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Néoplasies Cervico-faciales

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Présentation au sujet: "Néoplasies Cervico-faciales"— Transcription de la présentation:

1 Néoplasies Cervico-faciales
Joe G. Marsan MD FRCSC Département d’oto-rhino-laryngologie–Chirurgie cervico-faciale Université d’Ottawa

2 Objectifs Connaître les notions de tumeur maligne primitive et métastase ganglionnaire dans la cavité buccale, l’oropharynx, le larynx ou le cou. Énumérer les facteurs de risque de carcinome spinocellulaire de la tête et du cou. Reconnaître les symptômes courants de cancer de la cavité buccale, de l’oropharynx et du larynx.

3 Objectifs Décrire les caractéristiques d’une lésion maligne de la cavité buccale, de l’oropharynx, du larynx et du cou. Expliquer la notion de détermination du stade d’une tumeur. Connaître les stratégies de prise en charge de patients atteints d’un cancer à la tête et au cou. Connaître l’approche pluridisciplinaire nécessaire pour traiter une tumeur maligne de la tête et du cou.

4 Cancer de la tête et du cou
Représente globalement environ 6 % de l’incidence et 5 % de la mortalité de tous les cancers Les sièges primaires les plus courants sont le larynx et la cavité buccale Les autres foyers sont : oropharynx, nasopharynx, hypopharynx (ou laryngopharynx), nez/sinus

5 Tabac Le tabagisme constitue le plus important facteur de risque de cancer de la tête et du cou Risque attribuable de 90 % dans la cavité buccale Risque attribuable de 85 % dans le larynx Risque relatif de cancer du larynx chez les fumeurs = 15 Le larynx est la partie la plus étroite des voies aériennes et est donc exposé à la concentration la plus élevée de fumée Dans la cavité buccale – plancher de la bouche / langue latérale

6 Alcool Une grande consommation d’alcool est un facteur de risque de cancer de la tête et du cou A un effet synergique avec l’utilisation de tabac (c.-à-d. que le risque est plus élevé avec les deux qu’on s’attendrait en additionnant les risques individuels)

7 Virus du papillome humain
De récentes données ont démontré que le VPH (sous-types 16, 18) représentait un facteur de risque important de cancer de la tête et du cou On le voit habituellement chez les patients plus jeunes, non fumeurs Il cause habituellement le cancer des amygdales / de la base de la langue L’incidence augmente de 5 % par année

8 Augmentation de l’incidence de cancer oropharyngé (taux accrus de VPH)

9 Autres facteurs de risque
Noix de bétel (noix d’arec) (poêlée) Mastiquée dans le continent sous-indien Tabac par voie orale – cancers de la cavité buccale Exposition professionnelle Exposition à la poussière de bois Machinistes: poussière de métaux Produits chimiques organiques / solvants Gaz moutarde

10 Pathologie Carcinome (épithélioma) spinocellulaire
La plus courante des tumeurs malignes du tube aérodigestif supérieur Transition prévisible de : Muqueuse normale  muqueuse hyperplasique  dysplasie  carcinome in situ  cancer invasif

11 Pathologie Lymphome Comme il y a beaucoup de tissu lymphoïde dans la tête et le cou (amygdales, adénoïdes, ganglions lympathiques , 300, dans le cou), les lymphomes peuvent souvent apparaître dans cette région Divisé entre la maladie de Hodgkin et le lymphome non hodgkinien

12 Carcinome (épithélioma) spinocellulaire
CLASSIFICATION Divisé entre trois sièges T - Tumeur primaire N - Métastases loco-régionales M - Métastases à distance

13 (T) Tumeur primaire Facteurs prévisibles pathologiques pronostiques
Taille Épaisseur Envahissement vasculaire / périneural Marges de résection Indice mitotique

14 (N) Métastases loco-régionales
Il y a 300 ganglions lymphatiques dans le cou Les tumeurs du tube aérodigestif supérieur se propagent souvent par l’intermédiaire des riches vaisseaux lymphatiques du cou dans les ganglions lymphatiques du cou Une tumeur peut se propager dans les ganglions lymphatiques sans se propager ailleurs La propagation dans les ganglions lymphatiques réduit la survie globale d’environ 50 %

15 (N) Métastases régionales
Facteurs prévisibles pathologiques pronostiques Ganglions atteints Nombre de ganglions atteints Taille du plus gros ganglion Latéralité des ganglions atteints Envahissement extracapsulaire

16 (M) Métastases à distance
Stadées comme M0 (pas de métastases à distance) ou M1 (métastases à distance) Heureusement, la propagation des métastases à distance est relativement rare dans les cancers de la tête et du cou (<5 % au moment de l’apparition, 10 % plus tard) Touchent habituellement les poumons Incurables

17 Détermination du stade
On utilise généralement la classification TNM Exemples : Stade I Petite tumeur, pas de ganglions lymphatiques, pas de métastase à distance : T1N0M0 Stade IV Très grosse tumeur, ganglion mesurant 6 cm, pas de métastase à distance : T4N3M0

18 Cancer de la cavité buccale
6e cancer le plus fréquent Les taux sont plus élevés en Inde et dans les pays où les taux de tabagisme sont plus élevés 90 % de ces cancers sont des carcinomes spinocellulaires Risque relatif pour les fumeurs = 7 x non fumeurs Risque relatif pour les buveurs invétérés = 6 x non buveurs Risque pour les fumeurs et les buveurs = 38 x patients qui ne fument et ne boivent pas

19 Cancer de la cavité buccale
L’exposition chronique à ces carcinogènes cause des changements dans toute la muqueuse Après un traitement réussi d’un cancer, le risque de développer un deuxième cancer dans 10 ans est de 24 % Les endroits les plus à risque d’être touchés par le cancer sont la langue latérale et le plancher de la bouche 15 % de la muqueuse développe 85 % des cancers Région où s’accumule la salive (remplie de carcinogènes)

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21 Cancer de la cavité buccale – signes et symptômes
Douleur Douleur irradiant vers l’oreille (otalgie rapportée) Saignement Dysarthrie causée par la fixation de la langue Tardifs : trouble de déglutition, perte de poids Masse au cou

22 Cancer de la cavité buccale – traitement
Le traitement habituel est l’exérèse chirurgicale Petites tumeurs – excision cunéiforme

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24 Tumeurs de la cavité buccale – traitement
Grosses tumeurs Résection Exérèse possible d’une partie de la mandibule Reconstruction avec un lambeau libre radial de l’avant-bras si seulement des tissus mous sont nécessaires Reconstruction avec un lambeau libre péronier si une partie de la mandibule a été excisée et doit être remplacée

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27 Transfert de tissu libre microvasculaire
Il s’agit de la reconstruction idéale pour les anomalies de la cavité buccale Grâce aux techniques modernes, 95 %+ des lambeaux survivent Les lambeaux ont un excellent apport vasculaire et peuvent survivre au contact de la flore buccale et de la salive Peut reconstruire du tissu mou intra-buccal, des os ou des pertes combinées

28 Transfert de tissu libre microvasculaire
Du tissu est prélevé du site du donneur ainsi que l’artère et la veine qui fournissent l’irrigation On les retire du site de prélevement pour les transposer sur le site receveur au niveau de la tête et du cou L’artère est anastomosée à une artère et la veine à une veine du cou à l’aide de sutures 9-0 On peut souvent reconnecter le nerf sensitif pour rendre le lambeau sensible

29 Lambeau libre de l’avant-bras
Basé sur l’artère radiale La plupart des patients ont un apport sanguin suffisant provenant de l’artère cubitale pour irriguer la main

30 Lambeau libre de l’avant-bras

31 Lambeau libre de l’avant-bras

32 Lambeau libre de l’avant-bras

33 Reconstruction par lambeau libre de l’avant-bras

34 Lambeau libre péronier
Basé sur l’artère péronière de la partie inférieure de la jambe

35 Lambeau libre péronier

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38 Reconstruction par lambeau libre péronier

39 Cancer de la cavité buccale – le cou
Les cancers de la cavité buccale forment souvent des métastases au cou Les tumeurs de plus de 2 cm de diamètre ou de plus de 4 mm de profondeur d’invasion ont plus de 25 % de risques de se développer en cancer des ganglions lymphatiques Cet envahissement ganglionnaire peut être évident (masse cervicale ou hypertrophie des ganglions à la tomodensitométrie [TDM]) ou occulte (trop discret pour palper ou pour voir à la TDM)

40 Cancer de la cavité buccale – le cou
Par conséquent, pour toutes les tumeurs de > 2 cm ou de > 4 mm de profondeur, ou lorsqu’on sait qu’un ganglion est atteint, on effectue un curetage ganglionnaire cervical Curetage ganglionnaire cervical = extirpation de ganglions d’un côté du cou On peut extirper les ganglions seulement (les ganglions occultes ou petits) Parfois, il faut faire l’ablation de la veine jugulaire interne, du muscle sterno-cléido-mastoïdien ou du nerf accessoire

41 Cancer de la cavité buccale – radiothérapie
La radiothérapie est utilisée en période postopératoire : lorsque les marges de résection sont touchées ou presque touchées lorsque de multiples ganglions sont touchés lorsque de gros ganglions sont touchés lorsqu’il y a envahissement extracapsulaire à partir des ganglions On utilise aussi la radiothérapie pour traiter le cancer primaire et le cou sans chirurgie dans certains cas

42 Cancer de la cavité buccale – séquelles
La parole et la déglutition peuvent être touchées par une résection d’un cancer de la cavité buccale Les plus grosses tumeurs causent plus de problèmes La radiothérapie cause une sécheresse de la bouche (xérostomie) en détruisant les acini séreux des glandes salivaires Les problèmes dentaires sont fréquents Parfois, il faut extraire des dents / la mandibule La xérostomie cause des caries dentaires / la perte des dents

43 Cancer de la cavité buccale – issues
Le taux de survie à 5 ans des cancers précoces est de % La présence de ganglions atteints diminue le taux de survie à 50 % Le taux de survie à 5 ans pour un cancer avancé accompagné de gros ganglions est < 20 %

44 Cancer du larynx Représente 1-2 % des cancers dans le monde
Son incidence augmente Plus de 90 % des cas sont des carcinomes spinocellulaires Ils sont répartis comme suit : Supraglotte (région au-dessus des cordes vocales) Glotte (cordes vocales proprement dites) Sous-glotte (région en bas des cordes vocales derrière le cartilage cricoïde)

45 Cancer du larynx Causes : Tabagisme Alcool
Le larynx est la partie la plus étroite des voies aériennes et est donc exposé à la concentration la plus élevée de fumée vers les poumons Alcool Exposition professionnelle à des vapeurs ou des fumées toxiques

46 Cancer du larynx Enrouement
Un médecin de famille peut avoir de la difficulté à examiner les cordes vocales La recommandation à un ORL devrait être envisagée en cas d’enrouement persistant, surtout chez les patients à risque élevé comme les fumeurs Les cancers glottiques causent habituellement de l’enrouement lorsqu’ils sont minimes et apparaissent donc très tôt Les cancers susglottiques ne causent pas autant d’enrouement et tendent à apparaître plus tard

47 Cancer du larynx Signes et symptômes tardifs : Odynophagie Dysphagie
Obstruction des voies aériennes (stridor) Otalgie rapportée Masse au cou

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49 Cancer du larynx – traitement
Petits cancers T1 (limités à une corde vocale) On peut utiliser le laser CO2 pour l’exciser de la corde vocale Radiothérapie dirigée vers le larynx Ces deux traitements ont un très bon taux de réussite (taux de guérison >90 %)

50 Cancer du larynx – traitement
Cancers glottiques avec extension sur les deux cordes vocales, mais qui restent limités (gros T1, T2) Radiothérapie Taux de guérison de 85 % OU cancers susglottiques au stade précoce Taux de guérison de %

51 Cancer du larynx – traitement
Paralysie d’une corde vocale (T3) Radiothérapie +/- chimiothérapie : environ 40 % de chances de guérir une tumeur En cas d’échec – laryngectomie totale Exérèse du larynx Laisse un trou permanent dans le cou Le patient doit utiliser une prothèse vocale pour parler La laryngectomie a 50 % de chances de « sauver » l’échec de la radiothérapie Le taux de guérison général est de 70 %

52 Cancer du larynx Maladie ayant progressé au-delà du larynx (T4)
Le traitement primaire habituel consiste en une laryngectomie totale suivie de radiothérapie postopératoire Taux de guérison de 40 %

53 Cancer du larynx – le cou
Les cordes vocales produisent relativement peu de drainage lymphatique. Par conséquent, la présence de métastases cervicales est rare au stade précode de la maladie Les grosses tumeurs ou les tumeurs supraglottiques présentent plus souvent un envahissement ganglionnaire. Leur traitement est semblable aux cancers de la cavité buccale Les tumeurs supraglottiques peuvent facilement envahir les ganglions des deux côtés du cou; il faut donc les traiter les deux côtés

54 Cancer du larynx – séquelles
Enrouement Les patients qui subissent de la radiothérapie pour un petit cancer recouvrent leur voie presque normale Taille accrue de la tumeur – augmente l’enrouement qui est permanent Œdème La radiothérapie peut causer de l’œdème au niveau du larynx Peut même causer une obstruction des voies aériennes et nécessite une trachéotomie

55 Cancer du larynx Si une laryngectomie totale est nécessaire :
Stomie permanente Impact psychologique Pas de baignade! Voix – avec prothèse trachéo-œsophagienne Création d’un orifice entre la trachée et l’œsophage Insertion d’une valve unidirectionnelle qui permet à l’air de circuler dans le pharynx et au patient de parler La voix est « graveleuse » mais utilisable

56 Mr grimsinger laryngectomy
Erdal stop tabac

57 Cancer oropharyngé Sous-sites : Facteurs de risque Amygdale
Base de la langue Paroi pharyngienne postérieure (rare) Facteurs de risque Tabagisme / alcool VPH

58 Cancer oropharyngé – signes et symptômes
Masse au cou Dysphagie Perte de poids Dysarthrie Saignement Douleur irradiant vers l’oreille (otalgie rapportée) Les tumeurs oropharyngées apparaissent beaucoup plus tard que d’autres tumeurs de la tête et du cou

59 Cancers oropharyngés – traitement
On traite ces tumeurs par la radiothérapie La chimiothérapie combinée à la radiothérapie augmente les taux de réussite On a recours à la chirurgie en cas d’échec de la radiothérapie

60 Cancer oropharyngé – séquelles
Dysphagie Dysarthrie L’orthophonie est une composante essentielle du traitement et de la réadaptation Certains patients ne recouvrent jamais leur capacité d’avaler. Ils doivent subir une gastrostomie endoscopique percutanée pour s’alimenter

61 Conclusions Les cancers de la tête et du cou peuvent être débilitants et poser des défis du point de vue esthétique en raison des structures critiques situées dans la région de la tête et du cou La majorité de ces cancers sont causés par le tabagisme ou l’alcool Beaucoup de ces cancers doivent être réséqués chirurgicalement De grands progrès ont été réalisés dans le domaine de la reconstruction fonctionnelle et cosmétique pour les patients qui ont subi ces types de résection

62 Conclusions La radiothérapie et la chimiothérapie ont aussi été raffinées et jouent un rôle essentiel dans le traitement de ces cancers Il est essentiel que les chirurgiens oncologues, les radio-oncologues, les oncologues médicaux, les spécialistes en chirurgie reconstructive et d’autres professionnels (orthophonistes, infirmières spécialisées) travaillent en étroite collaboration afin d’assurer un traitement optimal pour les patients atteints de ces cancers

63 Questions

64 Cancer du larynx – détermination du stade
T1 – limité aux cordes vocales T2 – extension sus-glottique ou sous-glottique, mais les cordes vocales restent mobiles T3 – paralysie d’une corde vocale T4 – extension à l’extérieur du larynx

65 Tumeur primaire Le stade est déterminé selon la taille et l’envahissement (invasion) local Stade : habituellement de T1 à T4 T1 – petite tumeur T4 – très grosse tumeur, envahissante

66 Métastases loco-régionales
Stades : N0 – N3 N0 = aucune métastase cervicale N1 = un seul ganglion, du même côté, < 3 cm N2 = plusieurs ganglions ou du côté controlatéral ou mesurant de 3-6 cm N3 = tout ganglion mesurant > 6 cm

67 Lambeau libre de l’avant-bras


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