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Quel(s) diagnostic(s) évoquer ? Comment le(s) confirmer ?

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1 Quel(s) diagnostic(s) évoquer ? Comment le(s) confirmer ?
Mme G., 48 ans présente une douleur pharyngée depuis quelques jours avec ulcération pharyngée à l’examen clinique et ADP cervicale associée. A reçu ttt local puis ATB sans effet. Quel(s) diagnostic(s) évoquer ? Comment le(s) confirmer ?

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3 Syphilis : diagnostic clinique (1)
Incubation longue (3 semaines) Stade primaire ulcération syphilitique (chancre) unique, propre, indolore, induré, superficiel, avec ADP régionales non inflammatoires peut passer inaperçu guérit spontanément en quelques semaines

4 Chancre syphilitique, aspects cliniques

5 Le diagnostic de syphilis doit être systématiquement
évoqué devant: une ulcération génitale, buccale ou anale chancres primaires typiques

6 chancres primaires plus atypiques
Il faut systématiquement penser à la syphilis devant toute ulcération génitale

7 Syphilis : diagnostic biologique
Diagnostic direct : recherche de T. pallidum lésion primaire ou secondaire (muqueuses +++) Diagnostic indirect TPHA – VDRL +++ FTA (1er test positif) FTA-IgM (formes congénitales, neurosyphilis)

8 Syphilis : interprétation des sérologies
TPHA et VDRL négatifs absence tréponématoses, tréponématose très récente, tréponématose guérie (ttt précoce) TPHA et VDRL positifs tréponématose (traitée ou non, guérie ou non) TPHA négatif, VDRL positif faux positif TPHA positif, VDRL négatif tréponématose guérie, tréponématose très précoce, syphilis tertiaire très ancienne

9 Mme B., 42 ans, TVP post-partum récente, éruption érythémato-squameuse palmo-plantaire non prurigineuse, avec fébricule. Quel(s) diagnostic(s) évoquer ? Comment le(s) confirmer ?

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11 Syphilis : diagnostic clinique (2)
Stade secondaire (la grande simulatrice) dissémination bactériémique de la maladie 1/3 des patients non traités à la phase primaire lésions cutanées roséole syphilitique (6 semaines après chancre) lésions papulo-squameuses disséminées (3 à 6 mois après chancre) (visage, tronc, palmo-plantaires) autres signes fébricule, adénopathies, lésions muqueuses, atteinte multiviscérale (rein, méninges, articulations, foie, os …)

12 Éruption cutanée de la syphilis secondaire
pouvant mimer une toxidermie ou une virose

13 Syphilis secondaire : aspects cutanés

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15 lésions palmo-plantaires très évocatrices de
syphilis secondaire parfois psoriasiforme

16 Lésions buccales évocatrices de
syphilis secondaire: - plaques fauchées - érosions - perlèche unilatérale

17 syphilides érosives de la syphilis secondaire
hautement contagieuses +++

18 Parfois lésions plus frustres, maculeuses
ou uniques

19 Syphilis : contagiosité
La syphilis est une maladie hautement contagieuse à partir des lésions primaires (chancre génital, anal, buccal, ces 2 derniers passant le plus souvent inaperçus) ou secondaires (plaques muqueuses buccales, génitales et anales). La contamination peut donc se faire lors de tous rapports sexuels y compris la fellation

20 Mr P., 50 ans, séropositif pour le VIH, sous trithérapie, hospitalisé pour accident vasculaire (monoparésie brachiale droite). Quel bilan proposez-vous ? Quel traitement ?

21 Neurosyphilis (1) A tous les stades (sauf primaire) Formes cliniques
Méningite aiguë (précoce, < 1 an), avec atteinte basilaire Méningite chronique (tardive, > 5 ans), avec HTIC et atteinte paires craniennes Atteinte vasculaire (tardive) (AVC) Atteinte parenchymateuse Paralysie générale, tabès Atteinte ophtalmologique Uvéite, rétinite, névrite optique

22 Neurosyphilis (2) Faisceau d’arguments +++
Recherche signes neurologiques devant syphilis, Recherche syphilis devant tout tableau neurologique atypique AVC du sujet jeune, atteinte paires craniennes, méningite chronique …, Plus fréquent dans population VIH + Traitement repose sur pénicilline G

23 Syphilis : diagnostic clinique (3)
Stade tertiaire 10 % des syphilis non traitées plusieurs années après le chancre réaction immunologique granulomateuse gommes syphilitiques peau, muqueuses, aorte, système nerveux (paralysie générale, myélite, méningite, tabès …)

24 Syphilis : quoi de neuf ? Rien de neuf … Sauf que … clinique identique
2 tests diagnostiques de 1ère intention (TPHA – VDRL) benzathine-pénicilline retard : traitement le plus efficace et le moins coûteux Sauf que … épidémie en cours depuis 2000 alors que diminution régulière depuis 1950 témoin relâchement de la prévention

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27 Syphilis : diagnostic clinique (1)
Incubation longue (3 semaines) Stade primaire ulcération syphilitique (chancre) unique, propre, indolore, induré, superficiel, avec ADP régionales non inflammatoires peut passer inaperçu guérit spontanément en quelques semaines

28 Syphilis : diagnostic clinique (2)
Stade secondaire (la grande simulatrice) dissémination bactériémique de la maladie 1/3 des patients non traités à la phase primaire lésions cutanées roséole syphilitique (6 semaines après chancre) lésions papulo-squameuses disséminées (3 à 6 mois après chancre) (visage, tronc, palmo-plantaires) autres signes fébricule, adénopathies, lésions muqueuses, atteinte multiviscérale (rein, méninges, articulations, foie, os …)

29 Syphilis : diagnostic clinique (3)
Stade tertiaire 10 % des syphilis non traitées plusieurs années après le chancre réaction immunologique granulomateuse gommes syphilitiques peau, muqueuses, aorte, système nerveux (paralysie générale, myélite, méningite, tabès …)

30 Syphilis : diagnostic biologique
Diagnostic direct : recherche de T. pallidum lésion primaire ou secondaire (muqueuses +++) Diagnostic indirect TPHA – VDRL +++ FTA (1er test positif) FTA-IgM (formes congénitales, neurosyphilis)

31 Syphilis : interprétation des sérologies
TPHA et VDRL négatifs absence tréponématoses, tréponématose très récente, tréponématose guérie (ttt précoce) TPHA et VDRL positifs tréponématose (traitée ou non, guérie ou non) TPHA négatif, VDRL positif faux positif TPHA positif, VDRL négatif tréponématose guérie, tréponématose très précoce, syphilis tertiaire très ancienne

32 FTA ne se fait plus

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34 Sérologie syphilitique : interprétation
(très précoce, < 7 jrs)

35 Syphilis : les fausses sérologies positives
VDRL faussement positif Causes infectieuses Bactériennes (lèpre, BK, pneumocoque, leptospirose, borréliose, scarlatine …) Virales (varicelle, oreillons, MNI, hépatites virales, rougeole, VIH …) Parasitaires (paludisme …) Causes non infectieuses Grossesse, toxicomanie intraveineuse, hépatopathie chronique, gammapathie monoclonale, cancers, lupus, syndrome des anticardiolipides … TPHA faussement positif (beaucoup moins fréquent) Maladies auto-immunes, infectieuses (grossesse, grand âge …)

36 Syphilis : traitement (1)
Syphilis précoce primaire, secondaire, sérologique ou latente de moins de 1 an benzathine-pénicilline G retard 2,4 MUI 1 injection IM [doxycycline : 200mg/j en 2 prises, 14 jours] Syphilis tardive tertiaire non neurologique, sérologique ou latente de plus de 1 an (ou ancienneté indéterminée) 3 injections IM à 1 semaine d’intervalle [désensibilisation]

37 Syphilis : traitement (2)
Femme enceinte Syphilis précoce Benzathine-pénicilline retard : 4,8 MUI en 2 injections à 1 semaine d’intervalle Syphilis tardive Benzathine-pénicilline retard : 7.2 MUI en 3 injections à 1 semaine d’intervalle Allergie pénicilline désensibilisation +++ intérêt azithromycine, ceftriaxone ?

38 Syphilis : traitement (3)
Recherche atteinte neurologique examen clinique +++ ponction lombaire syphilis tertiaire extra-neurologique, infection par le VIH, (allergie à la pénicilline) Traitement neurosyphilis pénicilline G, 20 MUI en perfusion continue par voie IV

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41 Interprétation des sérologies de la syphilis
le test de Nelson est inutile TPHA et VDRL sont toujours tous les 2 positifs dans les syphilis évolutives (sauf au tout début du chancre et rare phénomène de zone, dans ce cas le VDRL pê négatif mais le TPHA est très positif) un VDRL isolé n ’est pas synonyme de syphilis mais de syndrome des anticardiolipides une syphilis traitée se surveille sur le VDRL quantitatif la comparaison avec une sérologie antérieure est toujours très utile la discussion avec le biologiste est toujours importante

42 En pratique (1) : y penser (et demander une sérologie)
suspicion clinique ulcération génitale, anale, buccale … éruption cutanée (maculeuse, maculo-papuleuse, papulo-squameuse …), tableau pseudo-viral uvéite, rétinite, méningite, atteinte paires craniennes, IA … infection sexuellement transmise contage récent ou non sexualité à risque

43 En pratique (2) : précoce ou tardive ?
Diagnostic clinique +++ Recherche lésions cutanées ou muqueuses, examen neurologique (RPM, ROT, sensibilité profonde) Intérêt thérapeutique Précoce, 1 injection extencilline 2.4 MUI Tardive, 3 injections extencilline 2.4 MUI sauf atteinte neurologique, Précoce : primaire, secondaire, latente < 1 an Tardive : tertiaire, latente > 1 an (inconnu)

44 En pratique (3) : tests diagnostiques
Examen direct sur fond noir chancre, lésions secondaires muqueuses … TPHA – VDRL TPHA qualitatif, VDRL quantitatif pê négatifs très précocément, à renouveler, toujours positifs en phase secondaire TPHA reste positif (cicatrice sérologique) VDRL quantitatif permet suivi efficacité traitement FTA en deuxième intention (confirmation)

45 En pratique (4) Y penser, Confirmer par sérologies,
Traiter chancre sans attendre, Surveiller efficacité, Dépister autres IST +++


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