Centre Hospitalier de Blois

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1 Centre Hospitalier de Blois
Antithrombotiques et fibrillation auriculaire chez la personne âgée : du bon usage des AVK P. Friocourt Centre Hospitalier de Blois Capacité de Gérontologie Dijon 2007

2 FA : risques d’AVC X 5 si FA non rhumatismale X 17 si FA rhumatismale
Wolf et al. Stroke 1991; 22 : Age intervient pour les malades sans facteur de risque SPAF, Ann Int. Med.1992, 116 : 1-5 31 31 3 3 3

3 F.A. : il faut anticoaguler
Fibrillation rhumatismale Cardiopathie hypokinétique dilatée Prothèse valvulaire mécanique Poussée d'insuffisance cardiaque Phase aigue IDM

4 ACFA : Le risque thrombotique

5 Les études des années 90 ont montré l’intérêt des AVK chez les malades en FA
Warfarine Réduction fréquence AVC % Réduction annuelle absolue ,1% Réduction incidence AVC avec séquelle 68% Réduction risque décès % Réduction risque AVC, DC, embolie 48% Aspirine Réduction fréquence AVC % Réduction risque AVC, DC, embolie % Réduction incidence AVC avec séquelle NS Réduction risque décès NS Résultat favorables probablement sous-estimés car analyses en intention de traiter et beaucoup des évènements survens sous warfarine ont été notés alors que le traitement n ’était pas efficace 4 des 5 études de prévention primaire ont été interrompues après analyse des résultats intermédiaires et l ’étude CAFA a été interrompue après publication des résultats des études AFASAK et SPAF I. 6 40 19 19 16

6 Antithrombotiques ACFA : études
Cooper Arch Int Med 2006 ; 166 :

7 Une alternative aux AVK INR 2-3 ?
Aspirine Clopidogrel Association Aspirine-clopidogrel ? Active W : 6706 pts ACFA + 1 facteur de risque d’AVC clopidogrel 75 mg/j + ASA mg/j vs warfarine (INR 2 à 3) Embolies 5,60 vs 3,93 % (RR = 1,44 ; IC 1,18-1,76) Association AVK-Aspirine : SPAF-III (AVK [INR 1,2-1,5] + ASA 325 mg/j vs AVK [2-3] Ximélagatran ?  retrait commerce

8 La FA augmente le risque d’AVC surtout si :
ATCD AVC RR = 2,5 Diabète RR = 1,7 HTA RR = 1,6 Âge (par décade) RR = 1,4 ATCD IC RR = 1,4 ATCD IDM RR = 1,2 D’après les 5 études. Ach Intern Med 1994; 154 : 13 46 24 24 20

9 Pas de rôle favorisant de :
FA paroxystique ou permanente Ancienneté de la FA Sexe féminin RR = 1,3 en univarié Artérite associée RR =1,4 en univarié ATCD angor RR = 1,5 en univarié D’après les 5 études. Ach Intern Med 1994; 154 : 14 47 25 25 21

10 Influence du sexe ? Léger sur-risque chez la femme Sous AVK
RR 1,3 en univarié, disparaissant en multivarié dans les 5 études (Ach Intern Med 1994; 154 : ) RR = 1,6 (IC 1,3-1,9) sans différence en fct âge pour Fang* En univarié dans les essais avec ximelagatran (SPORTIF) (Gombert-Mailtland Europ Heat J 2006; 27 : ) Sous AVK Réduction du risque > chez la femme* Taux d’hémorragies identiques entre les sexes* Pas de conclusion définitive Lip (Europ Heart J 2006, 27 : ) NICE ( *Fang Circulation 2005; 112 :

11 Fibrillation auriculaire : risques emboliques dans l’année
- sur la clinique aucun facteur de risque 2,5% 1 facteur de risque 7,2% 2 ou 3 facteurs de risque 17,6% SPAFI Ann Int. Med 1992; 116 : 1-5 - sur l’échocardiographie et la clinique : aucun facteur de risque 1% 1 ou 2 facteurs de risque 6% > 3 facteurs de risque 18,6% SPAF I Ann Int. Med 1992; 116 : 1-5 28 28 23 23 19

12 ACFA : prévision du risque d’AVC
Laguna P. Academic Emergency Medicine 2005; 12:828–834

13 Score CHADS2 ATCD AVC ou AIT 2 âge > 75ans 1 HTA 1 Diabète 1
Critères de risque CHADS2 Points/Score ATCD AVC ou AIT 2 âge > 75ans 1 HTA 1 Diabète 1 I cardiaque 1 Score CHAD2 Risque Taux annuel AVC 0 Faible 1% 1 Faible 1,5% 2 Modéré 2,5% 3 élevé 5% > ou = 4 Très élevé > 7% Gage F. JAMA. 2001;285:

14 Stratification du risque embolique
Risque faible (1%/an) âge < 65 ans sans ATCD embolique, HTA, diabète ou autre facteur de risque Risque modéré (4%/an) âge < 65 ans avec fdr (ATCD embolique, HTA, diabète ou autre facteur de risque) âge > 65 ans n’étant pas dans le groupe à risque élevé Risque élevé (8-12%/an) ATCD AVC ou AIT âge > 75 ans avec diabète ou HTA présence de valvulopathie, I cardiaque, patho thyroïdienne et/ou altération fonction VG à l’écho Réévaluer le risque régulièrement +++ 35 35 52 52 47

15 ACFA AVK : le risque hémorragique

16 Les antithrombotiques augmentent les risques d’hémorragie
Taux de complications dues à la Warfarine : 7,9 pour 100 personne-année de Tt Rapport standardisé de morbidité : 24 pour hémorragies digestives 11 pour les hémorragies cérébrales Surtout au cours du premier mois de Tt Taux de complication 2 à 4 fois celui des études de prévention Taux de complications dues à l'aspirine : 3,5 pour 100 personne-année de Tt (fatales : 0,2 ) rapport standardisé de morbidité : 15 pour les hémorragies digestives 1,7 pour les hémorragies cérébrales Surtout au cours des 6 premiers mois de Tt. Étude de Petty : étude rétrospective des complications hémorragiques majeures chez des malades ayant eu un AVC ou AIT entre 1985 et 1989 Âge moyen de la cohorte :78 ans, des malades traités par antithrombotiques 74 ans , malades traités par AAS 74 ans et par warfarine 72 ans.L ’IRN cible n ’est pas précisé. Petty G.W. : Ann Intern med 1999; 130 : 13-22 10 43 34 34 31

17 Hémorragies cérébrales sous AVK Levine M. N
Hémorragies cérébrales sous AVK Levine M.N. : Chest 1998; 114 : 511S-523S Étude Malades Traitement INR Hém cérébra (%/an) 5 études ACFA Témoins ,1 (n = 1236) 5 études ACFA (n = 1225) Warfarine < ,3 > 75 ans ( n = 223) ,3 SPAF II ACFA (n = 555) Warfarine 2 à 4, ,9 < 75 ans (n = 358) ,5 > 75 ans (n = 197) ,8 SPAF III ACFA (n =523) Warfarine 2 à ,5 44 11 31 31 26

18 ACFA, hémorragies et âge
L’âge augmente le risque d’hémorragie grave, surtout cérébrale, surtout après 80 ans, que le malade soit sous AVK ou non (cohorte de Fang pts ACFA)* L’âge augmente le risque d’hémorragie cérébrale sous AVK 0,76%/an à 10%/an après 75 ans (série de Johnson 235 pts âge moyen 81 ans)** Hem cérébrales Hem extra- cérébrales *Fang JAGS 2006; 54 : **Johnson JAGS 2005; 53 :

19 AVK, PA et risque hémorragique : la réalité
Registre NRAF (National Registry of Atrial Fibrillation 3791 patients > 75 ans, moy 80,2 ans ; 57% femmes Hémorragies : 5,2 pour 100 patient/année Digestives : ,3 % Intracraniennes : 15,4 % Autres : ,3 % Mortalité à 30 jours des pts hospi pour hém : 21,6 % Cage BF. Am Heart J. 2006; 151 : 713-9 17 49 38

20 PA sous AVK et risque hémorragique
ISCOAT 461 pts > 75 ans, 461 pts < 70 ans Hémorragies 9,9% vs 6,6% (HR 1,44 ; IC 0,16-2,14 ; p = 0,07) Graves : 2,1 vs 1,1 (p = 0,19) Fatales RR = 6,4 (IC 1,2-4,06) Surtout 3 premiers mois Accidents thrombotiques 4,2 vs 2,5% (p = 0,10) Fatals : RR = 2,8 (IC 1,4-7,5) âgés Jeunes Palareti Arch Int Med 2000 ; 160 : 17 38 49

21 AVK, PA et risque hémorragique : les facteurs favorisants
Intensité de l’anticoagulation Âge ATCD hémorragiques Caractère récent du traitement Variations de l’effet anticoagulant (des INR) Comorbidité : HTA, patho vasculaire cérébrale, cardiopathies sévères, I. rénale ?? Durée du traitement 17 38 49

22 AVK, PA et risque hémorragique : scores de risque
Landefeld Am J Med 1989 ; 87 : Beyth Am J Med 1998 ; 105 : 91-99 Kuijer Arch Int Med 1999 ; 159 : Shireman Chest 2006 ; 130 : 17 38 49

23 Facteurs de risque de complications sous warfarine d’après Fihn, Ann
Facteurs de risque de complications sous warfarine d’après Fihn, Ann. Int. Med. : 1993, 118 : Durée du traitement : incidence cumulée d’hémorragie fatale : 1% à 1 an, 2% à 3 ans incidence cumulée d’hémorragie mettant en jeu PC vital : 1% à 1 an, 2% à 2 ans, 5% à 4 ans, 9% à 8 ans Caractère récent du traitement : traitement récent ( 3 mois vs 1 an : RR 1.9; vs 2 ans : RR 3.0; pas de vs traitement : RR 5.9) Intensité du traitement : temps de prothrombine > 2 (RR :3) Antécédents hémorragiques : après hémorragie sérieuse : 32% de récidive à 1 an Comorbidité : ≥ 3 facteurs de comorbidité : RR =1.4 Âge ?? 45

24 Compliance au traitement AVK Arnsten JH : Am J Med 1997; 103 : 11 - 17
Non compliance favorisée par : Âge plus jeune Sexe masculin RR = 3,5 Méconnaissance but du tt RR = 4,4 Absence de médecin régulier RR = 11,1 « non-blanc » RR = 6,4 Compliance favorisée par : ATCD AVC ou AIT RR = 0,2 13 13 40 13

25 Index de risque d’hémorragie (OBRI)
Facteurs de risque Âge > 65 ans ATCD AVC ATCD hém digestive IDM récent, Ht <30%, Créat > 1,5 mg/dl, ou diabète Faire la somme Classer le malade faible risque 0 risque intermédiaire 1-2 risque élevé 3-4 Risque d’hémorragie majeure Risque faible interm élevé À 3 mois 2% 5% 23% À 12 mois 3% 12% 48% Beyth R.: Am J Med 1998; 105 : 91-99 11 11 11 39

26 Index HEMORR2AGES de risque hémorragiquee
Hepatic or renal disease 2 Ethanol abuse 1 Malignancy 1 Older (age > 75) 1 Reduced platelet count or function 1 Rebleeding risk 1 Hypertension uncontrolled 1 Genetic factors 1 Excessive fall risk 1 Stroke 1 Score % risque/ 100 pts/an 0 1,9 1 2,5 2 5,3 3 8,4 4 10,4 > 5 12,3 GLOBAL 4,9 Cage BF. Am Heart J. 2006; 151 : 713-9 11 11 11 39

27 Modèle de Shireman 28 345 pts > 65 ans en FA ; 43% > 80 ans
Suivi 3 mois 8 variables,  valeur 0 ou 1 3 groupes de risques selon le score : Faible risque : < 1,07 Risque moyen : 1,07 à 2,19 Risque élevé : > 2,19 Résultats : Faible risque : 0,9% Risque moyen : 2% Risque élevé : 5,4% Shireman Chest 2006 ; 130 :

28 AVK et risque de chute Risque d’HSD et chutes RR = 1,4
Chuteur âgé : 1,81 chute/an en moyenne Méta-analyse : 2590 chutes >1HSD 1 chute sur 10 entraîne lésion majeure FA + chute : warfarine 12,90 QALY Aspirine 11,17 QALY Aucun tt 10,15 QALY Étude rétrospective 2635 chutes chez 1861 patients âge moyen 71,5 ans Patients sous warfarine : moins de lésions hémoragiques post-chute (6% vs 11%, p = 0,01) Risque hémorragique post chute associé à Sexe féminin : OR 1,6 Prise aspirine : OR 1,4 Prise clopidogrel : OR 2,2 Man-Son-Hing M. : Arch Int Med 1999; 159 : Bond AJ : Thrombosis J ; 3 : 1-6 15 42 15

29 Au total : AVK et ACFA, 4 questions, 1 tableau !

30 Risque embolique et ACFA non valvulaire : 4 questions à poser
Facteurs de risque Risque relatif ATCD AVC ou AIT ?  2,5 ATCD HTA ? ,6 Insuffisance cardiaque 1,4 (ATCD ou FE < 40) ? Diabète ? 1,7 Insuffisance coronaire 1,5 Âge (continu, par décennie) 1,4 D’après Arch Intern Med 1998;158:1316 –20

31 ACFA et anticoagulation
Âge < 60 ans sans cardiopathie Âge < 60 ans avec cardiopathie, sans facteur de risque* Âge 60 – 75 ans sans facteur de risque Âge > 60 ans avec diabète ou I coronaire** Âge > 75 ans (surtout femmes) Quel que soit l’âge avec facteur de risque ou thyrotoxicose Valvulopathie rhumatismale, prothèse valvulaire, antécédents emboliques, thrombus auriculaire persistant à l’écho Aspirine 325 mg ou rien Aspirine 325 mg Warfarine (INR 2 – 3) Warfarine (INR proche 2) Warfarine (INR 2,5 – 3,5 voire plus selon indication) } * I cardiaque, FE < 0,35, HTA ** Adjonction aspirine ( mg) optionnelle Fuster et al. Eur Heart J. 2001;22:

32 Quel est de degré minimal d’anticoagulation ?
Hylek* : RR/INR =2 INR = 1,7 RR =2 INR = 1,5 RR = 3 INR = 1,3 RR = 7 SPAF III** W fixée + AAS 7,9%/an W (INR 2 à 3) ,9%/an (RR =6%/an) EAFT pas d’effet si INR < 2 AFASAK II; MIWAF; PATAF *NEJM : 1996 ; 335 : ** Lancet 1996; 348 : 25 55 33 33 29

33 INR et ACFA : pas moins de 2
Les risque d’hémorrage cérébrale augmente après 85 ans Les risque d’hémorrage cérébrale est stable pour des INR en dessous de 3 Fang M. Ann Intern Med. 2004;141:

34 Qualité de l’anticoagulation et risques
INR dans la zone thérapeutique INR < 2 : 26,7% du temps INR > 3 : 14,2 % du temps Hémorragies 4%/an pour Tt AVK vs 1,8% pour témoins (RR = 2,3) Mais si INR > 3vs INR <3  RR = 19,4 (14,4-26) Accidents thrombo-emboliques 3,5%/an pour Tt AVK vs 1,5% pour témoins (RR = 2,3) Mais si INR < 2 vs INR entre 2 et 3  RR = 6,9 (4,6-10,3) vanWalvaren Chest 2007; 131 :

35 FA et I coronaire : AVK avec les même critères
Coronarien stable en FA : le traitement AVK seul (avec un INR ente 2 et 3) apporte une prophylaxie thrombotique efficace des accidents ischémiques cardiaques et cérébraux. Au décours d’interventions percutanées le traitement antithrombotique doit alors comprendre du clopidogrel (75 mg/j) et un AVK (INR entre 2 et 3) pendant 9 à 12 mois, puis un AVK seul Proposition à revoir probablement en cas de mise en place de stent actif ACC/AHA/ESC 2006

36 Lip Chest 2006; 130 :

37 Anticoagulation et ACFA chez le sujet âgé : comment ?

38 Indications des AVK Maladie veineuse thrombo-embolique
Fibrillation auriculaire Prothèses valvulaires cardiaques Bioprothèses valvulaires Valves mécaniques Autres cardiopathies : Valvulopathie mitrale Thrombus mural Cardiomyopathie dilatée Filtres caves British Society of Haematology’s Guidelines on oral anticoagulation: Third edition. British Journal of Haematology 1998, volume 101, pages

39 Non-Indications des AVK
AVC ischémique au stade aigu Fibrillation auriculaire si risque faible Thromboses et pontages artériels périphériques Thrombose coronaire Pontages coronaires Angioplastie coronaire et endoprothèses coronaires British Society of Haematology’s Guidelines on oral anticoagulation: Third edition. British Journal of Haematology 1998, volume 101, pages

40 Contre indications des AVK
AVC Ulcère peptique récent Patients non coopérants HTA non contrôlée Alcoolisme Traumatisme ou chirurgie du SNC ou oculaire récents. Cirrhose décompensée Sujets âgés à haut risque hémorragique Trouble de l’hémostase préexistant British Society of Haematology’s Guidelines on oral anticoagulation: Third edition. British Journal of Haematology 1998, volume 101, pages

41 AVK et facteurs de la coagulation
Inhibition de la synthèse ½ vie (heures) facteurs procoagulants II Prothrombine 60 X Stuart 40 IX Antihémophilique 24 VII Proconvertine 6 Facteurs anticoagulants Protéine C 9 Protéine S 60

42 AVK DISPONIBLES EN FRANCE
DCI dénomination commune internationale Nom  commercial demi-vie (heures) dose par cp (mg) poso moyenne pour un adulte (mg/j) poso moyenne pour une PA (mg/j) temps de retour à la normale de la coag. après arrêt du tt (j) t1/2 courte acénocoumarol Sintrom® Minisintrom® 8 4 1 4-8 2-3 t1/2 longue fluindione Préviscan® 31 20 20-40 10 3-4 warfarine Coumadine® 2 ou 10 4-10

43 La dose nécessaire de warfarine diminue avec l’âge (1)
Wickramasinghe et al : Age Ageing 1998; 17 : 338 – 396 (pour INR entre 2 et 4) 3,5 ± 2.6 mg/j après 85 ans vs 4,9 ± 2.6 mg/j avant 75 ans (Singla DL Am. J Health-Syst Pharma 2005; 62 : ) Wynne HA : Age Ageing 1996; 25 : Diminution des besoins de 21% en 15 ans de suivi

44 La dose nécessaire de warfarine diminue avec l’âge (2)
pts ; 2359 > 80 ans INR cible 2 à 3 Dose hebdomadaire de warfarine liée Âge : - 0,4 mg/année (IC 0,37-0,44) Sexe : dose plus faible de 4,5 mg chez les femmes, quel que soit l’âge Garcia Chest 2005; 126 :

45 La dose de warfarine et âge (3)
Garcia Chest 2005; 126 :

46 Protocole coumadine Siguret :
Jour INR (prélèvt à 10h) Warfarine (mg) à 18 h J 0 Pas de prélèvement 4 J1 J2 J3 Dose proposée INR à 10 heures J3 Dose de warfarine d’entretien prévue (mg) < 1,3 5 1,3 < INR < 1,5 4 1,5 < INR < 1,7 3 1,7 < INR < 1,9 2 1,9 < INR < 2,5 1 INR >= 2,5 Mesure quotidienne IRN et sauter prises jusqu’à INR < 2,5 , puis donner 1 mg Siguret V. Am J Med 2005 ; 118 :

47 Préviscan et PA Posologie initiale adulte âge moyen : 20 mg
Posologies initiales proposées PA > 70 – 79 ans : 15 mg/j > 80 ans : 10 mg Contrôles - J2 : ne pas augmenter J3 : augmenter éventuellement Tenir compte traitements associés, albuminémie, pathologie associée…

48 AVK : interactions médicamenteuses
Présumer que tous les médicaments interagissent avec la warfarine. Ne pas oublier le paracétamol ! La plupart des interactions sont potentialisantes. Régime. Des modifications importantes du régime alimentaire (principalement des salades et des légumes) peuvent modifier le contrôle des AVK. British Society of Haematology’s Guidelines on oral anticoagulation: Third edition. British Journal of Haematology 1998, volume 101, pages

49 Majoration de l’effet anticoagulant
Aspirine Cimétidine Fibrates Sulfamides Thyroxine Amiodarone Quinidine AINS Oméprazole Simvastatine Pénicillines ? Erythromycine Ciprofloxacine Antibiotiques à large spectre Imidazole/triazole, antifungiques British Society of Haematology’s Guidelines on oral anticoagulation: Third edition. British Journal of Haematology 1998, volume 101, pages

50 Diminution de l’effet anticoagulant
Rifampicine Phénytoïne Barbituriques Grisefuline Carbamazépine Cholestyramine Vitamine K Contraceptifs oraux British Society of Haematology’s Guidelines on oral anticoagulation: Third edition. British Journal of Haematology 1998, volume 101, pages

51 Aliments riches en vitamine K
Abats Avocat Brocolis Carottes Choucroute Choux/choux-fleurs/choux de Bruxelles Épinard Fenouil Fois Laitue Tomate AFSSAPS

52 CAT INR élevé ou hémorragie
INR < 5, ss saignement Supprimer 1 prise et réduire posologie INR entre 5 et 9, ss saignement Arrêter prises, 1 à 2 mg vit K1, reprendre AVK à posologie + faible INR > 9, ss saignement 3 à 5 mg vit K1 per os, INR 6 heures après, ± renouveler vitK, reprendre AVK à poso + faible INR > 9, hémorragie même minime Idem + hospitalisation Saignement majeur ou INR élevé Hospi, vit K1 10 mg IV lent, à renouveler si besoin et PPSB (Kaskadil®), ± plasma frais congelé

53 AVK : contrôles INR Si héparine :
au moins 4 jours d’héparine Arrêter l’héparine lorsque l’INR est dans la zone thérapeutique depuis 2 jours consécutifs 1er contrôle 36 heures après prise vespérale Puis tous les 2 à 4 jours jusqu’à INR dans la zone thérapeutique 2 à 3 fois/sem pdt 2 à 3 semaines Puis minimum 1 fois/4 semaines Par précaution qq jours après chaque modification thérapeutique (introduction ou arrêt d’un nouveau médicament) *D’après - British Society of Haematology’s Guidelines on oral anticoagulation: Third edition. British Journal of Haematology 1998, volume 101, pages **AFSSAPS *** Cage Am J Med 2000 ; 109 : 481 – 488

54 AVK + antiagrégant ? Majoration du risque hémorragique
ACFA seule* : OR = 2,41 ; IC 1,69 – 3,43 Métaanalyse** : OR = 1,43 ; IC 1,00-2,02 Pas de ≠ de mortalité Pas de ≠ d’accident embolique artériel pour patients en ACFA ou I coronaire Globalement risque embolique plus faible de l’association (OR = 0,66 ; 0,52-0,84), mais bénéfice limité aux porteurs de prothèses valvulaires cardiques mécaniques (OR = 0,27 ; 0,15-0,49) * Douketis Arch Int Med 2006; 166 : **Dentalis Arch Int Med 2007; 117 :

55 AVK : Éduquer ! Enquête pharmacovigilance 2003 :
96% des sujets connaissent la nécessité d'une surveillance biologique régulière, 44,5% des malades portent une carte mentionnant le traitement par AVK les signes du surdosage ne sont toujours pas très bien connus : 44,3% savent qu'ils peuvent avoir des hématomes 12% seulement savent qu'il faut signaler le traitement à la fois au médecin, au dentiste, au pharmacien, au biologiste et au kinésithérapeute. 82% (versus 82%) savent quel antalgique ils peuvent prendre en cas de douleur. 54% des patients ne savent toujours pas que l'association du traitement AVK avec les AINS est déconseillée. 61% (versus 55,3%) savent qu'ils ne doivent pas manger de chou de façon excessive Carnet d’anticoagulation : Fédération française de Cardiologie (FFC), 50 rue du Rocher, PARIS (télécopieur :

56 CARNET DE SUIVI AVK Remis à chaque patient, avec coordonnées du
service Rempli par IDE et patient avant la sortie - Lu et commenté pendant consultation AVK Si peu ou mal utilisé : réapprentissage avec le patient Rappel de l’importance de le porter toujours sur soi S Montarrelo (Martigues)

57 Apprentissage et éducation
Par rapport à l ’âge : - les données nominatives (nom et but du traitement, nom du test, situations à risque) / mémoire sont acquises également quel que soit l ’âge par contre, - la gestion du traitement ( manipulation des chiffres, l’auto-surveillance des signes de surdosage, les interférences alimentaires) / raisonnement sont plus difficiles à acquérir chez les + de 75 ans Les patients les plus âgés ont moins de bonnes réponses mais l’éducation les fait progresser S Montarrelo (Martigues)

58 Fibrillation auriculaire : anticoagulants et régularisation
La thrombose intra-auriculaire peut apparaître rapidement après le passage en FA 13% des FA > 2 jours ont une thrombose auriculaire (Manning NEJM 1993; 328 : ) ETO avant cardioversion ? Anticoagulation : 4 semaines avant la cardioversion (sauf si ETO normale (Manning)) 4 semaines après la cardioversion réussie 50

59 Interruptions temporaires AVK
Procédures à risque hémorragique < 1 semaine : arrêt AVK sans héparine (sauf prothèse valvulaire) (ACC/AHA/ESC) HBMP ou HNF chez patients à haut risque ou procédures nécessitant interruption AVK > 1 sem (ACC/AHA/ESC) Soins dentaires et extractions sans modification des AVK (Reco Sté Médecine Buccale)

60 Endoscopie et ACFA Si AVK Si ASA
Relais généralement justifié par HNF à dose efficace ou HBPM (selon AMM) TCA 2 fois temps témoin ou héparinémie 0,3 à 0,6 UI/ml (HNF) antiXa (HBPM) Si ASA Pas de reco Cébutid ?? 50 mg 2 fois/j; arrêt 48 h avant procédure

61 Protocole de relais HNF-AVK
Arrêt AVK à J-3 pour Sintrom, à J-4 pour Préviscan, à J-5 pour Coumadine Début HNF à dose hypocoagulante le lendemain INR la veille de l’examen Arrêt HNF 4 à 12 h avant le geste (IV ou ss cut) Reprise HNF 0 à 6 h après Reprise AVK le soir même (ou pus tard) Arrêt HNF après 2 INR corrects à 2 jours d’intervalle Napoléon Acta Endoscopica 2005; 35 (3) :

62 Recommandations de l'A.S.G.E.
Anticoagulant (AVK) : Procédures " à faible risque " : gastro +/- biopsie, colo +/- biopsie, EE, ERCP +/- prothèse, entéroscopie :  OK après vérification TP - INR. Procédures " à haut risque " : polypectomie non précisée, sphinctérotomie, mucosectomie, dilatation, GPE, ponction sous EE :  patient à faible risque de thrombose : interruption des AVK 3 à 5 jours avant,  patient à haut risque de thrombose : relais héparine, fenêtre thérapeutique, reprise " individualisée ". Aspirine et AINS : Pas de précautions particulières recommandées en l'absence de risques démontrés. Gastrointest Endosc 1998 ; 48 :

63 L’avenir Nouveaux antithrombotiques
Auto-contrôle de l’anticoagulation ? Buts : améliorer la qualité de vie Diminuer la survenue de complications Réduire coûts Semble efficace Les cliniques de traitements anticoagulant 9 9 51 9

64 Auto-contrôle Comparaison auto-contrôle vs clinique d’anticoagulation
737 patients, non randomisés Âge moyen 64 ans Suivi 11,8 mois Résultats comparables pour contrôle INR Moins d’hem. dans autocontrôle (2,2 vs 7,3%) Menendez-Jandula, Ann Intern Med 2005;142:1-10

65 Anticoagulation : « Self-monitoring »
Patient (ou aidant) physiquement et intellectuellement apte Programme d’éducation en place pour patient et/ou aidants Capacités de prise en charge personnelle du patient régulièrement réévaluées Équipement d’auto-contrôle régulièrement vérifié

66 ACFA et AVK chez la PA : pourquoi peu prescrits ?
87 ans, DTA, lit fauteuil, totalement dépendante, ATCD fracture col, ACFA, bonne fct VG à l’écho, chute du lit  hématome avt bras sous INR à 1,4 Questions : poursuite AVK ? Antiplaquettaire ? Pourquoi ? Durée Dharmarajan J Am Dir Assoc 2006; 7 : 23-28

67 Monitoring warfarin therapy is a balancing act!

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