Hémorragie grave du postpartum

Présentation au sujet: "Hémorragie grave du postpartum"— Transcription de la présentation:

1 Hémorragie grave du postpartum
DESC Réanimation médicale Laurent Gergelé - Lyon Le 05 Décembre 2006

2 Introduction Enquête de le direction générale de la santé (2001)
Décès maternels = 10/100000 165 décès analysés par un groupe d’experts ( ) Hémorragie = cause la plus fréquente (25%) Nombreux cas évitables…  Perte de temps Une HD grave = Débit d’une plaie de l’artère fémorale URGENCE +++

3 !!! Evolution de la mortalité maternelle
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 (suppl. au n° 8) !!! Impact des enquêtes de confidentialité…

4 Perte de plus de 500cc de sang après un accouchement normal.
Définition Perte de plus de 500cc de sang après un accouchement normal. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 Pertes normales : cc Césarienne : mL Mais jusqu’à 1L bonne tolérance 500cc = Seuil d’alerte Contexte de l’accouchement > 1500cc = HD grave

5 Facteurs de risque Facteurs de risques liés à la mère Age de la mère
Origine ethnique Niveau social Absence de suivi prénatal Facteurs de risques « obstétricaux » HRP Placenta praevia, Utérus cicatriciel, Placenta acreta Rupture utérine Césarienne Grossesse multiple Pré-éclampsie Durée du travail, utilisation ocytociques Chichakli LO et al;Obstet Gynecol 1999

6 Facteurs de risque (2) Hématome rétro placentaire:
Difficilement prévisible Fréquence faible 0,4% dans la population générale et 3 à 5% des HTA gravidiques (SFAR 2000 Conf. Expert) Rupture Utérine Rare Difficile à diagnostiquer Difficile à prévoir Étude sur > UC (Martin et al, NEJM 2001) MAIS, Toutes les femmes sont susceptibles de saigner (Atonie+++)  Prévention basée sur FDR = Insuffisante

7 Etiologies Atonie utérine (60-80%):
Complique 2 à 5 % des accouchements Multiparité, HU élevée, Placenta Praevia, Globe Vésical,Travail trop long ,Chorioamniotite, Halogénés, β-mimétiques, MgSO4 Rétention utérine (10-20%): Rétention placentaire, Rétention de caillots, Placenta accreta, Fibrome utérin, Utérus malformé Autres (10%) Plaies des parties molles Inversion utérine Troubles de coagulation congénitaux ou acquis (HRP, EA, MFIU)

8 Traitement (1): Gestion périnatale
Caractère peu prévisible de l’HPP  Pour toutes les parturientes: Groupage 1 et 2, ACI Fer pendant la grossesse pour î Hb Protocole de service + « valise HPP » Délivrance dirigée (5UI Syntocinon®) +/- Délivrance artificielle si >30’ Examen précis du placenta Sac de recueil (précocité du Diag.)  Pour les patientes à risques Hb pré partum +++ Rapprochement maternité Niveau III

9 Traitement et prévention du « choc hémorragique »
Trois grands axes Traitement et prévention du « choc hémorragique » Cause locale (obstétricale) Intervention vasculaire hémostase

10 Noter les heures (tps+++) + relevé chronologique
Traitement (3) Prise en charge initiale Noter les heures (tps+++) + relevé chronologique

11 Prise en charge de l’HPP qui s’aggrave.
Traitement (4) Prise en charge de l’HPP qui s’aggrave. 2ème RU seniorisée IOT si Hémodynamique instable Hd Instable Hd Stable

12 Traitement (5) L’embolisation artérielle, Indications:
Atonie utérine résistante (VB+++) Hémorragie cervico-utérine Thrombus vaginal Déchirure déjà suturée ou inaccessible Artério de sauvetage après chirurgie d’hémostase La chirurgie De la ligature à hystérectomie d’hémostase Technique de référence chez la patiente choquée Placenta acreta: ligature artère (Césarienne) ou embolisation (VB) en cas HPP sinon laisser le placenta en place

13 Pour JL Vincent = Indication compassionnelle (grade E)
Traitement (6): Place du Novoseven Pour JL Vincent = Indication compassionnelle (grade E) Littérature: Case reports,Doses hétérogènes, biais Mais : Plt> / Fib >0,5-1 / pH>7,2/ Ht> 24% +/- T°> 34,5 et Ca++ Le coût:

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15 Conclusion Dans tous les services obstétriques:
Pour éviter ces décès: Dans tous les services obstétriques: Protocole de surveillance de la délivrance Protocole écrit de PEC des hémorragies du post partum Disposer d’un chirurgien maîtrisant les gestes d’hémostase Place du Facteur VII activé ? HD = Course contre la montre

16 M. Lacomme, il y a près d’un demi-siècle
« Je ne voudrais pas vous dire, mais vous crier que la plupart des accidents de la délivrance sont produits et surtout aggravés par des erreurs de technique, par des insuffisances de surveillance, par la timidité ou le retard apporté à user de thérapeutiques efficaces »

17 Des informations sérieuses nous font craindre une action pour Jeudi …
DEPECHE AFP: Malgré un avis de recherche interrégional, le Dr ROBERTO menace de sortir de sa réserve et de réactiver le canal historique du C.I.D.R.E. en collaboration avec les Marseillais devant le contenu du programme de cette session… Des informations sérieuses nous font craindre une action pour Jeudi … Cet homme est dangereux WANTED