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une des premières causes de consultation psychiatrique de l'enfant.

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1 Troubles des conduites chez l’enfant : agitation , opposition , hyperactivité , normalité ……?

2 une des premières causes de consultation psychiatrique de l'enfant.
correspondent à un ensemble varié de conduites caractérisés par la prédominance de l'agir sur la mentalisation. caractère pathologique est signé par l'intensité la répétition le caractère envahissant et exclusif. évaluation doit toujours être globale et intégrer l'âge la personnalité l'histoire du sujet le contexte socio-culturel.

3 Les comportements agressifs
ne sont pas pathologiques en eux-mêmes sont nécessaires à l’évolution de l’enfant. C’est grâce à l’expression de son agressivité que l’enfant s’affirme face à autrui et qu’il conquiert les limites de son Moi et de sa propriété (ses jouets, sa chambre, etc.). L’opposition , le « NON »est le deuxième organisateur de la personnalité selon SPITZ. L’absence de sens de la propriété peut être pathologique (indistinction entre soi et les autres), comme l’est un sens de la propriété exagéré (trop grande jalousie fraternelle, vols, etc.).

4 L'agitation est un symptôme, une solution psycho-développementale .
Elle peut être l'expression d'une souffrance dépressive, anxieuse, relationnelle, environnementale.   A l'inverse, l'agitation peut être considérée à certains moments comme un symptôme adaptatif qui permet d'éviter la souffrance psychique par mécanisme d'évitement de la pensée.

5 Trois types d‘agitation- instabilité chez l'enfant ( Berger)
l'instabilité rencontrée dans des situations d'interactions précoces pathologiques l'instabilité symptomatique qui est signe de difficultés psychiques diverses qui peuvent être de type psychotique, éducative... l'instabilité qu'il qualifie de neuro-développementalle où il n'y a aucune causalité intra-psychique ou inter-subjective mais bien des anomalies neuro-physiologiques.

6 Clinique

7 Palette de comportements divers
crises de colère Vol ,mensonge désobéissance répétées agressions Comportements délinquants ( viol , coups et blessures ,,,

8 il n’y a pas de différence de nature entre des
comportements considérés comme normaux à un certain âge : actes agressifs, colères, travestissement de la vérité, chapardages troubles du comportement d'enfants plus âgés. C’est leur persistance au-delà d'un certain seuil qui en font des signes pathologiques, marquant une absence d’évolution ou une régression du Moi.

9 « Déficit de l'attention et comportements perturbateurs ».
Classification de l'American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV-R  Le DSM IV intègre le trouble des conduites à un grand ensemble intitulé « Déficit de l'attention et comportements perturbateurs ». On y retrouve quatre catégories de troubles : le trouble des conduites  le trouble oppositionnel avec provocation  le trouble du comportement perturbateur non spécifié. le trouble déficit de l'attention/hyperactivité

10 On peut observer une opposition dans
Mais l'ensemble de la pathologie psychiatrique de l'enfant et de l'adolescent peut se manifester par ce type de comportement. On peut observer une opposition dans la dépression L’anxiété ( phobie , TOC …) les troubles bipolaires les troubles de personnalité les états de stress post-traumatiques le retard mental les troubles envahissants du développement les troubles psychotiques.

11 Troubles des conduites.
Troubles caractérisés par un ensemble de conduites dyssociales, agressives ou provocatrices répétitives Persistantes (pendant au moins six mois). dans lesquelles sont bafouées les règles sociales correspondant â l’âge de l’enfant.   Trouble des conduites limité au milieu familial. Trouble des conduites, type socialisé ou mal socialisé. selon la présence ou l'absence de relations amicales durables dans le même groupe d'âge ;

12 Trouble oppositionnel avec provocation.
Trouble des conduites, se manifestant habituellement chez de jeunes enfants, caractérisé essentiellement par un comportement provocateur désobéissant ou perturbateur non accompagné de comportements délictueux de conduites agressives ou dyssociales graves. Le TOP apparaît comme l’intrication complexe de facteurs biologiques facteurs sociaux facteurs psychologiques. attachement insécure défaut de traitement des informations sociales ou réponse comportementale à une position parentale inadaptée

13 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels.
Groupe de troubles caractérisés par la présence d’un comportement agressif, dyssocial ou provocateur associé à des signes patents et marqués de dépression, d’anxiété ou d’autres troubles émotionnels ( TOC , Phobies….)

14 Troubles hyperkinétiques
Groupe de troubles caractérisés par un début précoce (habituellement au cours des cinq premières années de la vie) un manque de persévérance dans les activités qui exigent une participation cognitive une tendance à passer d’une activité à l’autre sans en finir aucune une activité globale désorganisée, incoordonnée et excessive. Les enfants hyperkinétiques sont souvent imprudents impulsifs sujets aux accidents ayant des problèmes avec la discipline à cause d’un manque de respect des règles, résultat d’une absence de réflexion plus que d’une opposition délibérée. Leurs relations avec les adultes sont souvent marquées par une absence d’inhibition sociale, de réserve et de retenue. Ils sont mal acceptés par les autres enfants et peuvent devenir socialement isolés. Ces troubles s’accompagnent souvent d’une altération des fonctions cognitives et d’un retard spécifique du développement de la motricité et du langage. Ils peuvent entraîner un comportement dyssocial ou une perte de l’estime de soi.

15 DSM V Introduction de troubles : «  dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère chez l'enfant. » Les critères sont : une irritabilité chronique sévère des crises de « rage » une humeur chronique anormale et définie par des fluctuations entre irritabilité, colère, tristesse. Une hyperactivité au stimuli négatif une hyper-excitabilité avec au moins insomnie, distractibilité, fuite des idées, instabilité, débit verbal rapide. Ces enfants appartiennent donc à un groupe diagnostic complexe, car plusieurs diagnostics leurs sont associés.

16 Au-delà des classifications, il semble important de resituer l'enfant dans une dynamique développementale, et de prendre en considération les particularités liées à son âge, et de ne pas le percevoir comme « un adulte en miniature ».

17 Inserm 2005 Au sein de l’entité des troubles du comportement, comment se définissent le trouble des conduites, le trouble déficit de l’attention/hyperactivité, le trouble oppositionnel avec provocation? Le trouble des conduites débutant durant l’enfance et le trouble débutant à l’adolescence sont-ils de nature différente? Quelle est l’évolution vers le trouble de la personnalité antisociale ? Quelles sont les données disponibles sur les facteurs de risques périnatals et sur l’impact de l’attachement aux parents ? Comment interagissent les susceptibilités génétiques, le tempérament, la personnalité avec l’environnement familial et social? Quel est le lien entre le trouble des conduites et les différents déficits neurocognitifs identifiés? Quelles sont les thérapies efficaces ?

18 Aspects neuro- et psychodéveloppementaux
Si les conduites symptomatiques ne doivent pas être intégrées d'emblée dans une organisation pathologique particulière, elles peuvent néanmoins être comprises comme un marqueur de la maturation progressive de l'enfant. C'est pourquoi il existe pour toutes ces conduites un continuum allant des processus normaux de neurodéveloppement à l'expression de multiples organisations pathologiques. Dans ce neurodéveloppement dit « normal », le déroulement n'est pas linéaire, il existe des points de fixation et de régression.

19 Dès le plus jeune âge, l'enfant sait exprimer son déplaisir et son mécontentement : réclamer, exiger, protester, sont autant de manifestations qui peuvent être marquées d'agressivité. Ces comportements (en réponse à une frustration) sont banaux entre 1 et 4 ans. Peuvent poser des problèmes d’adaptation dans les collectivités d’enfants, crèches ou maternelles (tolérance du milieu À partir de l'âge de 2ans, l'enfant peut adopter des comportements opposants, voire coléreux avec agitation violente, trépignements, cris, etc. lorsqu'il n'obtient pas ce qu'il veut. En famille ou à l'école on peut le voir griffer, tirer les cheveux ou mordre les enfants de son âge. Cette situation se rencontre d'ailleurs plus fréquemment en cas de scolarisation trop précoce, quand l'enfant ne sait pas parler et est contraint à agir ce qu'il ne peut pas demander.

20 Au-delà de 4 ans, l’enfant a habituellement acquis de nouveaux moyens de s’affirmer et de réagir à la frustration, en particulier grâce à la maîtrise du langage. La persistance de violences peut être le signe soit d’une immaturité du Moi - c’est le cas d’enfants ayant souffert d’une carence affective précoce) soit d’un déficit instrumental ou sensoriel qui empêche l’enfant d’accéder à de nouveaux modes d’expression - c’est le cas des enfants souffrant de retard de langage, de surdité, etc.

21 Rôle des parents Evolution nette de la parentalité avec modification fondamentale des processus d'instauration de l'autorité parentale dans l'éducation de l'enfant ce fait favoriserait l'augmentation des troubles du comportement en rapport avec les carences éducatives d'origine familiale.

22 Eduquer n’est pas Séduire
programmation de l'enfant désiré dans un calendrier de vie prévu et ordonné par la contraception.( enfant imaginaire /enfant réel) Les familles recomposées ; la place de l’enfant …. La période actuelle est centrée sur l'enfant (enfant unique) où domine son bien être physique, moral, son avenir. Le parent risque, craint ou redoute que l'enfant ne l'aime plus. Hors un enfant a besoin de parents structurants et donc qu'ils posent des limites. Cela angoisse de ne pas avoir de reperes ( code de la route) Autorité parentale ( modifiée ou absente Enfant idéalisé Inhibition parentale face la toute puissance de l’enfant

23 ETIOPATHOGENIE le comportement d'un individu est déterminé par l'interaction de ses caractéristiques individuelles avec les multiples systèmes dans lequel il évolue. les précurseurs du comportement anti social d'un jeune appartiennent à la fois aux caractéristiques individuelles aux caractéristiques familiales à la dynamique des relations avec ses pairs, à l'école, dans le voisinage.  Ainsi, il existerait des facteurs prédisposant, des facteurs de maintien et des facteurs de protection.

24 Modèle bio psycho social
Biologique Interactions sociales Personnalité

25 Les facteurs prédisposants
Facteurs prédisposants personnels Facteurs biologiques : vulnérabilité génétique ; pour le TDAH : difficultés prénatales (prise maternelle de tabac ou d'alcool pendant la grossesse), souffrance fœtale à la naissance , intoxication au plomb, maladie de la petite enfance (en particulier neurologique). Facteurs psychologiques : attachement in sécure ; pour le TC : intelligence limite, fragilité narcissique, faible contrôle interne, antécédent de TDAH ou de difficultés d'apprentissage, comportement agressif précoce, antécédents d'actes antisociaux nombreux et diversifiés. Facteurs prédisposants contextuels Facteurs d'interaction dans la petite enfance : trouble des interactions précoces parents-bébé ; pour le TC : style parental hyper autoritaire, permissif ou négligent, discipline parentale inconsistante ; pour le TDAH ; style parental intrusif. Problèmes familiaux dans la petite enfance : troubles psychiatriques parentaux (personnalité antisociale, dépression maternelle ,, ), violence ou discorde familiale, désorganisation familiale , grossesse précoce avec faible niveau d'éducation de la mère ; pour le TC : toxicomanie dans la famille, antécédent de criminalité chez un parent ou un frère, famille nombreuse et enfant de rang de naissance médian. conditions environnementales défavorables Stress dans la petite enfance : désavantages sociaux, placements en institution ; pour le TC : maltraitance et abus sexuel.

26 Les facteurs de maintien
Facteurs de maintien personnels Facteurs biologiques : hyper vigilance et niveau d'impulsivité élevé de base ; pour le TDAH : dysrégulation des systèmes monaminergiques . Facteurs psychologiques : faibles capacités d'adaptation, faible estime de soi ; pour le TDAH : retard de langage ou d'apprentissages ... Facteurs de maintien contextuels Facteurs liés à l'adhésion aux soins : parents ambivalents aux soins, niant toute difficultés, refusant toute aide ou ayant déjà été en échec avec un autre enfant pour des problèmes similaires, mauvaise coordination et coopération entre professionnels. Facteurs liés à la dynamique familiale : difficultés dans l'interaction et l'engagement parental vis à vis de l'enfant. Trois styles ont été décrits : coercitif/autoritaire, hyper impliqué/permissif, désengagé/négligent ; discipline parentale inconsistante ; organisation familiale chaotique ; pattern de communication confus ; absence de père ; discorde parentale ; pour le TC : attachement parents-enfant de type abandonnique ; renforcement des conduites déviantes. Facteurs parentaux : troubles psychiatriques parentaux, criminalité, faible estime parentale, immaturité des défenses, faible capacité d'adaptation, personnalité abandonnique ou limite. Facteurs sociaux : faible soutien social, désavantages sociaux, appartenance à un groupe social marginal ou déviant, haut niveau de stress familial ; pour le TC : placements inadéquats ou répétés, haut niveau de criminalité dans la communauté d'appartenance, violence dans les média: spectacles de violence stimulent la violence mais entraînent aussi un phénomène de désensibilisation avec banalisation et habituation séparation parentale et divorce : NON . les troubles du comportement sont d'avantage en relation avec les conflits parentaux pré-existants à la séparation et l'impact à long terme du divorce sur les troubles semblerait d'avantage lié à la discorde conjugale qu'à la séparation en elle même.

27 Facteurs précipitants
Possible importance dans l'installation des troubles du comportement (dimension réactionnelle)  perte d'un proche abus sexuel perte d'emploi d'un parent séparation ou le divorce des parents changement d'école déménagement pour le TC l'entrée dans l'adolescence et appartenance à un groupe de jeunes aux conduites déviantes (bandes).

28 Données neurologiques
plusieurs structures anatomiques incriminées dans la survenue des comportements violents. Mésencéphale :hypothalamus et du complexe amygdalien. système limbique : septum, hypothalamus, lobes temporaux et lobes frontaux. hypothèse d'un dysfonctionnement multisite dans la survenue des comportements violents 

29 Dans des situations de négligence ou de maltraitance, l'apparition de symptômes d'instabilité est très fréquente le développement du cerveau de ces enfants soumis à des états de stress précoces avec augmentation répétée et persistance du cortisol sanguin aurait un impact toxique sur le développement du cerveau du nourrisson entraînant un dysfonctionnement limbique au niveau de l’hippocampe, du cortex pré-frontal et du noyau amygdalien. Ce stress précoce et continue, atteint le cerveau en développement d'une manière définitive et peu modifier la réactivité ultérieure de l'individu au stress et au stimuli qui sera exacerbé. Ceci va entraver l'instauration de certaines fonctions relationnelles difficulté à éprouver de l'empathie nouer des attachements sains avec autrui réguler ses affects notamment la difficulté à tolérer la frustration ou à contenir la violence.

30 Données biologiques . les modifications de neurotransmetteurs semblent un chaînon majeur dans le développement d'actes violents. La sérotonine, notamment, semble inhiber l'impulsivité et l'agressivité. Le système gabaergique L'activation noradrénergique (dopamine, amphétamines) facilite l'agressivité chez l'animal Le rôle des hormones est plus complexe qu'il n'y paraît car si les hommes sont statistiquement plus « délinquants » que les femmes, les femmes souffrant d'un syndrome adrénogénital ( Hyperplasie surrénales )et les hommes XYY ne sont pas plus violents pour autant.

31 TROUBLE DEFICITAIRE DE L’ATTENTION AVEC OU SANS HYPERACTIVITE

32 Problème majeur de santé publique :
augmentation de la prévalence complications sociales relationnelles comorbidité +++ Trouble chronique, complexe, invalidant de diagnostic difficile : pas de signes pathognomoniques

33 HISTORIQUE 1897 : enfant instable 1947 : minimal brain damage
1968 : Trouble hyperactif ( DSM III ) 1994 : TDA avec ou sans H ( 3 sous types )

34 Déficit attentionnel Impulsivité Hyperactivité

35 DEFINITION DSM IV A. Présence soit de (1), soit de (2): (1) six des symptômes suivants d'inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté ou ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant: Inattention (a)souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d'étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités (b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux (c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement (d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n'est pas dû à un comportement d'opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes)

36 (e) a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités (f) souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) (g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p.ex., jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils) (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes (i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne

37 (2) six des symptômes suivants d'hyperactivité-impulsivité (ou plus)ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant: Hyperactivité (a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège (b) se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il est supposé rester assis (c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ces symptômes peut se limiter à un sentiment subjectif d'impatience motrice) (d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir (e) est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts" (f) parle souvent trop

38 Impulsivité (g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n'est pas encore entièrement posée (h) a souvent du mal à attendre son tour (i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., fait irruption dans les conversions ou dans les jeux)

39 B. Certains des symptômes d'hyperactivité-impulsivité ou d'inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans. C. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux types d'environnement différents (p. ex., à l'école - ou au travail- et à la maison). D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble envahissant du développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

40 variabilité des symptômes
un enfant hyperactif n'est pas TOUJOURS hyperactif.

41 Augmentation : Atténuation : - situation nouvelle - en groupe
- situation duelle - situation intéressante - récompense ou RF+ immédiat Augmentation : - en groupe - tâches monotones, répétitives - tâches nécessitant un effort intellectuel et une attention soutenue - situation non structurée

42 Symptômes associés au trépied HIA
Têtu, autoritaire, dominateur Fluctuation émotionnelle imprévisible Manque d'empathie, d'habiletés sociales Faible estime de soi labilité de l’humeur Intolérance aux frustrations, difficultés à accepter les règles Plaintes Céphalées, troubles du sommeil (anamnèse) Douleurs abdominales, nausées

43 signes neurologiques mineurs
( Soft sign)

44 Non verbal Tremblement de la langue Protusion la langue Graphiesthésie
Simultagnosie : l’examinateur touche simultanément joue droite, face latérale de la cuisse droite joue gauche, face latérale de la cuisse gauche, joue droite ,face latérale de la cuisse gauche joue gauche ,face latérale de la cuisse droite

45 Discrimination digitale
L'agnosie digitale est due à une incapacité de situer ses propres doigts sur la base de leur position relative au sein d'une séquence. De même, la dysgraphie et la dysorthographie proviendraient de la difficulté de se rappeler la position de chaque lettre au sein d'un mot. La dyscalculie découle également de la difficulté de tenir compte du "rang du nombre". :

46 -Les praxies digitales Opposition du pouce aux quatre autres doigts de la main - Manœuvre d'extension des bras de schilder (reflet d'une spécificité hémisphérique, dominance cérébrale, non encore établie) Le mouvement consiste à élever à la verticale un bras en même temps qu'on abaisse l'autre bras le long du corps. Le mouvement est ensuite inversé ; dans un troisième temps les bras sont ramenés à l'horizontale. L'examinateur observe lequel des deux bras est légèrement décalé vers le haut. -test d'imitation de gestes - Praxie constructive et intégration visuo- motrice dessins d'après modèle d'un cercle d'un carré d'un triangle , figure de Rey

47 Mouvements involontaires et associés mouvements dit "choréiformes" avec hyperkinésie. Ces signes sont discrets et n'apparaissent que dans certaines situations privilégiées Seuls sont à prendre en considération trois types de mouvements involontaires -Tremblement : peut dans un premier temps apparaître au repos et dans le graphisme -instabilité digitale : lors de la manœuvre d'extension des bras , l'examinateur peut observer la présence de trémulations digitales - ataxie digitale : lors d'un mouvement volontaire par exemple la désignation d'un objet de l'index , on peut voir des mouvements brusques et saccadés qui parasitent le mouvement volontaire de l'enfant

48 EPIDEMIOLOGIE Prévalence : 5% d'enfants d'âge scolaire (7-12 ans) , soit 1 enfant par classe Sexe ratio : 4 à 9 garçons pour une fille a tendance à diminuer avec l’âge. (20 à 30 % de rémission à l’adolescence.Régression en premier des troubles hyperactifs Le TDAH persisterait dans 50 à 80 % des cas au-delà, ce qui correspond à une prévalence de 1 à 6 % chez les adultes.

49 Comorbidité Chez des enfants avec HAD on retrouve :
Troubles oppositionnels : 35 % Troubles conduites : 25 % Troubles dépressifs 18 % Troubles anxieux : 26 % Troubles des apprentissages : Dyslexie – dysorthographie ( 20 à 40 % ) atteinte bidirectionnelle ( augmentation de la charge cognitive en lisant ) Syndrome de Gilles de la Tourette TCA et autres addictions

50 Diagnostics différentiels
Le diagnostic de THADA ne peut se faire sur une seule consultation. Une observation sur plusieurs jours, observations à la maison, à l’école est indispensable. Des questionnaires adaptés sont utiles a ) Pathologies somatiques - Endocrinopathies (hyper ou hypothyroïdie), - Déficits sensoriels (hypoacousie, problèmes visuels) - Troubles neurologiques de type épileptique (absences) ou traumatisme crânien.

51 b )Pathologies psychiatriques -Retard mental ou un autisme
-Manie -Trouble bipolaire : diagnostic différentiel difficile +++ : repérer l’humeur expansive l’augmentation de l’estime de soi la réduction du temps de sommeil pour TBP  pour les 2 troubles on note : irritabilité logorrhée fuite des idées hyperactivité distractibilité Repérer la réponse au traitement psychostimulant l’âge de début serait plus précoce dans le THADA que dans le trouble bipolaire

52 Enfant turbulent : peu de retentissement sur son fonctionnement, disparaît vers 5 ans, agitation "organisée" vers un but. Pathologies cognitives spécifiques : dyspraxies dysphasie dyslexie peuvent induire par les efforts et les échecs qu’il suscitent des troubles attentionnels secondaires qui se manifestent électivement dans les domaines concernés

53 c ) Hyperactivités iatrogènes - Les corticoïdes
- les traitements de l’asthme (bêtamimétiques), - certains antiépileptiques ( Depakine) - les antihistaminiques - certains psychotropes comme les psychostimulants - les antidépresseurs et les anxiolytiques.

54 Aspects psychophysiologiques
Modèle de Barkley seul modèle intégratif visant à regrouper l’ensemble des troubles Le déficit central est l'impulsivité, c'est à dire, l'incapacité à inhiber une réponse comportementale qui va entraîner une altération d'autres fonctions exécutives notamment mémoire , autorégulation des affects , capacité d’analyse et de résolution de problèmes

55 RETENTISSEMENT C’est l’absence de retentissement sur le fonctionnement et le développement de l’enfant, ainsi que le caractère limité dans le temps de ces comportements, qui permettent d’écarter un THADA. Fonctionnement scolaire : échec ou difficulté, mal toléré, rejeté, rendement diminué Fonctionnement social et familial : rejet, bouc émissaire, problème de cohérence éducative Fonctionnement émotionnel : faible estime de soi

56 EVALUATION - Mesure l'intensité des symptômes
- Rechercher les troubles psychopathologiques associés ( comorbidité) Entretien avec l'enfant : souvent stable en consultation affect et image de soi , retentissement émotionnel Entretien avec les deux parents : symptômes, fréquence, chronologie du trouble, discours apparemment contradictoire Entretien avec les enseignants : observation en situation de groupe

57 Echelles d’évaluation
Evaluer la fréquence et l'intensité des symptômes ne sont pas des tests diagnostics Echelle de Conners Pour les parents : 98 items et 48 dans la forme abrégée Pour les enseignants : 39 items et 28 dans la forme abrégée Version à 10 items «indice d’hyperactivité » très sensible au changement intérêt pour suivre l'évolution des manifestations sous traitement Et tant d’autres …..WISC , tour de londres , Stroop , test lecture -

58 QUESTIONNAIRE DE CONNERS POUR LES PARENTS C.K. CONNERS
Traduction française : S. COOK et M. DUGAS (Version à 48 items) NOM : PRÉNOM : AGE : SEXE : EXAMINATEUR : DATE : Vous trouverez ci-dessous des indications décrivant des comportements d'enfants ou les problèmes qu'ils ont parfois Lisez chaque indication attentivement et décidez du degré dont votre enfant souffre de ce problème actuellement (le dernier mois) : pas du tout, un petit peu, beaucoup, énormément. Pas du tout Un peu Énormément beaucoup 1 Tripote ou ronge certaines choses (ongles, doigts, cheveux, vêtements) 2 Insolent avec les grandes personnes 3 A du mal à se faire des amis et à les garder 4 Excitable, impulsif

59 5 Veut tout commander 6 Suce ou mâchonne (pouce, vêtements, couvertures) 7 Pleure facilement et souvent 8 Se sent attaqué, est sur la défensive 9 Rêvasse 10 A des difficultés d'apprentissage 11 Se "tortille", ne tient pas en place 12 A peur (de nouvelles situations, endroits, et personnes nouvelles, d'aller à l'école) 13 Agité, a toujours besoin de faire quelque chose 14 Destructeur 15 Ment ou raconte des histoires qui ne sont pas vraies 16 Timide 17 S'attire plus d'ennuis (se fait plus attraper) que les enfants de son âge

60 Stroop Etape 1: lecture Etape 2 : dénomination

61

62 Traitement

63 Troubles déficitaires de l’attention et hyperactivité
Enfant< 6 ans Enfant > 6 ans Traitement psycho éducatif Traitement psycho éducatif uniquement on peut être amené à une prescription évaluation après1 à 6mois Traitement efficace réponse insuffisante Poursuite du traitement psycho éducatif + MPHD Poursuite du traitement psycho éducatif

64 Approche comportementale
(Pour enfant opposant ou hyperactif)

65 La durée de concentration d’un enfant qui n’est pas affecté d’un déficit de l’attention ou d’hyperactivité correspond approximativement à 5 fois son âge. Ainsi, un enfant de 2 ans peut se plaire dans le même jeu durant 10 minutes.

66 évaluer les comportements opposants
Mon enfant a t'il compris la consigne? Est ce qu'à 18 mois ont doit pouvoir être capable d'avoir la propreté nocturne ou diurne. Est ce qu'avoir un doudou à 6 ans c'est grave. Est ce que les consignes sont suffisamment précises : Les consignes du style « soit sage, soit gentil, ne fait pas de bêtises »…. ne veulent strictement rien dire pour l'enfant. Est ce que c'est une véritable opposition ou est ce que c'est une intolérance à la frustration déterminer la fréquence du comportement déterminer les situations dans lesquelles cette opposition peut arriver. Apprécier les répercussions sur le plan personnel (mauvaise estime de soi) sur le plan scolaire sur le plan relationnel

67 Questionnaire des situations à la maison
Votre enfant présente-t'il un problème d'obéissance dans l'une ou l'autre de ces situations ? Si c'est le cas, entourez le mot Oui, puis le chiffre correspondant au niveau d'intensité. Si l'enfant ne présente pas de problème dans cette situation, entourez le mot Non et passez à la situation suivante. Situations Oui/Non entourez l'un des deux Si oui, quelle intensité ? Entourez l'un de ces chiffres Léger sévère Quand il/elle joue seul(e) Oui Non 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Quand il/elle joue avec un autre enfant Lors des repas Quand il/elle s'habille ou se déshabille Quand il/elle fait sa toilette ou prend son bain Quand vous êtes au téléphone Quand il/elle regarde la télévision Quand vous avez des invités Quand vous êtes invité chez quelqu'un Dans un lieu public Quand son père est à la maison Quand vous lui demandez de faire le ménage Quand vous lui demandez de faire ses devoirs Quand il/elle va se coucher Au cours de conversation avec des personnes Quand il/elle est en voiture Quand il/elle est gardé(e) par quelqu'un d'autre que vous

68 Le changement est possible.
Les obstacles à éviter : En faire une affaire personnelle ou l’on ne tolère aucune remise en cause des principes éducatifs céder aux fantasmes de l'enfant parfait, qui dit Oui à tout. C'est un enfant qui s'achète au magasin de jouet, ça s'appelle une poupée. céder à la pression de l'entourage se sentir coupable ( je ne veux pas être méchant avec mon enfant…) douter de soi.

69 PARLER : L'exemple du couteau
une maman vient de constater que son garçon âgé de deux ans environ, vient de prendre sur la table un couteau pointu. Elle le regarde, le visage froid, les sourcils froncés et d'un ton ferme lui dit « pose ça ». L'enfant regarde sa mère, ne bouge pas. 10 à 15 secondes se passent la mère ajoute sur un ton plus ferme, « tu le reposes tout de suite ». une dizaine de secondes se passent encore : elle complète, tu as compris ! Le petit pose enfin le couteau sur la table. Le visage de la mère se détend elle lui dit c'est bien, puis elle lui explique que c'est dangereux et qu'on peut se couper. Dans cette situation, il faut des mots, du temps et de la patience ainsi qu'une reconnaissance réciproque. L'enfant gardera en souvenir le fait qu'il a choisi d'obéir, car c'est lui qui a décidé d'ouvrir la main et il se souviendra qu'un couteau est un objet dangereux. Il a gagné dans cette interaction un sentiment de liberté et de meilleure connaissance du monde.

70 Séquence inverse la mère ( ou le père ) inquiet se précipite sur l'enfant, saisit son bras, lui retire plus ou moins vigoureusement le couteau , voire lui donne une légère claque sur la main . L'enfant a été ainsi contraint, il a subi passivement sans activité propre. Sur le moment, il ne comprend pas, sinon que sa mère a crié. Dans cette séquence il y a eu surtout des gestes et peu de paroles. Et l'enfant vivra cette expérience comme de la peur ou de la soumission. Soit l'enfant continuera ainsi de se soumette à cette peur au prix d'une inhibition et d'une incompréhension durable. Soit comme il n'a rien compris, il n'aura de cesse de chercher à comprendre en quoi le couteau est un objet si particulier qui a pu mettre sa mère dans cet état et par conséquent, il continuera à s'en emparer, dés que celle-ci aura le dos tourné. Il n'obéit pas, provoque la colère parentale quand on le découvre, accompagné de nouveau du besoin de retirer le couteau des mains, parce qu'il n'obéit pas.

71 L'obéissance implique donc une confiance mutuelle dans une relation de reconnaissance, de respect réciproque permettant aux êtres humains de se dégager parfois des rapports dominants/dominés ou de séduction/tromperie qui caractérisent les échanges. L'opposition systématique, la révolte restent alors les seules possibilités d'existence de l'enfant face au pouvoir du dominant.

72 Conduites à tenir paroles et actes doivent inlassablement se compléter dans toute éducation. Les actes seuls créés chez l'enfant des interrogations et le rendent pour le moins passif. Des discours non suivi d'actes aboutissent à une véritable surdité psychologique de l'enfant. Faut il négocier : oui, mais jusqu'à un certain point. Faut il expliquer les interdits : oui mais pas tomber dans la justification sans fin

73 Principe de renforcement
Les Renforcements positifs : l'émission du comportement est suivie d’une récompense Renforcement Positif Stimulus Réponse Conséquence positive Maman me tend les bras Je fais un pas J'ai un gros câlin Les Renforcements négatifs : l'émission du comportement est suivie du retrait d'un inconvénient. Renforcement Négatif Stimulus Réponse Conséquence positive Je dois mettre la table Refus et colère Mon frère le fait à ma place

74 Les études et la pratique ont montré qu'il n'en était rien.
On pourrait penser que la conséquence négative entraîne la disparition du comportement inadéquat . Les études et la pratique ont montré qu'il n'en était rien. une fessée ou une punition stoppe en urgence une situation, elle n'empêche pas votre enfant de répéter, rapidement, le comportement qui vous avait tant énervé. De plus : Amène un sentiment d’humiliation Renforce le sentiment de toute puissance ( il a réussit à vous faire craquer ) mais …. Développe un sentiment de culpabilité Surtout génère de l’apprentissage social ( modeling)

75 Le principe d’extinction
Stimulus Réponse Je veux un bonbon Je fais une colère Conséquence neutre Pas de réaction Le but est de faire disparaître la réponse « opposition » en n 'y apportant aucune conséquence (conséquence neutre). On assistera alors à la disparition progressive du comportement puisqu'il ne sera pas renforcé. On peut associer un renforcement positif au comportement souhaité par des conséquences positives. Le schéma sera celui-ci : Stimulus (consigne) Comportement inadéquat Conséquence neutre (opposition) (pas de réaction) Comportement souhaité Conséquence positive (acceptation) (réaction positive de l'entourage)

76 La technique de résolution de problèmes
- Identifier les situations qui posent un problème - Poser le problème - Rechercher systématiquement différentes solutions afin de résoudre le problème - Réfléchir à l'efficacité probable de chacune des solutions en termes d'avantages et d'inconvénients - Repérer la solution ayant le maximum d'avantages et le minimum d'inconvénients - Appliquer cette solution et évaluer l’efficacité

77 Développer l'affirmation de soi
Reconnaître son trouble Mesurer les conséquences de ses actes sur autrui Découvrir son discours interne erroné Communiquer différemment avec son entourage rencontrer des inconnus se faire des amis, les garder savoir faire des compliments savoir exprimer des critiques savoir répondre à l'agressivité des autres.

78 Le moment spécial Porter une attention positive aux comportements adaptés de l’enfant. Ignorer lorsque cela est possible les comportements inadaptés. Choisissez un moment Restez seul avec lui Il choisit l’activité (dans les limites raisonnables. Cela ne devrai pas être regarder la télévision). Commentez à voix haute son activité Ne posez aucune question, ne donnez aucun ordre Complimentez-le Exprimez toujours votre approbation immédiatement et spécifiquement Ne prêtez pas attention à un comportement inadapté Le moment dure 20 minutes Chaque parent devrait passer 20 minutes environ avec l’enfant durant ce moment spécial.

79 Donner des ordres efficaces
Soyez précis(e) dans votre demande Ne donnez pas trop d’ordres à la fois Regardez-le Réduisez tous les éléments distracteurs Demandez à l’enfant de répéter l’ordre Soyez sûr(e) de votre intention ! Entraînez-vous avec des demandes brèves et simples

80 Le système des jetons et des points à domicile
Etablir un système de récompense à la maison Diminuer l’attribution arbitraire de privilèges La liste des privilèges : Les parents établiront la valeur de chaque récompense. Vous établissez 3 types de récompenses, celles qui sont obtenues à court terme, au bout d’une semaine, à moyen terme (2-3 semaines) et à long terme. La liste des tâches : Les parents établiront une deuxième liste qui contiendra les tâches et activités qu’ils demandent souvent à leur enfant : se lever le matin au premier appel, s’habiller seul, débarrasser la table, être prêt pour aller se coucher…. Il faut cibler les demandes en fonction de l’âge. Il faut être très précis dans les demandes. Si un observateur extérieur assiste à la demande, il doit pouvoir mettre ou ne pas mettre le point, aucune ambiguïté ne doit exister.

81 Les renforçateurs que l’on peut utiliser chez l’enfant
Les renforçateurs sociaux : compliments ou des gestes d’affection Les renforçateurs relationnels : par exemple recevoir un copain, aller manger au Mac Do, se coucher un peu plus tard, aller au cinéma, regarder un film à la TV… Les renforçateurs matériels : des collections d’objets que l’enfant aime bien, des cartes de héros, sportifs ou de personnages, des accessoires décoratifs pour sa chambre, de l’argent de poche, des revues, des livres… Une des tactiques les plus habiles consiste à ouvrir des choix : celui de vous obéir ou de vous désobéir avec les résultats qui s’en suivent. On peut utiliser aussi le choix illusoire. - tu as le choix : ou bien tu vas prendre ta douche tout de suite ou tu vas te coucher sans regarder ton émission de télévision - choix illusoire : tu peux ranger ta chambre avant ou après avoir mangé.

82 Mettre l’enfant à l’écart « Time Out »
Donnez toujours votre premier ordre avec une voix ferme mais agréable. Ne criez pas Faites-le de façon simple, directe et précise. Après avoir donné l’ordre, comptez en vous-même jusqu’à cinq. Si votre enfant n’a pas fait un mouvement pour vous obéir dans un délai de cinq secondes, vous devez le regarder directement dans les yeux, élever la voix, prendre une attitude assurée et dire : « Si tu ne fais pas ce que j’ai demandé, tu vas t’asseoir sur cette chaise », et vous désignez la chaise dans le coin. Une fois que vous avez donné cet avertissement, comptez à nouveau jusqu’à cinq. Si l’enfant n’a pas commencé à vous obéir dans les cinq secondes, prenez-le fermement par le coude ou le bras et dites : « Tu n’a pas fais ce que je te demande, donc tu dois aller sur la chaise ».L’enfant doit y aller immédiatement, quelles que soient les promesses qu’il peut faire.

83 Placez l’enfant sur la chaise et dites-lui sévèrement : « Tu restes ici jusqu’à ce que je te dise de te lever ! »Vous pouvez lui dire que vous ne reviendrez pas tant qu’il  n’est pas tranquille, mais ne lui dites pas plus d’une fois. Ne discutez pas avec votre enfant pendant ce moment-là. Personne ne doit lui parler durant ce temps. En revanche, vous devez retourner à votre occupation antérieure Lorsque l’enfant s’est bien comporté pendant un temps approprié retournez le voir et dites-lui : « Es-tu prêt à faire ce que j’ai demandé ? » A ce moment, l’enfant doit aller faire ce qui lui avait été demandé de faire auparavant. Le parent doit alors dire avec un ton de voix neutre : « J’aime quand tu fais comme je le dis » Soyez attentif(ve) au prochain comportement adapté de votre enfant et félicitez-le pour cela. Cette attitude montre que vous n’êtes pas en colère à cause de lui mais à cause de son comportement.

84 Combien de temps ? Cela devrait durer une à deux minutes par année d’âge. (une minute pour un comportement discrètement ou modérément inapproprié et de deux minutes pour les comportements sévèrement inappropriés. ) Une fois que la « peine minimale » est finie, attendez jusqu’à ce que votre enfant soit calme. Initialement, cela peut prendre de nombreuses minutes à une heure Une fois que l’enfant est tranquille pour un petit moment, il doit vous donner son accord pour faire ce que vous lui avez demandé. S’il n’est pas d’accord pour faire ce qui avait été demandé (il dit « non »), L’enfant doit alors subir une autre « peine minimale », Où ? La chaise devrait être une chaise de coin-repas avec un dos droit. Suffisamment éloigné du mur Aucun jeu ni TV ne devrait être proche Un coin de la cuisine, de la buanderie, l’entrée de la maison, un palier ou le coin d’une salle à manger La localisation doit être telle que les parents peuvent observer l’enfant en poursuivant leur occupation. Ne pas utiliser les salles de bains, les toilettes, ni la chambre de l’enfant.

85 La discipline à trois doigts.
Les deux erreurs commises par les parents dans l’escalade de l’agressivité avec leur enfant c’est de trop parler d’avoir trop d’émotivité. Les trois doigts c’est : premier avertissement, vous laissez une période de silence qui indique à votre enfant que la solution est entre ses mains s’il s’entête à continuer de la même façon c’est le time-out Deux règles incontournables à suivre pour que ça marche : aucune discussion, aucune émotion.

86 Les erreurs à éviter : Abuser des répétitions en pensant que votre enfant finira bien par comprendre Argumenter Ridiculiser ou humilier Appliquer de manière inconstante les règlements ou les conséquences négatives Privilégier la punition pour modifier un comportement Se culpabiliser, manquer de contrôle sur ses propres émotions

87 Les devoirs à la maison et le comportement à l’école
Où faire les devoirs ? L’idéal est de désigner un coin de la chambre. Quand faire les devoirs ? Il est préférable de consacrer un temps limité , en fixant un horaire de début et de fin . Les oublis de matériel Le cahier de textes est indispensable. Les parents ne peuvent aider l’enfant que si les devoirs sont correctement notés.

88 En classe : - l'enfant devrait se trouver dans la classe
- l'enfant devrait se trouver dans la classe . à proximité de l'enseignant . si possible loin d'une fenêtre (moins de distraction) . entouré par des enfants qui pourraient avoir une influence positive, calme, et l'aider scolairement - les activités d'apprentissage devraient être découpées en séquences très courtes - les stratégies et les opérations mentales à mettre en œuvre devraient être explicitées avec l'enfant. - il faut rendre saillant (au tableau, sur le cahier) les informations importantes, les mots clés. - lorsqu'une nouvelle notion est abordée, il faut essayer de mobiliser l'attention de l'enfant, et si possible lui demander d'expliquer le concept aux autres élèves. surtout ne pas priver l'enfant des périodes de détente, de récréations

89 L’ enfant dans les lieux publics
Anticipez et planifiez la sortie Etablissez les règles avant d’entrer Fixez un encouragement pour qu’il obéisse Fixez une punition pour la non-compliance Mettez immédiatement en application ce que vous avez dit

90 Approche médicamenteuse

91

92 Les données concernant le traitement médicamenteux dans le TDA/H sont assez convaincantes la question-clé restant néanmoins de savoir : à quel enfant prescrire ??? Il faut évaluer le retentissement : interactions familiales interactions sociales interactions scolaires le développement émotionnel l'estime de soi

93 Le traitement médicamenteux
Un traitement psychostimulant : la méthylphénidate Permet un rétablissement de l’hypofonctionnement dopaminergique et noradrénergique existants Agit de 20 à 30 minutes après la prise pour une durée de quatre heures environ pour la molécule à libération immédiate Les molécules la libération prolongée ( LP) ont des durées d’action de 12 heures pour la Ritaline LP et 8 heures pour le Concerta LP Prescription initiale hospitalière, validées sur une ordonnance sécurisée, pour une durée maximale de 28 jours, sans modification de la posologie indiquée sur la prescription initiale hospitalière Il est conseillé d’interrompre le traitement au moins une fois par an si possible lors des grandes vacances d’été Le traitement sera poursuivi tant que les symptômes ont un retentissement scolaire social ou familial Contre-indiqué avant six ans

94 On commence à 0,5 mg/kg/jour On trouve la posologie minimale efficace Aller jusque 1 mg/kg/ jour avant d’arrêter pour inefficacité Effet immédiat ( 1 Heure ) pour forme immédiate ou LP

95 Ritaline Cp à 10 mg , sécable En forme LP , Cp à 10 , 20 ,30 , 40 Concerta : En forme LP 18 , 36 , 54 Quasym LP 10,20,30

96 Ritaline 10 mg Concerta 18 mg LP En 2 ou 3 prises
Poursuite du traitement psycho éducatif + MPHD Ritaline 10 mg En 2 ou 3 prises Concerta 18 mg LP Après un mois évaluation de l’efficacité du traitement détermination de la posologie optimale 18 ou 36 mg LP Après détermination de la posologie optimale en deux ou trois prises par jour, poursuite du traitement ou passage à une prise de MPHD LP

97 L'absence d'amélioration après 1 mois de traitement à posologie efficace Impose l'interruption du traitement

98 CONTRE-INDICATIONS  Hypersensibilité au méthylphénidate et à tout autre constituant du produit. Manifestations d'angoisse, état dépressif. Psychoses (par exemple manifestations psychotiques, psychoses aiguës, épisodes aigus de manie). Hyperthyroïdie. Arythmie cardiaque. Affections cardiovasculaires sévères. Antécédents personnels et/ou familiaux de tics moteurs, et syndrome de Gilles de la Tourette. Enfants de moins de 6 ans. En cas d'hypersensibilité ou d'intolérance au gluten, en raison de la présence d'amidon de blé (gluten).

99 Effets indésirables Les plus fréquents sont la nervosité et l'insomnie. Ils se produisent en début de traitement. Pour les contrôler, il suffit en général de réduire la dose et de ne pas administrer les comprimés l'après-midi ou le soir. Fréquent : céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésies. Une diminution de l'appétit,( passagère ). Des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements. Fréquent : tachycardie, palpitations, arythmies, variations de la tension artérielle et du pouls. Fréquent : prurit, urticaire, fièvre, alopécie, éruptions cutanées.

100 Effets indésirables (2)
convulsions, mouvements choréoathétosiques, tics ou exacerbation de la symptomatologie chez les patients déjà atteints de tics et du syndrome de Gilles de la Tourette difficultés d'accommodation et flou visuel Lors de traitement prolongé chez l'enfant, rare léger retard de croissance, d'évolution favorable à l'arrêt du traitement . Rare : leucopénie, thrombopénie, anémie. Très rare : symptômes psychotiques, hallucinations, état dépressif passager, idées et/ou comportements suicidaires, agressivité ou majoration d'agressivité, hyperactivité.

101 Alternatives Le MPH est inefficace pour un quart des sujets présentant un THADA Pour ces sujets, et pour ceux dont les troubles associes (anxiété, tics...) risquent d'être aggravés par la MPH, d'autres classes pharmacologiques ont été étudies et sont proposées, mais avec une efficacité moindre que pour les psycho stimulants. . Antidépresseurs Les antidépresseurs tricycliques, dont l'imipramine ( tofranil) ont été utilises dans le THADA avec une certaine efficacité. Chez les enfants présentant un trouble anxieux ou dépressif comorbide, ou encore des tics, ils présentent des bénéfices indéniables, mais restent significativement moins efficaces que les psycho stimulants sur les dimensions directement affectées par le THADA.

102 Alternatives (2) Autres
La clonidine (Catapressan), un agoniste des récepteurs α 2­adrenergiques, ( antihypertenseur à action centrale) particulièrement intéressant dans les formes de THADA associées à des tics, ou chez les enfants présentant un trouble oppositionnel ou des conduites comorbides. Les posologies, à atteindre par progression hebdomadaire, en débutant le soir 1/2cp L'efficacité n'apparaît généralement qu'après 2 a 3 semaines Les effets secondaires sont relativement rares (somnolence, céphalées, nausées) et disparaissent au bout de 1 mois. Les risques d'hypotension artérielle sont rares, mais a surveiller. En revanche, des phénomènes rebond sur la tension artérielle ont été rapportes a l'arrêt d'un traitement au long cours. L’interruption du traitement doit se faire progressivement

103 Alternatives (3) Les neuroleptiques Ils ont été proposés pour leur action sédative et ont montré une efficacité comparable ou inférieure aux psycho stimulants. Mais ….. risques de dyskinésie tardive de syndrome malin l'effet comportemental sédatif se traduit aussi sur le plan émotionnel et cognitif, rendant leur prescription discutable dans le THADA chez des enfants en développement. Les Nouveaux antipsychotiques ( risperidone , olanzapine)

104 Autres troubles du comportement
Risperdal : solution buvable : 0,25 mg/j ……1 mg Tercian :Enfant de plus de 6 ans (comprimés à 25 mg et à 100 mg) Enfant de plus de 3 ans (solution buvable) : Troubles graves du comportement avec agitation et agressivité. Tiapridal : Cp 100 mg ou gttes (1 gtte = 5 mg) Chez l'enfant de plus de 6 ans : 3 à 6 mg/kg/jour. La dose maximale est de 300 mg par jour. Troubles graves du comportement de l'enfant de plus de 6 ans avec agitation et agressivité :

105 Guide pour l'évaluation et le traitement du trouble des conduites de l'enfant et de l'adolescent en cas de prescription Prise en charge de la crise en cas de nécessité - hospitalisation et adaptation environnementale neuroleptiques quand l'agressivité persiste Evaluer le contexte psychosocial et la psychopathologie de l'enfant - vulnérabilité psychiatrique et comorbidité - environnement familial et contexte social - niveau scolaire - existence de troubles cognitifs spécifiques - antécédents de traitements antérieurs Discuter la légitimité d'une intervention psychosociale et/ou judiciaire. - programmes éducatifs parentaux surtout lorsqu'il s'agit d'un jeune enfant - thérapie multisystémique dans les cas complexes avec délinquance grave Choisir une intervention psychothérapeutique individuelle correspondant à l'évaluation du jeune - thérapies cognitives chez l'adolescent et le préadolescent - thérapies d'inspiration psychodynamique quand les qualités d'insight le permettent - rééducations orthophoniques ou psychomotrices

106 Envisager un traitement médicamenteux quand :
- le trouble des conduites persiste il existe une pathologie psychiatrique comorbide accessible à un traitement médicamenteux Choisir la molécule en fonction de certaines dimensions cliniques pertinentes et informer l'enfant et sa famille des possibles effets secondaires : - neuroleptiques en cas d'agressivité - thymorégulateurs en cas de labilité émotionnelle - psychostimulants en cas de THDA - antidépresseurs sérotoninergiques en cas de dépression ( zoloft –prozac) ou tricycliques Toujours relancer et supporter le travail psychothérapeutique et psychosocial et fournir un soutien familial.

107 Où adresser ? CMP SERVICE PEDOPSYCHIATRIE CAMSP CMPP

108

109

110 Cas clinique 1

111 enfant de 7 ans - CE1 lors du bilan - adressé par son orthophoniste pour , trouble d'attention, instabilité . difficultés LO et pré-requis LE Pourriez-vous voir en consultation Tom , âgé de six ans et scolarisé en CP. Il est suivi en orthophonie depuis avril 2011 pour un retard de langage, et des difficultés à niveau de la plupart des pré-requis à la lecture. Il est également suivi en psychomotricité (pendant quelques mois en 2010 et depuis la rentrée de septembre 2011). Les progrès ont été très importants dans tous les domaines mais Tom à d'importantes difficultés à se concentrer et il bouge tout le temps, il n'est pas attentif, il fait tout trop vite. Jusqu'à maintenant, au niveau de l'école, l'institutrice arrivait, difficilement, à le canaliser...Tom commençait à savoir déchiffrer et écrire des mots et des petites phrases. Mais depuis quelques semaines, cela n'est plus possible. Les troubles de concentration rejaillissent de façon trop importante sur les apprentissages

112 Anamnèse - 4ème enfant fratrie de quatre - antécédents familiaux . frère : difficultés scolaires modérées, anxiété . père : difficultés scolaires (absentéisme pour asthme sévère) - grossesse : RAS - accouchement . 40 SA, 3600g, 50cm, 35cm . Apgar 10/10 - développement . Marche à 13 mois . propreté diurne et nocturne <2 ans . LO : normal

113 Scolarité - Maternelle . instabilité . manque de concentration . nécessite de répéter les consignes . opposition - CP . troubles du comportement . gêne pour l'entrée dans la lecture, fragilité en mathématiques - CE1 . résultats variables selon les jours . nette amélioration de la lecture . mis seul à une table

114 Enseignante Tom est un élève qui a besoin de s'exprimer.,il se déplace sans cesse en classe prétextant tailler son crayon à la poubelle, y mettre un papier, prendre un mouchoir, aller chercher des affaires dans sa boîte, ramasser un crayon tombé. De plus, il ne tient pas en place sur sa chaise, je le reprends sans cesse sur sa tenue car il est mal assis, les jambes sur le côté, parfois à genoux sur la chaise, sur la chaise voisine (il n'a pas voisin, ceci s'est révélé un échec car trop perturbé). Ensuite, au niveau de la parole, il est rare que Tom demande la permission et coupe ainsi la parole, tout cela en parlant fort. Il participe énormément en classe, parfois pour ne rien dire « euh.... je ne sais plus....euh bein.... euh ». Son récit est souvent mal construit, non chronologique et il cherche beaucoup ses mots.

115 Il aime le sport et accepte les règles.
Manque également de repères spatiaux, ne trouve pas la page du livre, n'écrit pas sur les lignes, une graphie trop grande. Les coloriages ou les dessins sont barbouillés, on ne reconnaît parfois pas ce qu'il a voulu dessiner. Il ne prend pas soin de ses affaires, son casier est mal rangé, les pages de cahier ou de livres pliées, arrachées, tâchées. En récréation, joue a toutes sortes de jeux avec divers camarades : foot, jeux de mimes, le loup. Il aime le sport et accepte les règles. Cependant, au niveau des apprentissages, Tom pourrait avoir tous les outils pour réussir mais n'a aucun goût à l'effort. Le travail est très vite terminé et bâclé. S'il trouve du courage, cela ne reste malheureusement pas longtemps.

116 Bilans et prise en charge
- bilan psychométrique en CMP en GSM . suivi en attente - bilan orthophonique langage en GSM . suivi en cours - bilan orthophonique logico-mathématiques en CP . pas de nécessité de suivi - suivi en psychomotricité en libéral au CP . suivi interrompu

117 Bilan psychométrique Attitude de durant l'examen En début de rencontre, n'est pas intimidé. Il accepte sans difficulté de se séparer de ses parents Les épreuves de dessin sont réalisées rapidement sans application, avec un geste malhabile et peu précis. Leur qualité développementale reste insuffisante. Le bonhomme est une variante du bonhomme têtard. Le langage de son côté paraît tout aussi défectueux. L'attitude durant l'examen est peu satisfaisante. Semble fatigué. Il baille souvent. Il est peu disponible, remuant, se contorsionnant et tripote toujours quelque chose. Il manque d'écoute, se montre instable, dispersé, peu appliqué et peu persévérant. Il manifeste un mal à attendre, s'approprie l'espace et les objets autour de lui, sans demander la permission et mesure mal la distance dans la relation à l'autre. Il est également résistant aux suggestions et limitations imposées paraissant comme ne pas entendre les règles énoncées et persévère à répondre à ses désirs. Il manque d'autorégulation de ses réponses

118 Bilan psychomoteur Comportement : montre beaucoup d'impatience désirant passer d'une activité à l'autre et explorer tout le matériel à disposition. Il semble vouloir s'imposer face à l'adulte, le regard est franc et direct, la tenue corporelle signifiante. refuse par moment la demande mais l'exprime de façon directe. Schéma corporel : Ses connaissances topographiques correspondent à sa tranche d'âge au niveau kinesthésique et postural. Aptitudes graphomotrices Elles sont caractérisées par : - une pince digitale droite, l'index atone, une pince peu performante sur le crayon - une attitude corporelle instable, peu « assise » - le trait dans les labyrinthes imprécis - un échec massif au test grapho-perceptif du baby-bender, non coté - le démarrage de l'écriture de son prénom en majuscule, dans le bon sens gauche/droite de l'écrit et en majuscule

119 Bilan orthophonique Langage oral et pré-requis langage écrit - n'est pas latéralisé - le sens de la lecture gauche-droite n'est pas du tout mis en place - des difficultés au niveau de l'organisation spatiale : il ne différencie aucunement « qrqs » « prqs » « prsq » ou « utnv » « ntvu ».. Une incapacité à remettre dans l'ordre les histoires séquentielles. Lors du récit de ces histoires, on note que - ne fait aucun lien entre les différentes actions - des difficultés lors de la répétition de structures rythmiques au niveau de la phonologie, on note des difficultés lors de la discrimination de sons proches et l'incapacité à trouver la position d'un son dans un mot n'arrive pas non plus à découper les mots en syllabes.

120 Raisonnement WISC-IV Test attentionnels et exécutifs NEPSY Statue Régulation comportementale difficile (3-10%) Conclusion bilan neuropsychologique - enfant normalement intelligent - trouble déficitaire de l'attention, avec hyperactivité (TDA-H) compétences arithmétiques corrélées au niveau scolaire ET - retard de langage écrit sans caractère de spécificité

121 Préconisations - traitement médicamenteux par Méthylphénidate - Aménagements pédagogiques dans le cadre d'un PAI - consultation pluridisplinaire en fin d'année scolaire, afin d'évaluer son évolution suite au traitement.

122 Cas clinique 2

123 9 ans 4 mois, CM1 Demande Médecin scolaire : suspicion dyspraxie (en raison des éléments de la psy sco) + avis sur les renseignements scolaires CP - difficultés langage écrit (LE) persistances en CM1 - manque de soin - comportement évocateur trouble déficitaire de l'attention (TDA) attentionnels et distractibilité Au domicile : devoirs conflictuels, lenteur dans tâche, peu autonome, petites difficultés praxiques (lacets, couteaux), troubles comportement majorés au domicile, bonne intégration.

124 Bilan psychométrique WISC-III psy scolaire en CE2 QIV 106 norme QIP 75 zone liminaire (cubes 1, AO : 1, code : 6, ARI : 8, MDC 12) Conclusion Au vu des signes - dissociation «verbal performance » aux dépens de l'échelle performance avec des échecs typiques - des difficultés graphiques - des résultats scolaires hétérogènes avec difficulté en lecture

125 Bilan neuropsychologique
Comportement lors de la passation D'emblée à l'aise, investit le champ verbal et se montre très informatif Pendant les tests, instabilité croissante (espace chaise, puis debout), décrochage et fatigabilité attentionnels, distractibilité (stimuli sonores), impulsivité Anxiété de performance secondaire (dévalorisation, conduites d'évitement). Raisonnement - non verbal Déficitaire Réalisation en 4 minutes : impulsivité + distractibilité + décrochages attentionnels - verbal WISC-IV RV NS 13 norme supérieure

126 attention visuelle NS 6 moy inf
attention auditive NS 11 Norme difficultés à inhiber les distracteurs

127 Bilan orthophonique Coopérant, prise d'initiative Rapidité d'exécution (impulsivité en désignation, absence de temps de réflexion) Pertes de consignes avec digressions Anxiété de performance langage oral Expression ,articulation RAS lexique en réceptif, syntaxe, fluence, phonologie efficiente Compréhension lexique, syntaxe efficiente langage écrit pré-requis langage écrit (fragile en discrimination visuelle) lecture déficitaire (voie assemblage et adressage) Alouette âge lexical 7 ans CP juillet, 27 mois écart significatif.

128 Bilan ergothérapie Comportement Vu en première partie de matinée
coopérant et volontaire ,absence instabilité psychomotrice, impulsivité Traitements visuo-spatiaux figure de Rey Déficitaire pour la qualité mais efficient pour la rapidité impulsivité importante Graphisme Epreuve du BHK Déficitaire pour la qualité mais dans la norme pour la vitesse.

129 Conclusions Le profil en faveur d'un déficit attentionnel avec hyperactivité et impulsivité Mise en place d'un traitement par RITALINE Langage oral efficient Langage écrit : pré-requis fragile Lecture et transcription déficitaires sur les deux versants Diagnostic évocateur d'une dyslexie ; A réévaluer sous traitement Bonnes compétences motrices Pas de trouble praxique Capacités visuo-spatiales et constructives entravées par les troubles du comportement , à réévaluer sous traitement Aménagements + rééducation ( psy et ortho)


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