Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

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1 Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
Présentation générale Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

2 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
HISTORIQUE Jusqu'en 1983 Prix de journée Discipline médico-tarifaire : réanimation, médecine, chirurgie Système inflationniste Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

3 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
HISTORIQUE De 1984 à 1995 Enveloppe budgétaire annuelle : dotation globale de fonctionnement (D.G.F.). Augmentait chaque année d'un certain pourcentage, le taux directeur. Pas d'ajustement sur l'évolution de l'activité des établissements Fixait les inégalités entre établissements Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

4 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
HISTORIQUE P.M.S.I. Permet de coupler les indicateurs économiques à des données de nature médicale Permet d'ajuster l'allocation budgétaire à l'activité réelle phase opérationnelle depuis 1995 pour le public Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

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BUT Outil d'allocation budgétaire globale d'un établissement Analyse médico-économique de l'activité d'un établissement Ce n'est pas une méthode d'évaluation de la qualité des soins Il n'a pas été conçu comme outil épidémiologique Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

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CHAMP D’APPLICATION Hospitalisations publique et privée. Court séjour de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (P.M.S.I. M.C.O.). Soins de Suite et de Réadaptation depuis (P.M.S.I. S.S.R.). Les consultations sont valorisées quant à leur nombre Sont hors champ P.M.S.I. : la psychiatrie et le long séjour. Dans les Services d'Accueil aux Urgences, seuls les patients hospitalisés dans une Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (Z.S.T.C.D. ou "lit porte") rentrent dans le champ du P.M.S.I. Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

7 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
RECUEIL DES DONNEES (1) Résumé d'Unité Médicale (R.U.M.) Production d'un R.U.M. à chaque passage au sein d'une Unité Médicale (U.M.) Le séjour total d'un patient est synthétisé dans un Résumé de Sortie Standardisé (R.S.S.) Le R.S.S. est anonymisé en R.S.A. (Résumé de Sortie Anonyme) avant l’envoi à la tutelle Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

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RECUEIL DES DONNEES (2) Contenu des R.U.M : Informations administratives, principalement : Nom Prénom Date de naissance Poids pour les nouveau-nés (<28 jours) Code postal de résidence Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

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RECUEIL DES DONNEES (3) Informations liées au séjour, principalement : Date entrée Date de sortie Mode d'entrée (domicile, mutation, transfert) Mode de sortie (domicile, mutation, transfert, décès) Provenance (court, moyen, long séjour, psychiatrie) Destination (court, moyen, long séjour, psychiatrie) Unité médicale Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

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RECUEIL DES DONNEES (4) Le diagnostic principal (D.P.) Le motif de prise en charge qui a mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant pendant le séjour : diagnostic, symptôme, traitement, surveillance. Le diagnostic relié (D.R.) qui sert à préciser le D.P. quand le diagnostic principal n'est pas une pathologie (codage facultatif). Exemple : D.P. : Chimiothérapie. D.R. : Cancer du côlon. Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

11 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
RECUEIL DES DONNEES (5) Les diagnostics associés significatifs. Pathologie ou problème médico-social associé qui alourdit la prise en charge, donc marqueur d’une consommation de ressources supplémentaires. C.M.A., C.M.A.S. (Complications et Morbidités Associées Simples ou Sévères). Peuvent orienter dans un G.H.M. plus lourd. Les diagnostics associés documentaires. Pathologies ou problèmes médico-sociaux qui n’ont pas modifié la prise en charge au cours du séjour. Intérêt en recherche clinique ou en épidémiologie Le(s) acte(s) réalisé(s) au cours du séjour Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

12 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
Diagnostics Diagnostics codés à l'aide de la Classification Internationale des Maladies et des Problèmes de santé connexes 10ème révision (C.I.M. 10) Organisation Mondiale de la Santé Classification hiérarchique Code alphanumérique : 1 lettre et 3 chiffres 21 chapitres Codes V, W,X,Y peu ou pas utilisés dans le PMSI Quelques extensions propres au PMSI Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

13 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
Actes Actes réalisés au cours du séjour Chirurgie, radiologie, explorations fonctionnelles,anesthésie, réanimation Actes codés à l'aide du Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) 1ère publication en 1985, régulièrement mis à jour…  Nomenclature Générale des Actes Professionnels Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

14 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
CATÉGORIES MAJEURES de DIAGNOSTICS Les séjours sont regroupés en grandes catégories cliniques, les C.M.D. (Catégorie Majeure de Diagnostic). La C.M.24 contient l'ensemble des G.H.M. pour lesquels la durée de séjour est inférieure à 24 heures. Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

15 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
GROUPE HOMOGENE de MALADES Les séjours homogènes en termes de caractéristiques médicales et économiques sont regroupés dans un même ensemble appelé G.H.M. 599 groupes homogènes de malades (+ GHM erreurs) À chaque G.H.M. est attribué un coût moyen en Francs transformée en points dit I.S.A. (Indice Synthétique d'Activité) G.H.M. "calant": G.H.M. 540 (accouchement par voie basse sans complications) reçoit un poids de 1000 pts I.S.A. Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

16 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
ORIENTATION DANS LES GHM Principe Général du Groupage (1) Durée de Séjour < 24 h CM 240 > 24 h Diags et/ou Actes CMD 25 (VIH) CMD 26 (TRAUMATISMES MULTIPLES) CMD 27 (TRANSPLANTATION) CMD 1 à 23 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

17 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
ORIENTATION DANS LES GHM Principe Général du Groupage (2) Diagnostic Principal et relié Catégorie Majeure de Diagnostic 1 à 23 Acte Chirurgical Classant (Y) OUI NON " GHM CHIRURGICAUX " " GHM MÉDICAUX " Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

18 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
ORIENTATION DANS LES GHM Principe Général du Groupage (3) "GHM CHIRURGICAUX" Nature de l ’Acte Chirurgical Classant (Y) Age > 69 Ou CMA/CMAS GHM Chirurgicaux Très lourd GHM Chirurgicaux Lourd GHM Chirurgicaux Simple Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

19 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
ORIENTATION DANS LES GHM Principe Général du Groupage (4) "GHM MÉDICAUX " Nature du Diagnostic Principal et relié Age > 69 ou CMA/CMAS GHM Médical Lourd GHM Médical Simple GHM Médical Très lourd Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

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EXEMPLE : Mr X de 49 ans a séjourné 72 heures dans un établissement hospitalier. Le DP est : hernie inguinale unilatérale. Il a subi une cure unilatérale de hernie inguinale et n'a pas eu de complications. Le Diagnostic oriente vers la CMD numéro 6 : "affections du tube digestif " La présence d'un acte opératoire relatif à une "cure unilatérale de hernie inguinale " oriente le séjour vers les GHM chirurgicaux de cette CMD. La nature de cet acte oriente vers les GHM "interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales " Étant âgé de 49 ans et n'ayant pas eu de complications, il sera finalement classé dans le GHM "interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales, âge de 18 à 69 ans sans CMA" Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

21 Le P.M.S.I. Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
CIRCUIT DE L’INFORMATION MÉDICALE Unités de soins de courte durée MCO RUM RUM RUM (Médecine-Chirurgie-Obstétrique) Département d’Information Médicale RSS (DIM) GHM Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales RSA (DRASS) Fichier régional de RSA Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

22 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
QUALITE DES RSS Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

23 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Qualité des RSS Diagnostic Principal Motif de prise en charge ayant mobilisé l ’essentiel de l ’effort médical et soignant Diagnostic relié Précise le D.P. Diagnostic(s) associé(s) Pathologie ou problème médico-social qui alourdit la prise en charge (C.M.A., C.M.A.S.) Acte(s) Actes classants Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

24 Incidence de la qualité du codage sur le groupage
Codage GHM Points ISA G50.0 Névralgie du trijumeau F572 Neurolyse ganglion de Gasser Si CMA (ex Asthme J45.9) Si CMAS (ex Pneumopathie J18.9) I70.2 Artérite des membres inférieurs K760 Pontage fémoro poplité Si CMA (ex Insuffisance mitrale I34.0) Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

25 Contrôles de Qualité externes
100 R.S.S. tirés au sort par semestre et recodés à l'aveugle par le D.I.M. 20 sont contrôlés par la D.R.A.S.S. Si différence significative en points ISA incidence budgétaire Pour rentrer dans l’échelle nationale des coûts : changement de GHM  10% Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

26 Nouvelles modalités de contrôle
Données médico-administratives Retraitement comptable Harmonisation public/privé Contrôle systématique automatise : logiciel de contrôle des écarts/normes Contrôle sur site des établissements déviants + établissements tirés au sort Sanctions ? Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

27 Impact sur l’étude des coûts par GHM
Objectif : comparer les coûts d’un GHM donné au coût de ce même GHM de l ’ENC Si erreur ou imprécision de codage, il peut y avoir erreur de groupage donc comparaison impossible. Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

28 Résultats du contrôle qualité interne
Objectifs Réaliser un état des lieux complet de la qualité des données PMSI au CHU Identifier les Équipes Médicales susceptibles de permettre au CHU de candidater à l’Étude Nationale de Coûts Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

29 Résultats du contrôle qualité interne
Méthode Pour chaque Equipe Médicale  tirage au sort de 30 dossiers (ANAES) Stratification sur le mode de prise en charge (20 dossiers en HC et 10 dossiers en HJ) Années 2001 et 2002 Chaque dossier recodé en aveugle par le DIM Calcul d’un taux de concordance Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

30 Résultats du contrôle qualité interne
71 Équipes Médicales 2126 dossiers 1465 en HC 565 en HJ 96 courriers absents Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

31 Résultats du contrôle qualité interne
Répartition des EM en fonction du taux de concordance Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

32 Résultats du contrôle qualité interne
Répartition des EM en fonction du mode de prise en charge Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

33 Résultats du contrôle qualité interne
Répartition des EM en fonction de l’écart relatif en points ISA Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

34 Résultats du contrôle qualité interne
Répartition des EM et EC en fonction du taux de concordance Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

35 Résultats du contrôle qualité interne
Nature des discordances Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

36 Résultats du contrôle qualité interne
Nature des discordances en Médecine et Chirurgie Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

37 Résultats du contrôle qualité interne
Comparatif avec le précédent contrôle de qualité interne Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

38 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Perspectives Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

39 P.M.S.I. et gestion interne
Le même mode d’allocation budgétaire pourrait être reproduit en interne au niveau des pôles en fonction des GHM produits par les équipes médicales Mais l’outil PMSI a été conçu en vue d’allocation budgétaire externe et n’est pas adapté à la gestion interne, en particulier pour la prise en compte des multiséjours. Faut-il répartir les points ISA suivant la Durée Moyenne de Séjour (DMS) dans les différentes unités, le poids moyen de chaque GHM produit,… ? Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

40 P.M.S.I. et gestion interne
Reconstitution d’un budget théorique de service à partir de l ’activité produite Décomposition des coûts MAIS Les calculs conduisent à des résultats chiffrés à interpréter avec prudence (urgences, réanimation en particulier) Pas d’application mécanique mais base de discussion Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

41 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Évolutions du P.M.S.I. Chaînage Objectifs : suivi des trajectoires de soins quel que soit le secteur, nouveaux modes de financement Validation par la CNIL juin 2000 Date d ’effet : données recueillies en 2001 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

42 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Évolutions du P.M.S.I. Classification Commune des Actes Médicaux Caractéristiques Actes composés ou protocoles globaux Usages principaux : Recueil des actes classants pour le PMSI Recueil de l’ensemble des actes pour la comptabilité analytique. Champs: actes techniques des médecins et des dentistes Exclusions : Biologie, actes cliniques ou consultations, actes paramédicaux A terme la CCAM  Classification des Actes des Professions de Santé (CCAPS) : Comprendra les actes exclus de la CCAM Permettra d’abandonner totalement la NGAP Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

43 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Évolutions du P.M.S.I. Classification Commune des Actes Médicaux Pour chaque acte : Un code Un libellé Une durée globale Un honoraire : prix du travail + coût de la pratique Indice de coût relatif Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

44 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Évolutions du P.M.S.I. Classification Commune des Actes Médicaux Principe du codage |_|_|_|_|_|_|_| |_| Code acte Phase de traitement Code activité Code documentaire Circonstances Code association non prévue Remboursement exceptionnel 1 2 3 4 5 6 7 8 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

45 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Évolutions du P.M.S.I. Classification Commune des Actes Médicaux Principe du codage |_|_|_|_|_|_|_| |_| Code acte Phase de traitement Code activité Code documentaire Circonstances Code association non prévue Remboursement exceptionnel 1 2 3 4 5 6 7 8 Tarification Codage PMSI Modulation de la tarification Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

46 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Évolutions du P.M.S.I. Classification Commune des Actes Médicaux Calendrier Établissements participant à l’ENC: 1er janvier 2003 Pour les autres établissements: 1er janvier 2004 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

47 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Évolutions du P.M.S.I. Effeuillage progressif (EfP) Modèle statistique développé par le PERNNS Méthode d’utilisation de la classification des GHM Objectifs : mieux prendre en compte les situations médicales complexes  "inhomogénéité" des groupes homogènes  explication de la variance des coûts Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

48 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Évolutions du P.M.S.I. Principe de l ’EfP DP et acte le + élevé GHM primaire enlever du RSS le DP et l ’acte utilisé regrouper avec les diagnostics et les actes restants GHM secondaire(s) Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

49 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse
Évolutions du P.M.S.I. Résultats Diminution du nombre de GHM car suppression des CMA, CMAS Part de la variance expliquée : 49% (séjour <24h exclus) Importance de la qualité du codage Absence de D.A.  absence de GHM secondaires Complexe … Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

50 Tarification à l ’activité
Objectifs Payer les établissements en fonction de leur activité effective Substituer à la dotation globale et au système de tarification des cliniques un système assis sur les GHM et complété pour les missions d’intérêt général (urgence, précarité, innovation, enseignement, recherche, réseaux de soins…) Travaux restreints au champ MCO Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

51 Tarification à l ’activité
Complexité du sujet Amélioration du dispositif MCO (ex : EfP, qualité du recueil, séjours extrêmes,…) Élaboration de nouveaux outils pour les activités d ’intérêt général Débats autour de l ’échelle commune (descriptive, tarifaire, …?) Conception des systèmes de régulation associés (enveloppe régionale, nationale, …) Mise à niveau des systèmes d ’information (interne ; compta ana et suivi « temps réel » de l ’activité / externe : liaison avec l ’assurance maladie) Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

52 Tarification à l ’activité
Calendrier Simulations sur les bases de données 2000, 2001 Expérimentation en 2003 Etabl. Volontaires (+/- 40) Simulations sur l’ensemble des établ. de 5 régions Mise en œuvre opérationnelle en 2004 Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

53 Tarification à l ’activité
Résultats intermédiaires (base 2000) Abattements forfaitaires appliqués Secteur Public Enseignement et recherche: 13% Urgences: 3% Permanence des soins: 2% Précarité: 4% Ecarts sur salaires: 2,8% Fonctions de recours (CHU): 5 % Innovations technologiques non prises en comptes Secteur Privé Urgences: 3% pour les seuls établissements autorisés Unité DIM-PMSI CHU Toulouse

54 Tarification à l ’activité
Résultats intermédiaires (base 2000) Exemple GHM 540: 45% d’écart Public / Privé malgré les abatt. ( FF Public / FF Privé)… In Fine Utilisation de l’échelle mixte selon ce modèle  effet revenu de + 20% pour le privé, - 10% pour le public (- 11,5% pour les CHU) Méthode discutable… Unité DIM-PMSI CHU Toulouse