Amélioration de la documentation clinique pour le codage

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1 Amélioration de la documentation clinique pour le codage
Rencontre avec les CHEFS DES DEPARTEMENTS MEDICAUX et les MEDECINS-CHEFS DE SERVICE Amélioration de la documentation clinique pour le codage Lettres de sortie, transfert, décès Direction médicale - août 2009

2 Groupe travail Plenum Direction médicale
P. BORDIER, administrateur - DMI F. BORST, médecin – SERCIM J.C. CHEVROLET, Président, médecin – APSI P. CONNE, médecin – DM, BLA E. FANCELLO, administrateur – APSI C. LOVIS (D.KUBIAS), informaticien – UIM P. MERLANI, médecin - APSI R. MEYER, médecin – SERCIM F. SCHUBAUER, administration, DCHIR M. TERRETTAZ, médecin, SMIG Plenum

3 Rencontre : chefs de département – chefs de service - 1ère étape opérationnelle -
courrier du président du groupe de travail (dossier ci-joint) courrier Directeur médical 26 juin

4 Amélioration de la documentation clinique
Objectifs Améliorer la transmission de l’information entre les services et à la sortie des HUG (médecins traitants) Rendre plus efficient le processus de codage répondre aux exigences OFS - zone APDRG impact sur les recettes But projet Amélioration image HUG et Sermed Harmonisation présentation de l’information médicale structure et contenu des documents Faciliter le travail des Internes (cf. rotations) par une même présentation de leurs tâches

5 Amélioration de la documentation clinique
Avantages Image Sermed-HUG (carte de visite) Lettre de sortie « unique » HUG typologie de l’information lisibilité de l’information médicale Structure et contenu harmonisés socle minimal commun dictionnaire HUG Formation théorique des médecins directives de rédaction supports pédagogiques Inconvénients Secrétariats façon de travailler –> nouveau partenariat outil informatique « plus rigide »

6 Lettre de sortie / transfert / décès : NOMENCLATURE
Dictionnaire HUG

7 Définition du SOCLE MINIMAL COMMUN
spécificité des spécialités considérées veuillez nous transmettre les paragraphes spécifiques à votre service

8 Socle minimal commun : STRUCTURE ET CHRONOLOGIE DES PARAGRAPHES
LETTRE DE SORTIE / TRANSFERT Motif d’hospitalisation Diagnostic principal Diagnostics secondaires Complications Comorbidités actives Comorbidités inactives Antécédents personnels Anamnèse actuelle Directive anticipée Examen clinique d’entrée Examens complémentaires et consultations spécialisées Interventions et procédures Evolution, discussion et prise en charge des différents problèmes Examen clinique de sortie Traitement prescrit à la sortie Suivi après la sortie Incapacité LETTRE DE DECES Motif d’hospitalisation Diagnostic principal Diagnostics secondaires Complications Comorbidités actives Comorbidités inactives Antécédents personnels Anamnèse actuelle --- Examen clinique d’entrée Examens complémentaires et consultations spécialisées Interventions et procédures Evolution, discussion et prise en charge des différents problèmes Certificat de décès – Autopsie médicale Constat de décès – Autopsie médico-légale Don d’organes

9 JAMAIS VIDE empêche la signature AUCUN(E) s’imprime par défaut
Que deviennent ces paragraphes à L’IMPRESSION s’ils ne sont pas remplis ? JAMAIS VIDE empêche la signature AUCUN(E) s’imprime par défaut NE S’IMPRIME PAS

10 Structure et chronologie des paragraphes A L’IMPRESSION
LETTRE DE SORTIE / TRANSFERT Motif d’hospitalisation Diagnostic principal Diagnostics secondaires Complications Comorbidités actives Comorbidités inactives Antécédents personnels Anamnèse actuelle Directive anticipée Examen clinique d’entrée Examens complémentaires et consultations spécialisées Interventions et procédures Evolution, discussion et prise en charge des différents problèmes Examen clinique de sortie Traitement prescrit à la sortie Suivi après la sortie Incapacité LETTRE DE DECES Motif d’hospitalisation Diagnostic principal Diagnostics secondaires Complications Comorbidités actives Comorbidités inactives Antécédents personnels Anamnèse actuelle --- Examen clinique d’entrée Examens complémentaires et consultations spécialisées Interventions et procédures Evolution, discussion et prise en charge des différents problèmes Certificat de décès – Autopsie médicale Constat de décès – Autopsie médico-légale Don d’organes Légendes des couleurs : JAMAIS VIDE empêche la signature AUCUN(E) s’imprime par défaut NE S’IMPRIME PAS

11 Concept formation médecins : 3 niveaux
KIT de formation Direction médicale POLITIQUE-décisionnel Département THEORIQUE Service PRATIQUE Individuel (chefs de clinique) Info-flash Atelier

12 « Formation des médecins » : KIT – TROIS SUPPORTS
Présentation Powerpoint Pocket Directives de rédaction ( définitions)

13 Directives de rédaction - avec vos exemples
Directives de rédaction – INTRANET ! version en cours d’élaboration Directives de rédaction - avec vos exemples -> PLACER SUR LE SITE DE VOTRE SERVICE

14 Implémentation d’une l’information :
informer ne suffit pas Nouvelles consignes OFS – janvier 2010 il faut former et implémenter informatiquement

15 Liste des documents communicants : VOS LETTRES DE SORTIE
Le passage se fera en 2 étapes : 1 = Prioritaire, LS à la structure simple 2 = LS dont la structure comprend du texte pré-rempli

16 Lettre de sortie : EVOLUTION - l’information est plus structurée -
Ancienne Nouvelle

17 Lettre de sortie – SECRETARIAT Fin de Formidoc (Word) « page blanche » – Passage à Formulaires (DPI) « espaces structurés » « Word » « Formulaire DPI »

18 Lettre de sortie / transfert / décès : un vrai sujet
Input Médecins en charge Secrétaires Informaticiens Output Médecin traitant Codeurs Assureurs

19 …la lettre de sortie aux médecins
Conclusion …la lettre de sortie aux médecins

20 votre collaboration svp pour :
Désignation du binôme départemental de formation (1 médecin – 1 secrétaire) Compléter la « grille » des paragraphes spécifiques à votre service et envoyer au Prof. Chevrolet (introduction dans le dictionnaire HUG)

21 MERCI DE VOTRE ATTENTION