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17 ACR de la femme enceinte
A. Mignon (Cochin)

18 ACR de la femme enceinte A. Mignon (Paris)
Rare : 1/ – 1/ (1) Enjeux : Traumatisme pour les soignants Soignants peu préparés Environnement défavorable Survit maternelle : 15% (2) 1. Part 12: cardiac Arrest in Special Situations : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010;122:S829-S861 2. Dijkman A et al. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training? BJOG 2010;117:282–287

19 Problèmes liés à la grossesse

20 Réanimation cardio-respiratoire

21 MCE chez la femme enceinte
-2 cm plus haut -Aucune étude -Rythme, rotation, cycle : IDEM -Plan dur +++

22 CEE chez la femme enceinte

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24 Massage sur plan incliné

25 Déplacement utérin à gauche

26 Césarienne Périmortem
Urgence, dans les 4 min Rationnel : Sauvetage BB Sauvetage mère : MCE effectif Décompression aorto-cave Augmentation du DC Amélioration ventillatoire Poursuite de MCE jusqu’à incision puis reprise dès naissance (1min)

27 Césarienne péri-mortem

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29 Prise en Charge de l’ACR
1 : Code Rose + Réa, appel d’aide Noter l’heure et nommer le leadership (senior d’anesthésie) Faire venir : charriot urgence, défibrillateur, Boîte CSR, Charriot IOT 2 : RCP : MCE et IOT 3 : le leadership réparti les taches : -Apport matériel, commande et réception CG… : SF, Interne, AS - IOT et ventillation : IADE/DESAR (expérimenté) -MCE : rotation avec tout les soignants dispo -Déplacement utérin : sage femme -Préparation drogue : IADE, DESAR 4 : Démarche étiologique immédiate 5 : CSR périmortem dans les 4 min

30 Traitement Etiologique
3 Assistance circulatoire Protocol HPPI, O-, hystérectomie, CIVD Amines, assistance circulatoire Gluconate de Ca2+ Adrénaline PSE Naloxone, Assistance circulatoire Intralipides 20% IV – 1,5ml/kg Capno, MLFT, Re-IOT, Trachéo… Assistance circulatoire, fibrinolyse, embolectomie 1 2 Et autres cardiopathies méconnues 6 4 5

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32 Thrombolyse : que si arguments +++
Alternative : Assistance circulatoire Coup de tonnerre dans ciel bleu : Embolie amniotique

33 Conclusion Organisation Entrainement Césarienne périmortem < 4 min
Etiologie Débriefer

34 Merci !

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