AJANA/ SUMIV 2014 Accidents d’exposition aux virus VIH, hépatites B et C ….. Recommandations Morlat 09/2013.

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2 AJANA/ SUMIV 2014 Accidents d’exposition aux virus VIH, hépatites B et C ….. Recommandations Morlat 09/2013

3 AJANA/ SUMIV 2014 Les opportunités de prévention du VIH  Dépister, informer pour prévenir  Circoncision, préservatifs  Dépister et traiter les sujets VIH+  Sujets VIH négatifs exposés :  Pré - exposition : IPERGAY  Post exposition (involontaire ) : Antiretroviraux Cohen J. Clin. Invest.: 2008 ; 118: 1244-54

4 AJANA/ SUMIV 2014 AEV 2014: définitions  AES - Exposition accidentelle par effraction- projection  Sang et liquides biologiques contenant du sang  Personnel de santé le plus souvent  Exposition sexuelle : dont viol …..  Expositions des usagers de drogues  VIH : Partage de matériel d’injection IV ( UDIV)  VHC : Partage de tout matériel pour le VHC  TPE : Traitement post exposition : Circulaire DGS /DH N° 98/249 du 20 - 04 -1998

5 AJANA/ SUMIV 2014 TPE : Traitement Post Exposition  Accès au TPE :  A ce jour : exclusivement hospitalier  Implication de structures extra hospitalières (doit être envisagée = rapport Morlat )  Services impliqués :  Services de prise en charge du VIH  Urgences  Médecine du travail  Pharmacie ( non citée dans le rapport 2013 ! )

6 AJANA/ SUMIV 2014 TPE par ARV  Son indication devrait baisser:  Source traitée et ARN VIH indétectable  Mieux cibler les indications:  Expositions +++  Evaluation du risque de contamination

7 AJANA/ SUMIV 2014 Indication du TPE selon  La personne source :  Vraiment absente : groupe à risque  Présente : VIH- ou VIH + traité et CV connue  L’exposition :  Type d’aiguille et profondeur de la piqûre …  Type de rapport, traumatique ( sang ….. )  Sujet exposé  Mesures universelles : AES (AII)  Exposition sexuelle : première ou récidivante ….

8 AJANA/ SUMIV 2014 Risque de transmission après AES  Facteurs de sur- risque :  Calibre aiguille, profondeur de la blessure  Présence de sang frais dans l’aiguille  Facteurs de baisse du risque :  Port de gants  ARNVIH indétectable chez le patient source Source non traitéeVIHVHCVHB %0,30 (018 - 0,45)1,8 (0 - 7%)30

9 AJANA/ SUMIV 2014 Risque VIH-VHB -VHC en cas d’AES Source non traitéeVIH+VHC +VHB+ Risque pour la victime %0,30 (018 - 0,45)1,8 (0 - 7)2 à 40 Infectiosité / ml de sang10 2 -10 5 / ml10 2 -10 3 / ml10 8 -10 9 / ml En France150 000500 000 !300 000 Traités parmi les dépistés90 %30-40%?

10 AJANA/ SUMIV 2014 AES du personnel de santé hospitalier  Enquête Raisin  Sous déclaration : surtout en ville 20042010 baisse de 29% 41 42929 132 soit 43 % AES évités / prévention

11 AJANA/ SUMIV 2014 AES du personnel de santé en ville  Enquête CABIPIC / personnel exerçant en ville 2010 69/ 200 généralistes et 78/200 spécialistes 131 / 147 réalisent gestes invasifs (89%)

12 AJANA/ SUMIV 2014 Avis sur la médecine préventive !  116 médecins favorables (79%)  CAT / AEV:  Informations jugées insuffisantes > 50%  Obligation de collecte des DASRI :  Informations jugées insuffisantes > 50%.  Souscription /assurance :  1/3 des médecins seulement  1/3 des médecins ne savaient pas

13 AJANA/ SUMIV 2014 Risque pour le personnel oignant  Risque très faible pour le VIH  14 cas documentés depuis le début de l’épidémie  Aucune séro- conversion VIH depuis 2005  Risque limité pour le VHC mais > au risque VIH:  65 cas en tout et 0 - 5 cas / an  Dernier cas en 2008  Pas de cas de VHB / obligation vaccinale

14 AJANA/ SUMIV 2014 Risque de transmission sexuelle  Selon les pratiques sexuelles Risque décroissant : Acte anal réceptif avec éjaculation Acte vaginal réceptif avec éjaculation Acte anal insertif Acte vaginal insertif Fellation réceptive Fellation 40 fois plus élevé que la fellation réceptive Risque plus élevé si : Charge virale VIH élevée : primo-infection, VIH non traité Présence de sang et ou de blessures génitales

15 AJANA/ SUMIV 2014 La transmission sexuelle du VIH diminue si :  ARN-VIH durablement indétectable : clairement confirmée par les études chez les HTS:  Dans ce contexte : le risque est de 0 pour 100 personnes années ( IC 95% 0- 005 % )  Chez les HSH:  Risque extrapolé en 2008 mais documenté depuis+++  Circoncision : selon les études

16 AJANA/ SUMIV 2014 La transmission sexuelle des hépatites  Transmission du VHC :  Rare chez les HTS et les HSH non VIH  Emergente depuis 2000 chez les HSH -VIH+ ayant des pratiques à risques et une poly- consommation de substances psycho-actives  Transmission du VHB :  Elevée > 30 - 40%  20% chronicité ( > 50% VHC et 100% VIH )

17 AJANA/ SUMIV 2014 Le TPE : retour d’expérience  Personnel de santé exposé de 2000 -1010 / Nancy  1531 / 2569 et 243 ont reçu un TPE  TPE : 55% en 2000 et 8 % en 2010 ( délai de 12 H )  Risque sexuel 2000-2010 Nancy :  886 ont consulté et 714 ont reçu un TPE  TPE : 71% en 2000 et 78% en 2010 ( délai de 35 H )  Usagers de drogues : Très peu de consultants ( 0,2 % )  Données Nadis 2012 :  TPE prescrit pour 76 % des femmes, 71% des hommes HTS et pour 72% des HSH

18 AJANA/ SUMIV 2014 Les AEV aux urgences  SAU Bichat : augmentation des AEV :  203 en 2003 et 615 en 2012 : dispositif repéré  Personnel de santé proche de l’hôpital  Exposés HTS ( presque 2/3 des AEV actuels )  TPE est 2 fois plus prescrit pour le risque sexuel  HSH > TPE <HTS

19 AJANA/ SUMIV 2014 Prise en charge classique des AEV  SAU : prescription initiale / place des TROD  Qualité de prise en charge nécessitant, la rédaction de procédures claires et la formation du personnel  Respect de la confidentialité  Pluridisciplinarité (Labo, pharmacie, med du travail… )  Référent VIH :  Evaluation de la prescription initiale  Vérification des CI, interactions, du profil de R aux ARV du patient source et de l’accès aux ARV  Suivi ultérieur

20 AJANA/ SUMIV 2014 Prise en charge extrahospitalière  Initiation des ARV et suivi à envisager  Pourrait concerner CDAG –CIDDIST et cabinets de ville impliqués dans la prise en charge du VIH  Evolution des CDAG et CIDDIST vers des Centre de Santé Sexuelle.  Ces C.S.S pourraient être crées par des structures associatives et intégrer la prise en charge des AEV  Accès aux TROD dans toutes les structures de dépistage

21 AJANA/ SUMIV 2014 AEV : CAT  Ecoute : circonstances d’exposition  piqûre / type d’acte, type d’aiguille, ports de gants  Patient source :  VIH +: statut virologique le plus récent et actuel  ARNVIH en urgence ( Kit possible en attendant )  Présent de statut inconnu : test VIH – TROD  Inconnu : groupe à risque ….  Bilan  Dispensation du TPE :  Kit de 48 - 96 H ( 1 ou 2 Kit de 48H si besoin )

22 AJANA/ SUMIV 2014 Prescription du TPE -1-  Ciblé : risque élevé de contamination VIH : BII  Rapidement < 48 H post exposition :  Inefficace > 48H : BIII  Contraception urgente ++++  dans les 72 H ( Levonorgestrel )  Vaccination contre l’hépatite B dans les 72H  Traitement des autres IST

23 AJANA/ SUMIV 2014 Prescription du TPE -2- Informations impératives :  Risques du VIH et autre IST  ARV : modalités de prises, contraintes, EI et CAT en cas de leur survenue, interactions médicamenteuses  Observance / bénéfice escompté +++  Le risque d’échec du TPE ( non efficace à 100%)  Usage du préservatif jusque confirmation de l’absence de contamination +++  Exclusion du don du sang jusque confirmation de l’absence de contamination

24 AJANA/ SUMIV 2014 TPE : engagement médecin - patient  Condition du succès de la prévention  Sincérité des données sur l’exposition, sur le patient source  Faire comprendre les limites du TPE  Garder a l’esprit la prévention des autres risques  Rester attentif à la perception de la non prescription du TPE

25 AJANA/ SUMIV 2014 Cas particulier : Séjour professionnel / endémie VIH  Avant le départ :  Confirmation de la protection vaccinale VHB  Dépistage VIH, VHC  VIH –VHC : mesures universelles = Condition du succès de la prévention : AII  TPE : Kit possible ( a la charge de l’employeur )

26 AJANA/ SUMIV 2014 TPE : prévention du VIH Mois Test VIH = Anticorps 1 236 Charge Virale Ag P 24 Années ARV avant 48H pendant un mois = prévention de la séroconversion Exposition VIH + 48 H Tests négatifs à 4 mois Sérologie Initiale à M2 et à M4

27 AJANA/ SUMIV 2014 Quel traitement ARV ?  2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase :  Emtriva + Tenofovir :Truvada*= 1cp /j :1 ère intention  Retrovir + Epivir : Combivir* = 1cp 2 fois /jour  1 Inhibiteur de la protéase : 3 en 1 ère intention  Lopinavir = Kaletra*  Atazanavir/r = Rayataz*/Norvir* ( 1 gel + 1cp ) /j  Darunavir/r = Prezista*/Norvir* (1cp + 1cp) /j 2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase + 1 Inhibiteur de la protéase

28 AJANA/ SUMIV 2014 Kaletra*+ truvada* Matin Soir Kaletra* Pas de contrainte alimentaire 2cps Truvada*01 cp :collation

29 AJANA/ SUMIV 2014 Prezista */ Norvir + truvada* 1 fois / jour au cours ou après un repas Prezista*1cp: repas Norvir *1 cp: repas Truvada*1 cp: collation

30 AJANA/ SUMIV 2014 Reyataz */ Norvir + truvada* 1 fois / jour au cours ou après un repas Reyataz*1cp: repas Norvir *1 cp: repas Truvada*1 cp: collation

31 AJANA/ SUMIV 2014 Si intolérance de l’IP  2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase :  Emtriva + Tenofovir = Truvada*= 1cp /j  Retrovir + Epivir = Combivir* = 1cp 2 fois /jour  1 Inhibiteur de l’intégrase :  Raltégravir = Isentress* 1cp 2 fois / j ( après repas ) 2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase + 1 Inhibiteur de l’intégrase

32 AJANA/ SUMIV 2014 Isentress *+ truvada* ( 2 ème intention ) Matin Soir Isentress *1 cp Truvada*01 cp

33 AJANA/ SUMIV 2014 Le TPE coût - efficace !!  Evaluation française et Etude australienne  Globalement non cout efficace  Cout efficace si rapport anal réceptif avec une source VIH+  Etude américaine :  TPE cout- efficace si indication ciblée / haut risque  La décision individuelle de TPE ne pourrait pas se baser sur cette considération

34 AJANA/ SUMIV 2014 Accidents exposant au sang (AES) SourceVIH + Charge virale Inconnu / groupe de prévalence ** Type d’exposition Détectable Indétectable *HauteFaible Important : - piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif IV, IA TPE recommandé TPE non recommandé Intermédiaire : - coupure avec bistouri - piqûre avec aiguille IM ou SC - piqûre avec aiguille pleine -exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > 15 min TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé Minime : - piqûres/seringue abandonnée, crachats, morsure, griffure.. …. TPE non recommandé Morlat 2013 CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit ** Haut risque VIH ( Partenaires multiples, pays forte prévalence et UDIV )

35 AJANA/ SUMIV 2014 Expositions sexuelles au VIH (E.Sex ) SourceVIH + Charge virale Inconnu / groupe de prévalence * Type d’exposition Détectable Indétectable **ElevéeFaible Rapport anal réceptif TPE recommandé TPE non recommandé Rapport anal insertif TPE recommandé TPE non recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé Rapport vaginal réceptifTPE recommandé TPE non recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé Rapport vaginal insertifTPE recommandé TPE non recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé FellationTPE recommandé TPE non recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé Morlat 2013 Haut risque VIH ( Partenaires sexuels multiples, pays forte prévalence et UDIV ) ** CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit *** Sauf si FDR : Viol, ulcération génitale, IST associée / TPE recommandé

36 AJANA/ SUMIV 2014 Expositions des UDIV Morlat 2013 CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit SourceVIH + Charge viraleInconnu Type d’exposition Détectable Indétectable * Important : - partage de seringue, de l’aiguille et ou de la préparation TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé Intermédiaire : - partage du récipient, de la cuillère, u filtre ou de l’eau de rinçage TPE non recommandé TPE non recommandé

37 AJANA/ SUMIV 2014 Séro - vaccination VHB : Indications Type d’exposition et statut de la personne exposée Statut VHB de la personne source VHB positif Inconnu / groupe à risque Elevé *Faible AESNon vaccinéImmunoglobulines ( Ig) + vaccinVaccin Vacciné non répondeurImmunoglobulines ( Ig)Rien Exposition sexuelleNon immunisésImmunoglobulines ( Ig) + vaccinVaccin Morlat 2013 groupe à haut risque de VHB+ : Partenaires sexuels multiples, pays forte prévalence VHB > 2 %, UDIV et circonstances de viol, d’ulcération génitale ou d’ IST associée chez la victime

38 AJANA/ SUMIV 2014 Suivi biologique en cas d’AES Personne TRAITEE J0- NFS, ALAT, créatinine - Test de grossesse - - Sérologies VIH, VHC - Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non vacciné ou non répondeur J15- ALAT, créatinine - et NFS si Retrovir* J30- NFS,créatinine, ALAT et PCRVHC si source VHC + M2- Sérologie VIH M4- Sérologie VIH, ALAT et sérologie VHC si Source PCRVHC+ - Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs, AntiHBc Morlat 2013

39 AJANA/ SUMIV 2014 Suivi biologique en cas d’AES Personne NON TRAITEE J0- Sérologies VIH, - Serologie VHC + ALAT - Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non vacciné ou non répondeur S6- Sérologie VIH - ALAT et PCRVHC si source PCRVHC+ M3-ALAT et sérologie VHC si source PCRVHC+ - Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs, AntiHBc Morlat 2013

40 AJANA/ SUMIV 2014 Suivi biologique en cas d’Exposition sexuelle Personne TRAITEE J0- NFS, ALAT, créatinine - Test de grossesse - - Sérologies VIH, VHC ( si rapport à risque ), Syphilis - Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non vacciné ou non répondeur J15- ALAT, créatinine - et NFS si Retrovir* J30- NFS,créatinine, ALAT et PCRVHC/ rapport à risque et source VHC + M2- Sérologie VIH, sérologie syphilis si indiquée M4-Sérologie VIH, ALAT et sérologie VHC si Source PCRVHC+ - Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs, AntiHBc Morlat 2013

41 AJANA/ SUMIV 2014 Suivi biologique en cas d’exposition sexuelle Personne NON TRAITEE J0-Sérologies VIH, - Sérologie syphilis - Sérologie VHC ( si rapport à risque anal..), ALAT - Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non vacciné ou non répondeur S6-Sérologie VIH, - Sérologie syphilis - ALAT et PCRVHC ( rapport à risque ) si source PCRVHC+ M3-ALAT et sérologie VHC ( rapport à risque ) et si source PCRVHC+ - Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs, AntiHBc Morlat 2013

42 AJANA/ SUMIV 2014 Recommandations 2013 -2014  Réduction des TPE : Test VIH urgent = TROD  Truvada* (1 ère intention), Combivir * si insuf. Rénale  Choix du Kaletra* ou Prezista*/r, Reyataz*/r….  Isentress* en seconde intention  Simplification du suivi :  S6 pour le non traité à risque VIH seul  M4 pour le traité et à risque de VIH, VHC et VHB  M3 pour le non traité à risque VIH, VHC  Vaccination complète VHB  Prévention - dépistage des autres IST