INFECTIONS GRAVES A SPIROCHETES

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1 INFECTIONS GRAVES A SPIROCHETES
Sandrine WIRAMUS DESC Réanimation Médicale NICE - JUIN 2007

2 SPIROCHETES ??? Bactéries spiralées Gram négatif ++ Anaérobies
TREPONEMA BORRELIA LEPTOSPIRA Mobilité : endoflagelle Borrelia Burgdoferi Coupe spiroch : endoflagelles Treponema pallidum

3 TREPONEMA PALLIDUM Agent de la SYPHILIS
Spirochète fin, unicellulaire Visualisé au microscope à fond noir mobile : mouvements en pas de vis et ondulatoires très fragile  non retrouvé dans l’environnement non cultivable in vitro

4 La SHYPHILIS Historique : 1495 en Europe, 1907 sérologie (Wassermann et Bordet), 1943 succès de la pénicilline (Mahoney, Harold et Harris) Épidémiologie : Habitat unique : l ’Homme Transmission : vénérienne +++  placentaire (in utero  per partum)  dons sang ou organe  contamination directe accidentelle (toucher, baiser) Contagiosité maxi au début de la maladie (++ si chancre, plaque ou condylome syphilitique) puis  avec le temps Recrudescence : O cas recensé à Paris en 1990 ≠ 200 cas en 2002 Dépistage : prénatal (systématique) et dons sang/organe (VDRL obligatoire) Déclaration non obligatoire depuis 1986 Répartition mondiale : 12 millions nouveaux cas / an (++ PSD et Europe de l’Est) !!! Théoriquement la syphilis pourrait être éliminée avec un diagnostic agressif, un traitement adapté et des mesures de surveillance et de prévention

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6 Présentation clinique
Incubation  3 sem (proport/ taille inoculum) 1) Phase primaire (3 sem): Chancre d’inoculation (multiples si VIH+), cicatrisation spontanée en 2 à 8 sem sauf VIH+ Adénopathie Régulier, bords Surélevés, induré, Indolore, propre, Saigne facilement : Typique 40 %!

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8 Muqueuses oropharyngées
2) Phase secondaire (1 an ) Signes cliniques % cas Peau(condylome) 90 Muqueuses oropharyngées 35 Lésions génitales 20 AEG 70 SNC : méninges nerfs (VII, VIII) moelle 8-40 (40 %) rénal Inhabituel gastrointestinal LCR : hyperprotéinorachie + hyper lymphocytose Troubles oculaires Perte audition, acouphènes Paralysie faciale II, III et IV 25 % Paraplégie syphilitique ou « paralysie d’Erbs » Méningomyélite amyotrophique Intérêt TDM et IRM cérébrale médullaire +++

9 Endartérite oblitérante omniprésentevaso vasorum Ao
(10 % des non traités mais 83 % des décédés) anévryspe Ao ++ ascendanteIao + sténose coronaire Mais peu de dissection Ao > Artères temporales 3) Phase de syphilis latente > 4 ans : Sérologie +++ FTA (8-10 % non traités) Si lésions : vaso vasorum aortique et/ ou SNC Gommes syphilitiques ++ peau, foie, rate, os Endartérites des petits vaisseaux Rénal : glomérulonéphrite Hépatite : taux PAL  >> Bil normale ou un peu , pas de cholestase Intestin : infiltration et/ ou ulcération (!!!DD : C ou lymphome) ++contrôle infection : stop mais transmission materno-fœtale et sanguine possibles 4) Phase tertiaire (10 ANS): Tous les organes mais +++ Neurosyphilis Syphilis cardiovasculaire Gommes syphilitiques Ostéite syphilitique Oreille : otite syphilitique (dommages irrév sans trt) 7 % ; 7 % « pseudo syndrome de Ménières » Protéinurie + syndrome néphrotique aigu Rare : glomérulonéphrite hémorragique Aspect « d’os grignoté » Diagnostics différentiels très variés : syphilis = « grand imitateur » ou « grand imposteur »

10 NEUROSYPHILIS Manifestations cliniques % cas symptomatique 70
Méningite syphilitique (asymptomatique) 8-40 (7-38) Cérébro-méningée 6 Cérébro-vasculaire (5-10 ans) 10 spinale 3 Tabès 30 oculaire PARESIS Personality (labilité émotionnelle, paranoïa) Affect (incurie) Reflexes (hyperréactivité) Eye ( signe pupillaire d’Argyll Robertson) Sensorium (mégaloménie, hallucinations) Intellect (amnésie récente, troubles du jugement) Speech (troubles de l’élocution) ! Aspect de méningite aseptique !! Destruction neuronale du cortex cérébral Endartérites oblitérantes des petits vaisseaux Méningés, cérébraux et des cordons de la Moelle  multiples petits infarctus Cordons postérieurs De la moelle Romberg + 25-30 ans Ataxie, paresthésies (15-20 ans), névralgies, dysfonctions vésicale et fécale, vertiges, etc. Signe d’Argyll Robertson : petite pupille irrégulière avec accommodation à la vision de près mais pas de réaction à la lumière ou à la douleur ; atrophie optique concentrique ; uvéite et autres inflamm : !!!DD BK, PR, Sarco, toxoplasmose, toxocarose

11 Diagnostics différentiels de la neurosyphilis
Processus dégénératifs neurologiques Tuberculose Méningite/ sarcoïdose, candidosique ou parasitaire Tumeur Hématome sous-dural Maladie d’Alzheimer Alcoolisme chronique Dégénérescence vasculaire cérébrale Donc nécessité de combinaison de critères cliniques et biologiques

12 Diagnostic biologique
Examen au microscope à fond noir des lésions cutanéo-muqueuses en phase primaire, avant trt PCR dans LCR Phase de latence Neurosyphilis Sérologie (Méthode de référence) Avantages : Simple Rapide Bonne fiabilité (Sensibilité 80%) Inconvénients : Observateur expérimenté Préparation difficile à partir des lésions Avant l’antibiothérapie +++ Tire-bouchon Intérêts : Dépistage systématique et/ou occasionnel Confirmation ou non diagnostic clinique Détermination de l’évolutivité de l’infection Évaluation réponse au traitement Démonstration récidive ou réinfection

13 TESTS DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS
Les réactions à antigène non tréponémique VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) RPR (Rapid Plasma Reagin) Agglutination passive Positivité au 15° j chancre Manque spécificité mais sensibilité et simplicité 70-100% syphilis II Les réactions à antigène tréponémique : TPHA, FTA, Elisa TPHA (T Pallidum Hemag- glutination Assay ) Hémagglutination passive Positif dans 65% : syphilis I 99% :Syphilis II

14 TESTS DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS
Fluorescent Treponemal Antibody Test (FTA) Principe Le sérum du patient est déposé sur une lame recouverte de tréponèmes fixés, la présence des anticorps est révélée par l’addition d’un conjugué marquée à la fluorescéine. Test de confirmation + au 8e jour du chancre

15 TESTS DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA SYPHILIS
Test de Nelson (ou Test d'immobilisation des tréponèmes) Principe La présence des anticorps spécifiques est mise en évidence par l’immobilisation de tréponèmes vivants, après addition de complément et en comparaison avec un tube témoin. Les résultats qualitatifs sont donc exprimés en pourcentage d’immobilisation spécifique. 0 % à 20 % : Sérum normal. 20 % à 50 % : Sérum douteux. 50% à 100% : Sérum positif. . Le test de Nelson ou test d'immobilisation des tréponèmes détecte les anticorps capables d'immobiliser les tréponèmes vivants. Sa spécificité en fait une réaction de référence. Mais c'est un test coûteux et compliqué réservé à quelques laboratoires de recherche. Dans la syphilis tertiaire, les réactions sont positives sauf dans 20%: c'est dans ces cas que le Nelson est employé. TPI ou test de Nelson : On met en présence d’une suspension de T.pallidum maintenue en survie, le sérum du patient décomplémenté par chauffage à 56 C° et du complément introduit sous forme de sérum de cobaye. Les IgG du sérum du patient se fixent aux antigènes de l’enveloppe des T.pallidum, et déclanchent l’activation du complément qui entraîne la perforation de la membrane externe et la mort des tréponèmes. Le résultat du test Nelson est exprimé en pourcentage d’immobilisation spécifique (observé au microscope à fond noir) par rapport à une préparation témoin sans complément : -0% à 20% : sérum normal. -20% à 50% : sérum douteux. - 50% à 100% : sérum positif. Les exigences provoquées par l’entretien de la souche Nichols sur lapin limitent la pratique de ce test à un nombre restreint de laboratoire spécialisé. Cette réaction demeure aujourd’hui le juge suprême, auquel il faut comparé les autres tests, et faire appel pour la confirmation des diagnostics. Test de référence (Spécificité de 100 %) Condition d’ utilisation Dans la syphilis tertiaire, les réactions sont positives sauf dans 20%: c'est dans ces cas que le Nelson est employé

16 Et pour la neurosyphilis ?
CSF-VDRL (cérébrospinal fluid): Se- mais très Spe : si +  neurosyphilis PL/ LCR : clair, eau de roche, hyperprotéinorachie, normoglycorachie, hyperlymphocytose PCR et microscope à fond noir dans les divers liquides biologiques

17 Évolution du titre des AC : surveillance de l’efficacité du Tt
Syphilis non traitée temps Titre des anticorps TPHA FTA

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19 ECP pour DD Radiographie du thorax : calcifications Ao ascendante
Causes fausses sérologies syphilitiques Infectieuses Non infectieuses Maladie de Lyme Toxicomanie Leptospiroses Connectivite active Lèpre Transfusions sang multiples Tuberculose Grossesse Pneumonie à pneumocoque Personnes âgées Endocardite bactérienne Hépatites chroniques Chancre mou Rickettsiose Paludisme Trypanosomiase Mycoplasma pneumoniae Rougeole Varicelle VHC Mononucléose infectieuse HIV stade précoce Vaccination ECP pour DD Radiographie du thorax : calcifications Ao ascendante TDM et/ ou IRM cérébrale et médullaire Biologique (bilan infectieux et non infectieux)

20 TRAITEMENT BENZATHINE PÉNICILLINE G !!!
Jamais d’étude prospective randomisée contrôlée pour dose optimale et durée de trt BENZATHINE PÉNICILLINE G !!! temps TPHA FTA Titre des anticorps !!! Penser à toujours rechercher une autre MST (++VIH) en cas de syphilis avérée !!! Titre des anticorps dans une syphilis traitée précocement

21 Pas d’allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline
Stade de la maladie Pas d’allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline Syphilis I, II, début de phase latente Benzathine pénicilline G 2,4 MU IM, 1 dose Ou ceftriaxone 1g IM 14j Ou azithromycine 2g po puis 1g po pendant 8j Doxycycline 100mg po 15j Ou azithromycine 2g, 1 dose Ou désensibilisation à la pénicilline si grossesse Phase latente, syphilis III, VIH+, neurosyphilis BPG 2,4 MU IM 3 fois/ sem Ou ceftriaxone 1g IM ou IV 14j Doxycycline 100mg po 28j Grossesse Pénicilline seule ! Haut risque infectieux  antibiothérapie préventive pour les sujets exposés à la syphilis dans les trois mois

22 Traitements complémentaires plus spécifiques
Oreille : trt prolongé 6 sem à 3 mois + prednisone (! CI) 30-60mg/j pendant les 7-8 premiers jours Yeux : idem VIH+ : ! Résistance ceftriaxone et azithromycine notamment

23 Suivi et efficacité du traitement
VDRL à 3, 6 et 12 mois (+ à 24 mois si syphilis II ou III) Contrôle de PL si neurosyphilis Réaction de Jarisch-Herxheimer : réaction systémique proche du sepsis à GN dans 1-2h après début trt (++ avec la pénicilline), durée h Hyperthermie brutale, élevée, frissons, myalgies, céphalées Tachycardie, hyperventilation, hypotension 70-90 % pour syphilis II ; % pour autres stades Prévention : anti-inflam, aspirine 60mg po ou IV ++ si atteinte cardiovasculaire, neuro ou grossesse.

24 II. BORRELIA A) Agent des FIEVRES RECURRENTES
Caractères bactériologiques : bactérie spiralée Microscope à fond noir : 70% + !! culture difficile Transmission : - poux - tique ++ famines, guerres, etc. !! Épidémies de typhys concommittante ! Formes graves : hépato-néphrite Diagn diff : typhus, paludisme, hépatites, leptospiroses, dengue

25 B) Agent de la MALADIE DE LYME
Borrelia burgdorferi bactérie hélicoïdale, flexible, mobile Culture lente et difficile

26 Épidémiologie Réservoir : pays tempérés nouveaux cas / an aux USA : 1ere maladie par vecteurs Vecteur : arthropodes hématophages : tiques, ++ printemps et automne Tiques : animaux sauvages (Rongeurs, cervidés, forêt-été), animaux domestiques (oiseaux > bétail, chevaux, chiens) Maladie professionnelle : Forestiers En France : 16,5 / personnes Pachner et coll., Lancet Neurol., 2007 jun

27 1. La maladie de Lyme Phase primaire : Érythème migrant (80 %)
Incubation : 2 à 32 jours Phase primaire : Érythème migrant (80 %) Phase secondaire: dissémination (plusieurs semaines) Cardiaques (conduction) Articulaires Cutanés (érythème chronique migrant ECM, tout corps sauf paumes et plantes) pendant 3-4 sem Neurologiques Phase tertiaire : complications Neurologiques (encéphalomyélites) Cutanées (acrodermite chronique atrophiante ou maladie de Pick-Herxheimer) Arthrites aigues ++ grosses A (++genou) Liq A : GB= C/mm3 centré par la morsure, maculaire rouge, arrondie  centrifuge, le centre s'éclaircit non douloureuse en principe lésion chaude, sensation de brulure

28 Anomalies des paires crâniennes (dont PF bilatérale)
Organes Stade I Infection localisée Stade II dissémination Stade III Infection persistante Peau érythème migrant EM Lésions II annulaires ECM, urticaire Acrodermite chronique atrophiante Muscles/os/tendons Douleurs migratoires, myosite, ostéomyélite Arthrites prolongées SN Méningite, NC (PF), radiculonévrite, myélite, ataxie Encéphalomyélite chronique, paraparésies spastiques, ataxie, tbles mentaux, polyradiculopathies axonales chroniques Ganglions Lymphadénopathie régionale Lymphadénopathies régionale ou générale Cœur BAV, myopéricardite Yeux Conjonctivite, hémorragie rétinienne, décollement de rétine Kératite Foie Hépatite Poumons Toux, pharyngite Reins Hématurie microscopique ou protéinurie Génito-urinaire Orchiépididymite Après plusieurs sem à mois 15% non traités anomalies neuro « de Frank », phase II : Sympt fluctuants : Méningite(raideur nuque peu présente sauf flexion extrême, K- et B-), encéphalite Anomalies des paires crâniennes (dont PF bilatérale) Radiculonévrites motrices et sensitives, mononévrites Ataxie cérébrale et/ou anomalies médullaires En Europe : le plus fréquent syndrome de Bannwarth : Névralgies PL : pléiocytose lymphocytaire sans céphalées -+/- névrite crânienne Phase III, qq mois à années après 5% non traités : -polyneuropathie axonale chronique (radiculalgies ou paresthésies distales) -encéphalomyélite chronique (paraparésies spastiques, ataxie, tbles cognitifs, dysfonction vésicale, paires crâniennes(VII et VIII) EMG : poly neuropathie axonale diffuse LCR : Pléiocytose lymphocytaire 100C/mm3 Hyperprotéinorachie Normoglycorachie IgG, M, A spirochètes à la phase II IgG spirochètes à la phase III TDM ou IRM non contributifs Qq sem après chez 5% non traités : BAV ++ (1er degré, Wenckebach ou complet) >> Myopéricardite aigue, modification ECG Durée : 3j à 6sem, pacemaker en général non nécessaire

29 Avant trt : IgG dans 100% en un mois
Diagnostic Sang ou LCR (IgG,A,M spé intra-thécaux) Culture difficile mais diagn+ sur biopsies de lésion primaire d’ECM > sang > LCR PCR > culture pour stades II et III, ++ liquide articulaire Sérologie : négative pour 50 % des ECM 1) ELISA 2) Western blot Manque de sensibilité avant 2 sem Manque de spécificité : syphilis, MNI, auto-immune, facteur rhumatoïde LUAT (Lyme Urine Antigen Test) : NON? PEU FIABLE Avant trt : IgG dans 100% en un mois Suivi après trt : IgG et même IgM plusieurs années après  non interprétable sans signe clinique associé pour différencier infection récente et réinfection.

30 Diagnostics différentiels
EM : morsure de tique  réaction allergique > EM de Lyme ; ! Extension lente 1cm/j !! ECM : pas de phlyctène, ne touche ni les muqueuses, ni les paumes, ni les plantes. PF de Lyme : début entre juin et septembre, associée à un EM, IgM et IgG à BB ≠ HSV (PF de Bell) ou VZV (syndrome de Ramsey-Hunt) Arthrite de Lyme : très hauts taux d’IgG/ELISA et WB. !!!! Lyme ≠ fibromyalgie ou autre syndrome d’asthénie chronique : « syndrome post-maladie de Lyme » ou « maladie de Lyme chronique » : Asthénie majeure Céphalées sévères Myalgies diffuses Tendinopathies symétriques multiples Arthralgies Dysesthésies diffuses Difficultés de concentration ou insomnie Pas d’inflammation locale articulaire Tests neuro normaux Anxiété et dépression ++

31 Traitement : antibiothérapie
Stade infection antibiothérapie Poso/voie adm Si allergie Non grave adulte Doxycycline Ou Amoxicilline 100mg*2/j po 14-21j 500mg*3/j PO 14-21j Céfuroxime axetil 500mg*3/j po 14-21j Ou érythromycine 250mg*3/j po 14-21j arthrite 100mg*2/j po 30-60j 500mg*4/j po 30-60j Ceftriaxone 2g/j IV 14-28j Ou péni G 5MU*4/j IV 14-28j neuro Ceftriaxone Ou Péni G 2g/j IV 14-28j 5MU*4/j IV 14-28j Doxycycline 100mg*3/j po 14-28j PF isolée Cardiaque BAV I BAV > I 2g/j IV 14-21j 5MU*4/j IV 28j 15% réaction de Jarisch-Herxheimer Pendant les 24 premières h/ pénicilline Efficacité trt : 90% !! BB résistant rifampicine, ciprofloxacine, Et aminosides, C1G

32 III. LEPTOSPIRA Bactériologie : Spirochète, extrémités en crochets
mobilité : hélice, vrille • 2 espèces : L. biflexa : non pathogène L. interrogans : pathogène culture longue et difficile sérologie tardive intérêt de la PCR

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35 Habitat et épidémiologie
zoonoses : rongeurs (+++), rats, ragondins > bétail, animaux domestiques Les porteurs éliminent la bactérie dans les urines eaux stagnantes : étangs, marais, mines maladies des loisirs : baignades,Kayac, pêche maladie professionnelle : Égoutiers, DOM-TOM (rizières) Saisons : pluies/zones tropicales et fin été/ zones tempérées ThaÏlande : 23/ : sous-évaluée !!!! France : 0,44/ Épidémie à Rochefort en juin 2001 + marais Poitevin DECLARATION NON OBLIGATOIRE !

36 Pathogénicité Gravité (10 %) :
Leptospirose : diversité des formes cliniques +++ Bénignes (90%) : - Ictère infectieux - Formes fébriles anictériques (50 %) : fièvres estivales ? Gravité (10 %) : - ictéro-hémorragique et - hépatite aigue - Hémorragie alvéolaire avec insuffisance respiratoire aiguë - Nécrose tubulaire aigue - Coma Mortalité 10 %

37 Clinique : phase I Incubation  10j
SF : Début brutal avec syndrome pseudo-grippal SP : ADP, SMG, HMG + spécifique : éruption cutanée maculo-papulaire pré-tibiale, myalgies ++ mollets et lombaires Bio : signes infectieux bactériens ; hémoc et LCR+ à cette phase (réalisés ?) ; + Ur en 5-7j Durée : 5-7j Protéinurie moyenne Pyurie +/- hématurie +/- leucocyturie PN

38 Phase II : phase immune 80% méningite aseptique +/- sympt : céphalées intenses bitemporales et frontales +/- délire LCR : pléiocytose lymphatique > 500/mm3 Protéinorachie modérément élevée ( mg/ml) Glycorachie normale Complications gravissimes mais rares : Coma Méningoencéphalite Hémiplégie Myélite transverse Syndrome de Guillain-Barré

39 Insuffisance hépatique Insuffisance rénale
Le plus fréquent : maladie de Weil (double défaillance d’organes) Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Grave mais rarissime : défaillance multiorgane fulminante avec T>40°C, insuff hépatique, rénale, hémorragie alvéolaire, arythmies cardiaques, collapsus Mortalité 5-40% Bil conj > 80mg/dl Transaminases peu  < 200U/L !!! ≠ hépatites virales Urée  vite < 16 mmol/L Creat < 200 Oligurie dès 2e sem Thrombopénie (sans CIVD)

40 Diagnostic biologique
+++ sérologie méthode de référence Culture difficile : - sang, 10 premiers jours - LCR, 15 premiers jours - urines - 2 mois Microscope à fond noir Se 40%, Spé 60% PCR: - sérum, LCR, urines Humeur aqueuse Tissus d’autopsie ELISA (en étude)

41 Sérologie : - dépistage : agglutination macroscopique sur lame (MAT)
- Faux positifs - CNR à l’Institut Pasteur

42 Traitement antibiotique : pas de consensus actuellement
indications Antibiotiques Posologies chimioprophylaxie Doxycycline 200mg po 1/sem L bénigne Ou Amoxicilline 100mg/j po 500mg/6h po L modérée à sévère Pénicilline G Ou Ceftriaxone 1,5 MU IV/6h 1g IV /j A débuter dès la suspicion diagnostique Réaction de Jarisch-Herxheimer possible sous pénicilline ; monitorer les patients en début de trt par pénicilline, morbi-mortalité élevée de ces réactions.

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44 CONCLUSIONS Syphilis : Lyme : Leptospirose :
Neuro : méningite aseptique, nerfs crâniens Aorte Rénal Lyme : Neuro : méningite, nerfs crâniens Cardio : BAV Leptospirose : Neuro : méningite aseptique Maladie de Weil : insuffisances hépatique et rénale Yeux : tbles oculo-moteurs Oreille : hypoacousie, vertiges, acouphènes LCR clair, hyperprotéinorachie, normoglycorachie, hyperlymphocytose Protéinurie +/- hématurie PF bilatérale BIL conj +++ > transaminases  Urée +++ > créat , oligurie dès 10 j