Objectifs d'apprentissge

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1 Module 1 sur MPOC Plan de soins pour un diagnostic précoce et une prise en charge efficace

2 Objectifs d'apprentissge
À la fin de ce programme, les participants seront en mesure de :  Évaluer l’efficacité des différents traitements de la MPOC et appliquer ces données probantes pour améliorer l’état de leurs patients

3 La MPOC est sous-diagnostiquée
Patients de plus de 40 ans + antécédents de tabagisme de 20 paquets-année qui consultaient leur généraliste pour une raison quelconque 1003 patients ont subi un test de spirométrie Diagnostic de MPOC? Résultats de la spirométrie Notes du conférencier : Les personnes qui présentent des facteurs de risque connus de la MPOC sont d’importantes cibles pour le dépistage et l’intervention précoce. Pour déterminer la prévalence de la MPOC parmi des personnes à risque élevé qui consultaient leur médecin généraliste pour une raison quelconque, les patients âgés de 40 ans et plus ayant des antécédents de tabagisme de 20 paquets-année ont été recrutés dans trois centres de soins primaires. Des 1003 participants qui ont été soumis à un test de spirométrie, 208 (20,7 %, IC à 95 % 18,3 % à 23,4 %) répondaient aux critères de MPOC. La MPOC a été diagnostiquée chez environ un patient sur cinq; les deux tiers cependant ignoraient leur diagnostic. Référence : Hill K, Goldstein RS, Guyatt GH, et al. Prevalence and underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease among patients at risk in primary care. CMAJ 2010;182:673-8. Normaux 79,3 % Critères de MPOC 20,7 % Oui 32,7 % Non 67,3 % Hill K, et al. CMAJ 2010;182:

4 La majorité des patients atteints de MPOC reçoivent leur diagnostic à un stade avancé
La plupart des patients atteints de MPOC consultent un médecin lorsqu’ils en sont à un stade avancé1 À ce point, la maladie chronique est considérée comme substantielle et les comorbidités générales se sont déjà installées2 MAIS : près de 40 % des patients se présentent à un stade précoce1 Le dépistage précoce est possible grâce au recours accru à la spirométrie en médecine familiale Notes du conférencier : La majorité des patients atteints de MPOC ont tendance à consulter leur médecin à un stade avancé de la maladie – à un point où leur VEMS a chuté en deçà de 50 % de la valeur prédite1. Un VEMS en deçà de 50 % de la valeur prédite est associé à un grave déclin de l’état de santé2. Toutefois, 40 % des patients consultent leur médecin à un stade précoce de la maladie, alors qu’ils présentent des symptômes typiques de toux chronique et d’expectorations, et d’exposition à un facteur de risque, sans présenter de changement caractéristique de la fonction respiratoire (patients ayant initialement un diagnostic de «bronchite aiguë»). Cela donne au généraliste de nombreuses occasions de faire un dépistage précoce et du counseling pour les patients. Bien que le risque de conséquences générales augmente avec la gravité grandissante de la maladie, les conséquences générales et les maladies concomitantes sont déjà installées chez les patients au stade II de la maladie, ce qui appuie la nécessité du dépistage précoce dans cette population3. Références : Kornmann O, Beeh KM, Beier J, et al; Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Newly diagnosed chronic obstructive pulmonary disease. Clinical features and distribution of the novel stages of the Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Respiration 2003;70:67-75. Antonelli-Incalzi R, Imperiale C, Bellia V, et al; SaRA Investigators. Do GOLD stages of COPD severity really correspond to differences in health status? Eur Respir J. 2003;22:444-9. Decramer M, Rennard S, Troosters T, et al. COPD as a lung disease with systemic consequences – clinical impact, mechanisms, and potential for early intervention. COPD 2008;5: 1. Kornmann O, et al. Respiration 2003;70:67-75. 2. Palmqvist M, et al. COPD 2008;5:

5 Question pour la discussion
? Comment poser un diagnostic juste de MPOC le plus tôt possible? ?

6 Plan de soins de la MPOC en médecine générale
Le patient est-il âgé de ≥ 40 ans? Oui Non Ce patient fume-t-il ou a-t-il déjà fumé? Oui Non Lui avez-vous posé les questions qui identifient les patients potentiellement atteints de MPOC? Oui Non Avez-vous effectué/demandé un test de spirométrie? Oui Non Plan de traitement Pharmacothérapie appropriée Soulagement au besoin ACLA et/ou ag. β2 à action prolongée ACLA et/ou CSI/ag. β2 à action prolongée tous les jours Vaccination Réadaptation pulmonaire Éducation Plan d’action pour la MPOC Ce patient répond-il aux critères de la MPOC? Oui Non Rapport VEMS/CVF : < 0,7 Déterminez la gravité de la MPOC en fonction de leur VEMS Référence : O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A. ACLA : anticholinergique à longue durée d’action O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A

7 La spirométrie est essentielle au diagnostic de la MPOC
Les résultats de la spirométrie après l’administration d’un bronchodilatateur permettent d’établir la présence de MPOC et sa gravité1,2 Exclut rapidement un diagnostic de MPOC si le rapport VEMS/CVF retourne à la normale après un test de provocation avec un bronchodilatateur1 Normal Obstructif VEMS = 1,8 L CVF = 3,2 L VEMS/CVF : 0,56 Temps, secondes Volume, litres 5 4 3 2 1 6 Un rapport VEMS/CVF < 0,7 est nécessaire pour poser un diagnostic de MPOC ET Légère : VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite Modérée : 50 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite Grave : 30 % ≤ VEMS < 50 % de la valeur prédite Très grave : VEMS < 30 % de la valeur prédite Rôle de la spirométrie dans le diagnostic de MPOC1 Références : O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A. Price D, Crockett A, Arne M, et al. Spirometry in primary care case-identifications, diagnosis and management of COPD. Prim Care Respir J 2009;18: 1. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A 2. Price D, et al. Prim Care Respir J 8: 7

8 Question pour la discussion
? Une fois le diagnostic confirmé, comment définissez-vous les objectifs thérapeutiques? ?

9 Objectifs de la prise en charge de la MPOC
Soulager les symptômes Prévenir/ prendre en charge les exacerbations Améliorer la qualité de vie Référence : O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A 9

10 Objectifs de la prise en charge de la MPOC
Soulager les symptômes Dyspnée, toux chronique, expectorations Prévenir/ prendre en charge les exacerbations Améliorer la qualité de vie Notes du conférencier : Pour réduire et soulager les symptômes, recommandez : Abandon du tabac Éviter les facteurs de risque (pollution et exposition professionnelle) Emploi d’un agoniste ß2 à action brève au besoin Traitement d’entretien quotidien avec un ACLA et/ou CSI/agoniste ß2 à action prolongée Référence: O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J. 2008;15(Suppl A):1A-8A. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A 10

11 Comprehensive Management of COPD
Référence : O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A. 11

12 Une fois la MPOC diagnostiquée, la prise en charge efficace vise les objectifs suivants :
Atteindre l’objectif Atténuer et soulager les symptômes (dyspnée, toux chronique, expectorations) Abandon du tabac Éviter les facteurs de risque (pollution et exposition professionnelle Emploi de l’ag. β2 action brève au besoin Réadaptation pulmonaire/programmes d’exercices Vaccinations Traitement quotidien : ACLA et/ou CSI/ ag. β2 à action prolongée, selon la gravité de la maladie et la survenue des symptômes Plan d’action Améliorer la tolérance à l’effort Prévenir et traiter les exacerbations Prévenir l'évolution de la maladie Réduire la mortalité Notes du conférencier : L’intervention précoce peut réduire la morbidité et la mortalité : Chez les patients dont la maladie est modérée (GOLD stage II) : Une monothérapie peut améliorer la fonction respiratoire et la qualité de vie, et réduire les exacerbations1 Un traitement d’association peut réduire la mortalité et améliorer le VEMS2 Références : Tashkin DP, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359: Jenkins CR, et al. Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomised, placebo-controlled TORCH study. Respir Research. 2009;10:59. O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A

13 Age 52 with equivalent FEV1 of a 75 year old
L’abandon du tabac est la mesure de prévention primaire et secondaire la plus efficace pour la MPOC1 Déclin de la fonction respiratoire par rapport au tabagisme 100 % N'a jamais fumé ou n’est pas enclin à le faire 75 % A fumé régulièrement et est vulnérable aux effets du tabagisme A arrêté à 45 ans VEMS (% de la valeur à l’âge de 25 ans) 50 % Age 52 with equivalent FEV1 of a 75 year old Notes du conférencier : L’abandon du tabac est l’intervention la plus efficace pour réduire le risque d’avoir une MPOC C’est la seule intervention ayant démontré ralentir le déclin de la fonction respiratoire Les médecins doivent mettre l’abandon du tabac en priorité – en offrant une intervention minimale (de 3 minutes) à chaque fumeur Références : O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977;1: 25 % A arrêté à 65 ans 0 % 25 50 75 Âge (années) Graphique : Fletcher C, Peto R. BMJ 1977;1: 1. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A 13

14 Les 5 principes de la consultation antitabac auprès des patients
Questionner Conseiller Évaluer  Soutenir Suivre  Veuillez consulter ce site Web pour obtenir de plus amples renseignements :

15 Les 5 principes de la consultation antitabac auprès des patients (suite)
Questionnez le patient, lors de chaque visite, afin d’en savoir plus sur sa consommation de tabac et prenez note de ces réponses. Conseillez le patient d’une façon claire, sans poser de jugement, et personnalisez vos suggestions antitabac. Montrez- lui que vous comprenez qu’arrêter de fumer est difficile et exigeant, mais dites-lui également que ce défi peut s’avérer l’action la plus importante qu’il posera pour sa propre santé ainsi que celle de sa famille. Évaluez le degré de motivation et d’intérêt à cesser de fumer du patient. Ses réponses à vos questions à ce sujet auront un impact sur la prochaine étape du processus. S’il est motivé à arrêter de fumer, vous pourrez lui offrir du soutien et des outils (diapo suivante). Dans le cas contraire, vous aiderez le patient à déterminer ce qui l’empêche de passer à l’action. Five A’s of Counseling Patients. Disponible au

16 Les 5 principes de la consultation antitabac auprès des patients (suite)
Soutenez le patient en lui créant un plan antitabac spécifique. Ce plan comprendra du matériel d’information, des ressources, des médicaments ou l’orientation vers un autre professionnel de la santé. Encouragez-le à choisir une date d’arrêt et fournissez-lui du soutien et de la rétroaction. Suivez le patient en planifiant des visites de suivi. Si le patient recommence à fumer, faites-lui savoir que vous et votre équipe serez là pour l’aider à repartir du bon pied. Rappelez-lui qu’arrêter de fumer demande de la pratique et que la première tentative n’est pas toujours celle qui sera fructueuse. Five A’s of Counseling Patients. Disponible au

17 Abandon du tabac – Pharmacothérapie
OU Commentaires Placebo 1,0 Traitement de remplacement de la nicotine 1,6 Facile à utiliser (gomme, timbre, inhalateur) Buproprion (Zyban) Antidépresseur, risque de convulsions, insomnie Varénicline (Champix) 3,0 Nicotinique, agoniste partiel des RACh, nausée, rêves D’après Wu P, et al. BMC Public Health 2006; 6:300.

18 patients ayant répondu «au réveil» ou «plus tard le matin»
Symptômes : Le traitement quotidien doit cibler le moment de la journée où les symptômes sont le plus incommodants Le matin est un moment important pour les symptômes, le bain et l’habillage étant les activités les plus touchées 100 Essoufflement (n = 1769) Mucosités (n = 1552) Toux (n =1433) Respiration sifflante (n = 1018) Oppression thoracique (n = 690) 80 70,9 60,1 60 % de patients 45,4 45,4 43,4 40 25,4 26,1 25,5 25,1 Notes du conférencier : On a demandé aux patients de dire à quel moment de la journée leurs symptômes étaient le plus incommodants: Pour tous les symptômes, les patients ont répondu que le matin (au réveil et/ou plus tard durant la matinée) était le moment de la journée où les symptômes étaient le plus incommodants. ‘Matin’ n’était pas un choix, mais ce terme comprend le pourcentage de patients ayant répondu ‘au réveil’ et/ou ‘plus tard durant la matinée’. Référence : Kessler R, Partridge MR, Miravitlles M, et al. Symptom variability in patients with severe COPD: a pan-European cross-sectional study. Eur Respir J 2011;37: 22,5 18,3 19,5 18,7 20 16,3 16,6 17,3 14,9 16,7 10,6 11,8 Matin patients ayant répondu «au réveil» ou «plus tard le matin» Après-midi Soirée Nuit Kessler R, et al. Eur Respir J 2011;37:

19 Objectifs de la prise en charge de la MPOC
Soulager les symptômes Améliorer la qualité de vie Prévenir/ prendre en charge les exacerbations Référence : O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A. Réduction de la fatigue Meilleure tolérance à l'effort O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A 19

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21 Amélioration Score total au SGRQ (unités)
Un ACLA +/- un CSI/agoniste β2 à action prolongée améliore l’état de santé de façon soutenue sur 4 ans Amélioration de la qualité de vie liée à la santé sur 4 ans, mesurée par le St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (p < 0,001) 50 Placebo (n = 2337) 45 Amélioration Score total au SGRQ (unités) * Tiotropium (n = 2478) 40 * * * * * * * Notes du conférencier: Étude UPLIFT : Le tiotropium a significativement amélioré la qualité de vie vs le groupe témoin Le score total moyen et absolu au SGRQ s’était amélioré (était inférieur) dans le groupe tiotropium, comparativement au groupe placebo, à chaque évaluation durant la période de 4 ans (score variant de 2,3 à 3,3 unités, p < 0,001), bien qu’en moyenne, les différences étaient en deçà de ce qui est considéré comme étant cliniquement significatif. La différence globale moyenne entre les groupes du score total au SGRQ à n’importe quelle évaluation était de 2,7 (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 2,0 à 3,3) en faveur du tiotropium (p < 0,001). Aucune différence significative entre les groupe n’a été observée dans les scores au SGRQ pour ce qui est de la vitesse du déclin entre 6 mois et la fin de l’étude. Référence : Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al, for the UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359:1543–1554. *p < 0,001 35 6 12 18 24 30 36 42 48 Mois *p < 0,001 Durée de l’étude : 4 ans D’après Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359: 21

22 L’association ACLA +/- un CSI/agoniste β2 à action prolongée améliore l’état de santé chez les patients atteints de MPOC Tio + flut/sal 50/500 µg 2 f.p.j. Tio + sal 50 µg 2 f.p.j. Tio + placebo Déclin de l’état de santé -2 Variation moyenne du score total au SGRQ par rapport au départ -4 -6 Notes du conférencier : Étude OPTIMAL : changements de l’état de santé à 1 an : PLAN DE L’ÉTUDE : Essai randomisé, à double insu, contrôlé par placebo mené d’octobre 2003 à janvier 2006. MILIEU : 27 centres médicaux académiques et communautaires au Canada PATIENTS : 449 patients atteints de MPOC modérée à grave. INTERVENTION : Traitement d’une durée de 1 an par le tiotropium plus placebo, le tiotropium plus salmétérol, ou le tiotropium plus fluticasone-salmétérol. Référence: Aaron S, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146: b ap = 0,01 vs placebo bp = 0,02 vs placebo -8 Amélioration de l’état de santé a Durée de l’étude : 12 mois Aaron S, et al. AIM 2007;146:

23 Variation moyenne du score SGRQ total depuis la randomisation
Une dose modérée de CSI/agoniste β2 à action prolongée améliore l’état de santé de façon soutenue sur 12 mois budésonide/ formotérol budésonide formotérol –1 –2 Variation moyenne du score SGRQ total depuis la randomisation –3 - 3,0 * Différence importante sur le plan clinique –4 - 4,1 ** –5 –6 Référence : Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, et al. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir J. 2003;22(6):912-9. –7 –8 - 7,5 *** p = 0,001 bud/form (200/6 µg 2 f.p.j.) vs budésonide (200 µg 2 f.p.j.) p = 0,014 bud/form (200/6 µg 2 f.p.j.) vs formotérol (6 µg 2 f.p.j.) ***p < 0,001, **p < 0,01, *p < 0,05 vs placebo Durée de l'étude : 12 mois Calverley PM, et al. Eur Respir J. 2003;22:912-9.

24 État de santé : Une meilleure tolérance à l’effort atténue les symptômes et améliore la qualité de vie La réadaptation pulmonaire et les programmes d’exercice améliorent significativement1 : la dyspnée atténuent la fatigue l’endurance à l’effort la qualité de vie réduisent le risque d’hospitalisation Notes du conférencier : Il faut encourager l’activité physique régulière et les programmes d’exercice à domicile Un programme de réadaptation pulmonaire efficace dure 6 semaines. Plus long est le programme, meilleurs sont les résultats2. Références: O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A. Lacasse Y, Martin S, Lasserson TJ, et al. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A Cochrane Systemic Review. Eura Medicophys. 2007;43: Impact clinique Dyspnée Fatigue Relation entre les effets de la réadaptation pulmonaire et la qualité de vie2 Émotions 0.25 0.5 0.75 1 1.25 1.5 O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A Lacasse Y, et al. Eura Medicophys. 2007;43: Effet du traitement (changement du score CRQ) D’après Lacasse Y, et al. 2007

25 Objectifs de la prise en charge de la MPOC
Soulager les symptômes Prévenir/ prendre en charge les exacerbations Améliorer la qualité de vie Référence : O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A. Déclin ralenti de la fonction respiratoire et maintien de la qualité de vie O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A 25

26 Sans diagnostic ni intervention, les patients pourraient voir un impact significatif sur la qualité de vie et la morbidité1,2 Impact sur les symptômes et la fonction respiratoire Impact négatif sur la qualité de vie Utilisation accrue des ressources de santé et hausse des coûts Déclin accéléré de la fonction respiratoire Mortalité accrue EXACERBATIONS Notes du conférencier: Les exacerbations entraînent1,2 : Perte accélérée de la fonction respiratoire Baisse de la tolérance à l’effort Exacerbations non reconnues et traitées de façon inappropriée Réduction de la qualité de vie Comorbidités générales associées Maladie cardiovasculaire, ostéoporose, anxiété/dépression, syndrome métabolique, diabète, infections respiratoires Références: O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J. 2008;15(Suppl A):1A-8A. Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, Halbert RJ. COPD screening efforts in primary care: what is the yield? Prim Care Respir J. 2007;16:41-48. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A Tinkelman DG, et al. Prim Care Respir J 2007;16:41-48.

27 La mortalité associée à la MPOC augmente avec le nombre d’exacerbations
1,0 0,8 0,4 0,2 0,0 0,6 * Probabilité de survie † †† Absence d’exacerbation aiguë de la MPOC (n = 163) 1-2 exacerbations aiguës de la MPOC (n = 105) ≥ 3 exacerbations aiguës de la MPOC (n = 36) Référence: Soler-Cataluna JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Thorax 2005;60: 10 20 30 40 50 60 Durée (mois) Une exacerbation aiguë de la MPOC est une exacerbation qui nécessite l’hospitalisation *p < 0,0002 ; †p = 0,069 ; ††p < 0,0001 Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60: 27

28 Probabilité d’exacerbation (%)
Un ACLA +/- un CSI/agoniste β2 à action prolongée réduit significativement les exacerbations de la MPOC sur 4 ans Le tiotropium a significativenent réduit le nombre d’exacerbations vs le groupe témoin 20 40 60 80 Probabilité d’exacerbation (%) 6 12 18 24 30 36 42 48 * Tiotropium Placebo RRI : 0,86 IC : 0,81-0,91 Réduction de 14 % du nombre moyen d’exacerbations sous tiotropium Notes du conférencier: À 4 ans et 30 jours, le tiotropium a été associé à une baisse de la probabilité d’exacerbations. Le nombre de patients ayant continué de prendre le médicament à l’étude (y compris ceux qui en étaient à 30 jours après la dernière dose) est indiqué pour chaque évaluation, la période d’étude ayant été abrégée à 48 mois. (Tous les patients ayant reçu au moins une dose du médicament à l’étude sont inclus dans l’analyse.) Le tiotropium a également été associé à une réduction de 14 % du nombre moyen d’exacerbations (p < 0,001) et à un délai significatif avant la première exacerbation, la valeur médiane étant 16,7 mois (IC à 95 %, 14,9 à 17,9) dans le groupe tiotropium et 12,5 mois (IC à 95 %, 11,5 à 13,8) dans le groupe placebo. Le nombre moyen d’exacerbations entraînant une hospitalisation était peu fréquent; ce nombre était comparable dans les deux groupes à l’étude (p = 0,34). Référence : Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al; for the UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359:1543–1554. Mois Nbre à risque Tiotropium Placebo 2986 3006 1996 1815 1486 1284 1223 1010 983 776 838 634 709 545 610 460 26 21 *p < 0,001 Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359: 28

29 SALM/PF Réduction de 25 % des exacerbations
De fortes doses de CSI/agoniste β2 à action prolongée réduisent les exacerbations de 25 % SALM/PF Réduction de 25 % des exacerbations vs placebo 1,2 1,13 0,97* 1 0,93* 0,85*†‡ 0,8 p < 0,001 vs placebo †p = 0,002 vs SALM ‡p = 0,024 vs PF Nombre moyen d'exacerbations/année 0,6 0,4 Notes du conférencier: Étude TORCH : L’association CSI/agoniste ß2 à action prolongée a réduit le taux d’exacerbations sur trois ans : L’association salmétérol/propionate de fluticasone (SALM/PF) a significativement réduit le taux d’exacerbations modérées à graves sur 3 ans, comparativement au placebo, au salmétérol (SALM) en monothérapie et au propionate de fluticasone (PF) en monothérapie (réduction de 25 % vs placebo, p < 0,001; réduction de 12 % vs SALM, p = 0,002, réduction de 9 % vs PF, p = 0,024)1. Le SALM et le PF était également associé à un taux d’exacerbations significativement inférieur que le placebo (15 %, p < 0,001 et 18 %, p < 0,001, respectivement)1. Ces résultats viennent confirmer les résultats antérieurs à l’effet que l’association CSI/agoniste ß2 à action prolongée réduit plus efficacement le taux d’exacerbations que ne le fait l’agoniste ß2 à action prolongée en monothérapie2,3, y compris les résultats d’une méta-analyse de Cochrane ayant conclu que le traitement d’association réduisait les exacerbations graves comparativement au traitement par un agoniste ß2 à action prolongée en monothérapie4. Références : Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in COPD - the TORCH trial. N Engl J Med, 2007;356. Vogelmeier C, Wencker M, Glaab T, Kardos P. Combination therapy with salmeterol and fluticasone propionate (SFC) improves quality of life (QOL) more than salmeterol (SAL) alone in COPD. [abstract]. ATS Calverley PMA, Pauwels R, Vestbo J, et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361: Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and longacting beta-agonist in one inhaler for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD 0,2 Placebo SALM PF SALM/PF Traitement Durée de l’étude : 3 ans SALM : salmétérol (50 µg 2 f.p.j.); PF : propionate de fluticasone (500 µg 2 f.p.j.) SALM/PF : salmétérol/fluticasone (50/500 µg 2 f.p.j.) Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007;356:

30 Des doses modérées de CSI/agoniste β2 à action prolongée réduisent les exacerbations de 62 %
Réduction de 62 % du taux d’exacerbations graves Rapport : 0,38 (IC à 95 % : 0,25-0,57) p < 0,001 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 15 30 45 60 75 90 Jours écoulés depuis la randomisation Exacerbations/patient BUD/FORM + TIO PBO + TIO Référence: Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180: Régression de Poisson Durée de l’étude : 3 mois BUD/FORM = budésonide/formotérol 320/9 µg 2 f.p.j. PBO = placebo; TIO = tiotropium (18 µg 1 f.p.j.) Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:

31 Des doses modérées de CSI/agoniste β2 à action prolongée réduisent le recours aux corticothérapies par voie orale durant les exacerbations CSI/ag. ß2 à action prolongée vs placebo CSI/ag. ß2 à action prolongée vs budésonide CSI/ag. ß2 à action prolongée vs formotérol -5 -10 -15 Nbre moyen de corticothérapies par voie orale/patient/année -20 -25 -30 CSI/agoniste ß2 à action prolongée : budésonide/formotérol (160/4,5 µg 2 f.p.j.); Budésonide (200 µg 2 f.p.j.); formotérol (4,5 µg 2 f.p.j.) Référence: Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z et al. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 2003;22:912-6. - 28,2 %* -35 - 30,5 %* -40 -45 - 44,7 %* * p < 0,05 CSI/agoniste β2 à action prolongée : budésonide/formotérol (160/4,5 µg 2 f.p.j.); budésonide (200 µg 2 f.p.j.); formotérol (4,5 µg 2 f.p.j.) Calverley PM, et al. Chest 2003;22:912-6.

32 Effets de l’éducation en autogestion de la MPOC
Admissions pour d’autres raisons Admissions pour exacerbations Admissions au cours de l’année précédant l’étude Consultations non prévues Urgences à cause d’autres maladies Urgence à cause d’exacerbations Nombre d’admissions à l’hôpital Nombre de visites à l’urgence Groupe d’éducation sur l’autogestion Groupe sur les soins habituels Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163: 32

33 Comment médecins et patients peuvent-ils s’entraider pour améliorer l’éducation et la prise en charge personnelle? Aviser les patients que la MPOC est une maladie évolutive et chronique1,2 Présenter le plan de traitement pharmacologique et le plan de traitement non pharmacologique Expliquer à quoi sert chaque médicament prescrit Fournir aux patients un plan d’action écrit pour la prise en charge et le suivi1,2 Plans d’action canadiens contre la MPOC* - Décrivent comment les patients peuvent prendre en charge eux-mêmes la MPOC en cas d’aggravation ou d’exacerbation Références : Bourbeau J, Collet JP, Schwartzman K, et al. Economic benefits of self-management education in COPD. Chest 2006;130: O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A. Lignes directrices canadiennes en santé respiratoire. Accessible à l’adresse : Consulté le 12 janvier 2011. The Lung Centre. Accessible à l’adresse : Consulté le 12 janvier 2011. Bien vivre avec la MPOC : Accessible à l’adresse : Consulté le 12 janvier 2011. * Veuillez vous reporter à votre guide du participant pour des exemples de plans d’action et vos ressources en ligne3 Bourbeau J, et al. Chest 2006;130: O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A 3. Lignes directrices canadiennes en santé respiratoire. Accessible à : Consulté le 12 janvier The Lung Centre. Accessible à : Consulté le 12 janvier Living Well with COPD . Accessible à Consulté le 12 janvier 2011. 33

34 Liste de contrôle simple pour évaluer la prise en charge de la MPOC lors de la visite initiale
Ce patient a-t-il eu un test de spirométrie? Confirme-t-il la présence d’une MPOC? Le patient fume-t-il toujours? (Est-il prêt à arrêter?) Quelle est la gravité de sa maladie? A-t-il des exacerbations? Quels sont ses symptômes? Où dois-je commencer la pharmacologie pour la MPOC? Que puis-je faire sur le plan non pharmacologique? Vaccination, réadaptation, éducation, plan d’action

35 Question pour la discussion
? Comment appliquer ces apprentissages à la pratique clinique? ?