Angine de poitrine: Angor stable

Angine de poitrine: Angor stable
Dr François Raoux

Angine de poitrine : Angor stable
Généralités, définition. Diagnostic positif : forme typique forme atypique Examen clinique. Examens complémentaires. Evolution et pronostic. Diagnostics différentiels. Traitements.

Angor stable : 1. Généralités, définition
Définition de l’ischémie myocardique : déséquilibre entre les besoins en oxygène et en énergie du myocarde et les apports assurés par la circulation coronaire. L’adéquation entre apport et besoin doit être régulée instantanément car contrairement au muscle strié squelettique le myocarde ne dispose d’aucune forme de réserve énergétique (pas de glycogène).

Angor stable : 1. Généralités, définition
L’angine de poitrine est par définition la douleur intermittente consécutive à l’apparition de cette ischémie myocardique . Stable : sans évolutivité dans le temps (fréquence et durée des crises similaires) L’ischémie du myocarde résultant d'une diminution du débit sanguin dans les coronaires (artères) lié au rétrécissement de ces artères par des plaques d'athérome ou par des spasmes de ces mêmes artères. .

Angor stable : 1. Généralités, définition :
L'ARTERE CORONAIRE GAUCHE : Elle naît au dessus de la sigmoïde antéro-gauche. Elle comporte une première partie, ou tronc commun, de 1 à 3 cm, qui se divise en : interventriculaire antérieure (donnant les artères septales et une ou deux diagonales) circonflexe (donnant des collatérales descendantes pour la face postérieure du ventricule gauche, des collatérales ascendantes pour l'oreillette gauche, enfin une marginale pour la face antéro-latérale du ventricule gauche).

Angor stable : 1. Généralités, définition :
L'ARTERE CORONAIRE DROITE : Elle naît au dessus de la sigmoïde antéro-droite. Elle contourne le cœur dans le sillon auriculo-ventriculaire droit et atteint la partie supérieure du sillon interventriculaire postérieur qu'elle emprunte : interventriculaire postérieure

Angor stable : 1. Généralités,étiologies:
La maladie coronaire athéromateuse : très largement prédominante : Spasme coronaire (angor de Printzmetal) Embolique (endocardites, rétrécissement aortique) Autres : post radique, fonctionnel (FA, Rac), vascularite ...

Angor stable : 2. diagnostic, forme typique :
Survient à l'effort, lors d'une contrariété, au froid. Cède à l'arrêt de l'effort Calmé à la TNT en sublingual (moins de 1’) Durée de 10 à 15‘ Siège :rétro sternal irradiant (oppression, constrictions rétrosternales) vers mandibule, bras gauche, dos et épigastre. Type : constrictive, brûlure, pesanteur, blockpnée.

Angor stable : 2. diagnostic, forme atypique :
Circonstances de survenue : toilette matinale, angor de primo décubitus, émotions, colère. Siège : épigastrique, dorsal irradiations : aucune, ou résumer la douleur (mâchoire, bras…) Type : simple gène, asymptomatique Mais toujours : douleur à l’effort, cède à l’arrêt de l’effort et sous TNT.

Angor stable : 3. examen clinique :
Examen clinique le plus souvent normal. Doit rechercher : HTA, poussée tensionnelle Examen des pouls, et recherche de souffle sur les principaux trajets vasculaires. Recherche d’anévrysme, notamment abdominal.

Angor stable : 4. Examens complémentaires, ECG:
Hors de la crise: l’ECG est le plus souvent normal (Parfois persistance de troubles de la repolarisation en post critique (ischémie non ressentie dite silencieuse). Pendant les crises: Modification de le repolarisation (segment ST): Sous décalage du segment ST (lésion sous endocardique) Onde T négative et pointue (ishémie sous épicardique) Séquelle d’infarctus ancien (onde Q de nécrose)

Précise la topographie du territoire ischémique: V1 à V3 :antéro septal ; V3-V4 : apical ; D2, D3 et aVF : inférieur ; V7 à V9 : basal ; D1, aVL, V5 à V6 : latéral.

Exemples d’ischémie sous épicardique

Lésion sous endocardique

Angor stable : 4. Examens complémentaires, ECG d’effort :
Intérêt diagnostique et surtout pronostique : Épreuve sur bicyclette ou tapis roulant, avec augmentation progressive du travail (charge en Watts) et obtention d’une FMT (220 – âge), à proximité d’une USIC sous surveillance ECG et tensionnelle, avec chariot d ’urgence à proximité

Angor stable : 4. Examens complémentaires, ECG d’effort
Contre-indications formelles: IDM récent, Angor instable récent, Sténose du tronc commun, Rétrécissement aortique serré symptomatique.

Critères de positivité ELECTRIQUE • sous décalage de ST • horizontal ou descendant • supérieur ou égal à 1 mm • pendant une durée supérieure ou égale à 0,08 s Critère de positivité CLINIQUE Douleur angineuse précoce

Mortalité < 1/10000 Ne permet pas de localiser le territoire ischémique Ininterprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM) Augmentation des faux positifs (femmes, hypertendu)

Angor stable : 4. Examens complémentaires, scintigraphie d’effort
Examen à l ’effort couplé à l ’ECG: • Injection d ’un traceur (thallium ou MIBI) • Sensibilité 80%, Spécificité 85 % • Permet de localiser le ou les territoires ischémiques • Interprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM) • Diminution des faux positifs (femme, hypertendu) • Indications : ECG d ’effort non contributif (qs), évaluation d ’une revascularisation

Angor stable : 4. Examens complémentaires, échocardiographie dobutamine
Examen à l ’effort ou dose croissante de Dobutamine en perfusion couplé à l ’ECG. Sensibilité et spécificité proche de la scintigraphie. Permet de localiser le ou les territoires ischémiques

Angor stable : 4. Examens complémentaires, autres examens
Echographie cardiaque avec doppler : apprécie fonction ventriculaire gauche systolique globale (fraction d éjection) et la cinétique segmentaire. Recherche d ’autres localisations athéromateuses guidée par l ’interrogatoire et l ’examen clinique (+++) Dépistage des facteurs de risque cardio-vasculaires : Glycémie à jeun, bilan lipidique (cholestérol total, HDL, triglycérides et calcul du LDL) (+++)

Angor stable : 4. Examens complémentaires, coronarographie
Examen de référence : • Invasif (Décès 1/1000, AVC 0,5%) • Nécessitant une hospitalisation • Ayant pour but d ’apprécier la topographie, la sévérité et l’extension des lésions coronaires athéromateuses • Ne permettant de visualiser que les conséquences des plaques sur la lumière artérielle.

Angor stable : Examens complémentaires, coronarographie
Sténose serrée de l’IVA

Angor stable : 4. Examens complémentaires, coronarographie
Indications : En cas de signes de gravité lors de l ’ECG d ’effort En cas d ’ischémie étendue lors d ’une scintigraphie ou une échographie de stress Persistance d ’un angor invalidant malgré un traitement bien conduit En cas de chirurgie cardiaque (ex : remplacement valvulaire) ou non cardiaque avec risque important. Parfois à visée diagnostique (tests non invasifs non contributifs)

Généralités, définition. Diagnostic positif : forme typique forme atypique Examen clinique. Examens complémentaires. Evolution Diagnostics différentiels. Traitements.

Angor stable : 5. Evolution
infarctus du myocarde insuffisance cardiaque troubles du rythme (hyperexcitabilité) syndrome de menace (angor chronique proche de l'infarctus.

Angor stable : 5. diagnostics différentiels
Infarctus du myocarde Pathologies pulmonaires (embolie pulmonaire...) Pathologies abdominales (perforation...) Douleur précordiale chez les anxieux Péricardites aigües Douleurs rhumatismales (arthrose vertébrale...)

Angor stable : 6. Traitement de la crise
Arrêter l’effort déclenchant S’asseoir ou se coucher Prendre un dérivé nitré d’action rapide (Ex :Natispray) sous la langue. Si persistance de la douleur, renouveler à 2 reprises à 5 min d ’intervalle. Si douleur > 15 mn, appeler le SAMU pour une prise en charge rapide

Angor stable : 6. Traitement de fond (1)
Antiagrégant plaquettaire : Aspirine en première intention, dose 75 à 250 mg/j. Si CI aspirine, Clopidogrel 75 mg/jour. Antiangineux : Bêtabloquants en première intention, en l’absence de contre indication en monothérapie. Autres traitements (inhibiteurs calciques, nitrés ou molsidomine,agonistes des canaux potassiques, vastarel) en cas de contre indication ou en association aux Bêtabloquants si insuffisants. Dérivés nitrés d’action rapide

Traitement des facteurs de risque (+++): Régime hypocalorique en cas de surpoids Activité physique régulière HTA : TT si TA élévée après bétabloquant Diabète : prise en charge spécialisée Dyslipidémie : régime toujours indiqué. Prescription large de statines (prévention II aire) car effet bénéfique sur la plaque indépendant de l ’effet sur le LDL (+++)

REVASCULARISATION : Les indications à une revascularisation sont les mêmes que celles qui ont conduit à la réalisation d ’une coronarographie. Le choix de la technique dépend du siège et de l’étendue de l ’athérome. 2 techniques : angioplastie percutanée et pontage aortocoronaire

Angor stable : Traitement de fond (3)

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