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M.Ait sayad 1ére année DESC réanimation 1ére année DESC réanimation st-étienne st-étienne.

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1 M.Ait sayad 1ére année DESC réanimation 1ére année DESC réanimation st-étienne st-étienne

2 status of the potential donor and consent Qqe soit le d d’urgence il y a tj une différence entre les donneur potentiel et les donneur effectifs Sheehy E,N Engl J Med2003;349:667-74 Objectif: réduire cette différence une prise en charge optimal en réanimation du donneur juste après la confirmation de la ME Cet article décrit une méthodologie de PEC du donneur en ME

3 Le donneur d’org potentiel = présence d’une ME / une destruction irréversible du cerveau + décision collégiale + la famille pour abandonner la réanimation Le diag de ME : absence des fonctions – Cérébrale + réflexe du tronc – réponse motrice – commande respiratoire en normo t° sans sédation – régulation thermique, – coma + irréversibilité lésions cérébrale sans contribution de tr métabolique Wijdicks EF. N Engl J Med 2001;344:1215-21. Neurology 2002;58:20-5.

4 Le sépsis sévère CI le dons la bactériémie et fongemie ne sont pas une CI absolus Angelis M, Liver Transpl2003;9:451-62. Si donneur bactériémique : rare transmission infectieuse, pas + d’infection qu’avec un donneur sain Freeman RB,Transplantation1999;68:1107-11 infection /HBV ou C: TX avec personnes infectés / le même virus Lopez-Navidad A, Clin Transplant 2003;17:308-24.

5 CI absolus du don : – VIH.lymphome à ç T, autre (rage, adenovirus,enterov,parvov,prion-related menigoenceph herp,CMV) Sarmento A, Transplant Proc 2000;32:2571-6. – Tm maligne mélanome,choriocarcinome,lymphome,carcinome sein,poumon,rein,colon,Tm cerveau:glioblast,medulloblast Kauffman HM, Transplantation 2002;74:358-62. Buell JF, Transplantation2003;76:340-3. Sauf: kc cut non mélanome et certain Tm primitive de cerveau Kauffman HM, Transplantation 2000;70:1747-51. Prophylaxie CMV: ↓ morbimortalité du CMV quoiqu’il reste la cause majeur de path de TX

6 Avt la dmd du consentement: – compréhension par la famille de la ME de leur proche +++ donner à la famille un temps de réflexion avant la discutions du dons d’organes Tte procédure invasive d’exploration organiques doit être accepté /la famille et exécuter après la déclaration de ME Le dons d’organe : le corps ne sera pas défiguré et cela n’interdit pas les funérailles

7 Le Tx d’acceptation du don est ↑ qd la dmd est faite en toute intimité et séparé du mmt du déclaration de la ME Le traitement du donneur doit commencer immédiatement après déclaration de la ME continuer la réanimation dés l’autorisation est obtenus / la famille

8 La période entre la ME à la mort somatique = perte de 10-20% de donneurs  le facteur temps est primordial pr la PEC thérapeutique intervale ME et le dons d’org = instabilité hémodynamique intervale ME et le dons d’org = instabilité hémodynamique TTT est focalisé sur la PEC optimale des tr hémodynamique Jenkins DH, Reilly PM,World J Surg 1999;23:644-9. Rosendale JD, Am J Transplant 2002;2:761-8. Rosendale JD, Am J Transplant 2002;2:761-8.  prélèvement des organes autrefois perdus

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10 Le but de la PEC hémodynamique – Normovolémie – PAM correcte – débit cardiaque optimal ➲ perfusion des org + ↓ quantité d’amine

11 Management of the Hemodynamic Status of the Potential Organ Donor. In all potential donors, hemodynamic management begins with an evaluation of the thresholds of stability: – mean arterial pressure – vasoactive-drug requirement, – urine output, – left ventricular ejection fraction – the use of echocardiography – the placement of a pulmonary-artery catheter to assess the volume status to adjust vasoactive-drug support. – the use of hormone-replacement therapy Jenkins DH, Crit Care (Lond) 1997;1:65-70. Potter CD, J Heart LungTransplant 1995;14:59-65.

12 Effets cardiovasculaires L’ischémie cérébrale est associé à nécrose des myocyte surtout sous-endocardiques V gauche Novitzky D, TransplantProc 1989;21:2567-9. Kolin A, Stroke 1984;15:990-3. Modèles animaux: chiens en ME l’ischémie de la moelle épinière coïncide avec – une désactivation de syst sympat, – VD – baisse des catécholamine – perte de stimulation card dysfct card+VD dysfct card+VD Shivalkar B, Circulation 1993;87:230-9

13 Arythmie cardiaque  nécrose syst de conduction secondaire à l’ischémie médullaire ou perturbation métabolique résistante aux antiaryth survient svt en cas d’engagement cérébral + l’initiation amines ou 48- 72h après la ME ttt initial = lidocaine ou cordarone Si l’arrêt card survient  moyens de réa standard

14 Donneurs potentiels de cœur: ETT pr identifié les anomalies structural et FE pr CI Tx card instabilité CVx ou FE<45%  Swan  guider DVA + remplissage + la période de PEC d’instabilité hemodyn est ↑ – on a de possibilité de Tx card. Cantin B,Transplantation 2003;76:1275-9. ( ➲ PEC à précocement ttes instabilité)

15 hT 80% des donneurs au début et reste chez 20% malgré amines Nygaard CE, J Traum 1990;30:728-32. 70-90% la stabilité hémodyn grâce au remplissage et dopa 5-10µg/kg/min ou moins, si>10µg on rajoute une autre amine Lopez-Navidad A, Transplant Proc2001;33:795-805. Arginine vasopressin = alternative aux amines pr PEC d’hypoT + augmente la sensibilité des Vx aux catécholamines ➲ maintien la stabilité hémodyn Pennefather SH,Transplantation 1995;59:58-62.

16 Epinephrine seule n’améliore pas l’hémodynamique mais maintien un perfusion rénale Ueno T, Transplantation 2000;70:436-40. des doses ↑ d’un seul agent alpha-adrenerg doivent êtres éviter Hydrocortisone est nécessaire ds I.surrénalienne Si échec des ttt guidé / swan+ échocard=>hormonottt

17 Effet respiratoire Réa. respiratoire est svt cpx –lésions ssjascentes pulm –OAP neurogenique secondaire à la ME –autres cpx respiratoires  faible Taux de TX pulmonaire ( 20%) La réa respiratoire moderne a permis d’améliorer les dons pulm

18 Management of Respiratory Function in the Potential Organ Donor

19 Atélectasie + OAP = 2 causes curables d’hypoxie Un remplissage prudent est associé avec un Tx élevé de dons de poumon / remplissage massif maintient une bonne perfusion rénale!! Reilly PM, Chest 1996;110:222S. Corticoïdes (methylprédnisolone) (15mg/kg) peut stabiliser la fonction respiratoire Follette DM, J Heart LungTransplant 1998;17:423-9. Chez les donneurs potentiel de poumon, les colloïdes sont recommandés  minimiser OAP

20 L’hydroxyethyl d’amidon doit être éviter!! (lésion tubulaire rénale et peut détériorer une Tx rénale) Cittanova ML, Lancet 1996;348:1620-2. Même s’il n’y a pas de consensus l’association d’amines est associé avec un Tx faible de rejet rénal + amélioration des survies de greffon Schnuelle Kidney Int 1999;56:738-46. Tte les perfusion doit être chauffer à 37°c pr lim l’hypothermie L’évaluation précoce des organes permet de choisir la meilleure stratégie de réanimation

21 hyperNa et H glyc Les solution ringer lactate + ss 0.45% ou bicar 50 mmol/l srtt si acidose sont recommandés pour ↓ hypernatrémie Totsuka E, Transplant Proc 2000;32:322-6 Si hypernatrémie persistante: les solutions hypotoniques sont utilisés après expansion volémique initial – Si échec  très délétére pr foie Totsuka E, Transplant Proc 2000;32:322-6. Perfusion gde quantité de glucosé  l’hyperglycémie  diurèse osmotique et tr hydro-electrolytique Surveiller la glycémie+++: dextro (4.4-8.3mmol/l )

22 hormonottt déficit des hormone thyroïdien + corticoïde Lutz-Dettinger N, Pediatr Clin North Am 2001;48:715-49. Lutz-Dettinger N, Pediatr Clin North Am 2001;48:715-49. L’absence H thyroid ↓ les fct mitochondriale ≠> ATP passage métabolisme aérobie à anaérobie est corrélé avec la détérioration des organes et hypoT Novitzky D. Transplant Proc 1997;29:3773-5. Novitzky D. Transplant Proc 1997;29:3773-5. Cooper DK, Surg Engl 1989;71:261-6 Cooper DK, Surg Engl 1989;71:261-6 Substitution Hmn thyroïdien  amélioration fction CVx + tr acido-basique  améliore le don d’organe Novitzky D, Transplantation 1987; Novitzky D, Transplantation 1987;43:852-4.1988;45:32-6.

23 hormonott reste controversé: – Pas d’associat tr. endocrinien et la ME ou la corrélation entre instabilité CVx,ionotropisme et Tx d’hormone ds le sg Gramm HJ, Transplantation 1992;54:851-7 – Recemment httt a montré la baisse ou la suppression au recours aux amines chez des patients hémodyn instables Des résultats similaires rapportés qd l’httt été mise ds le cadre d’1 protocole systemique Wheeldon DR, J Heart Lung Transplant1995;14:734-42. étude rétrospective >10000 patient(1/00-9/01) => ↑ nb de dons d’org pr la TX chez les patient + httt Rosendale JD, Transplantation 2003;75:482-7.  étude prospective: établir l’efficacité et le mmt optimal pour httt Alicia perez-blanco Intensive care med pub 04/06/2005 En attendant il est prudent de réserver httt pour le donneur instable avec dopa>10µg/kg/min ou avec FE 10µg/kg/min ou avec FE<45% + échocard régulière pr évaluer l’efficacité + tolérance card

24 Diabéte insipide Diabète insipide = l’absence d’ADH / destruction de la glde pituitaire post=> hyperosmolarité + instabilité hémodyn + anolie éléctr HyperNa, hypo(K.Ca.P.Mg) doit être différencié de la polyurie induite/le ou les diurétique doit être différencié de la polyurie induite/le mannitol,hyperglycémie ou les diurétiqueCAT: – remplacer les pertes urinaires vol/vol / SG5% + surveillance glycémique ttt médical : – arginine vasopressin=> administration continue – 1-Desamino-8-d-arginine vasopressin, action (6-12h) à faible dose Ionogramme sg ttes les 2-4h

25 La coagulation Troubles de coagulations / la libération de thromboplastine par gangliosides cérébrale, du plasminogéne due aux : –traumatisme ou nécrose de tissu cérébral  hémorragie L’objectif ttt vise à établir – Ht>30% – INR<2 – plaquette>80000 Les produits de transfusion doivent être CMV- et déleucocytés

26 La thermorégulation Perte de thermorégulation hypothalamique + impossibilité VC ou de frisson accompagne la ME en cas de perfusion de solutés froids: –arythmie cardiaque, –coagulopathie, –diurèse induite La t° centrale doit >35° –le réchauffement des perfusions – humidification + chauffage des gaz inhalées –couverture chauffante

27 CONCLUSION la vigilance + l’optimisation de la PEC +prévention des cpx +préserve un plus gd nb de d’org dans les meilleures conditions la vigilance + l’optimisation de la PEC +prévention des cpx +préserve un plus gd nb de d’org dans les meilleures conditions  meilleures résultats pr la greffe  meilleures résultats pr la greffe L’hormonothérapie reste à prouver ds l’amélioration de la PEC

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